Complicaciones Oculares de la Diabetes Gestacional

La gestación es un periodo de alto riesgo donde los cambios hormonales y fisiológicos en la mujer pueden favorecer la aparición o evolución de diversas patologías, entre ellas la diabetes y sus complicaciones relacionadas. Es crucial comprender las implicaciones oculares de la diabetes durante el embarazo, tanto para la madre como, en algunos casos, para el desarrollo visual del feto.

La Diabetes Gestacional y sus Implicaciones Oculares

¿Qué es la Diabetes Gestacional?

Existe un tipo de diabetes que se manifiesta durante el embarazo, conocida como diabetes gestacional (DG). Se caracteriza por un nivel elevado de glucosa en sangre que se produce durante la gestación y suele desaparecer tras el parto. Puede producirse en cualquier momento durante el embarazo, aunque es más frecuente en el segundo o tercer trimestre, y se debe a una falta de insulina en la sangre. La insulina es una hormona que ayuda a controlar los niveles de azúcar en el torrente sanguíneo. Aproximadamente el 1% de todas las mujeres embarazadas presenta diabetes pregestacional (DPG) y hasta el 12% diabetes gestacional (DG).

Riesgo Ocular Durante el Embarazo

Los especialistas de la Unidad de Retinopatía Diabética (RD) de IMO recuerdan que las pacientes con diabetes deben realizarse exámenes de la retina (fondo de ojo) antes y durante el embarazo para descartar la presencia de una RD. En caso de que ya sufran esta patología ocular, estos exámenes son esenciales para evitar complicaciones durante este periodo. Por lo que respecta al nivel ocular, las alteraciones anatómicas en la retina y el cristalino son complicaciones secundarias en la vida de los pacientes diabéticos, que en el curso de la gestación pueden progresar y dejar secuelas importantes con disminución de la función.

Factores que Favorecen las Complicaciones

Los cambios hormonales y fisiológicos que sufre la mujer durante la gestación favorecen la aparición o evolución de la Retinopatía Diabética (RD), una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes. La oftalmóloga Dra. Anniken Burés, especialista en Retina de IMO, advierte que la prevención no debe reducirse solo a la etapa del embarazo, sino, en general, a la edad fértil de la mujer, incluidas las no diagnosticadas de diabetes. Esto se debe a que la patología puede aparecer sin ofrecer síntomas, y es importante diagnosticarla y controlarla cuanto antes, ya que la incidencia de complicaciones durante el embarazo es mucho mayor en mujeres no debutantes.

Prevalencia y Momento de Aparición

La Dra. Amina el Rubaidi, jefa del servicio de Oftalmología y experta en oftalmología pediátrica del Hospital Nisa Pardo de Aravaca, indica que esta afección se diagnostica de forma frecuente. La diabetes gestacional es más habitual en el área mediterránea que en el norte de Europa o en Norteamérica. El Dr. Fernández Moya afirma que “nos movemos en cifras que duplican globalmente las de los anglosajones”. La edad media actual de una madre primeriza se sitúa en los 32 años, y 1 de cada 5 decide ser madre después de los 35 años, lo que resalta la importancia del cribado en una población que posterga la maternidad.

Principales Complicaciones Oculares Asociadas a la Diabetes

Retinopatía Diabética (RD)

La Retinopatía Diabética (RD) es un término general que se utiliza para todos los trastornos de la retina causados por la diabetes. Es la primera causa de ceguera irreversible en edad laboral en países industrializados y la causa principal de ceguera en los adultos en edad laboral. El daño en la retina que sufren estos pacientes responde a la descompensación metabólica causada por la diabetes, una enfermedad que daña los vasos sanguíneos de la retina, volviéndolos más permeables y frágiles. Cualquier persona con diabetes tipo 1, tipo 2 o diabetes gestacional puede presentar retinopatía diabética. Mientras más tiempo tenga diabetes, más altas son las probabilidades de que presente retinopatía diabética.

Causas y Mecanismos de Daño

Los altos niveles de azúcar en la sangre dañan los vasos sanguíneos en la retina. La retina registra las imágenes enfocadas en ella y convierte esas imágenes en señales eléctricas, que el cerebro recibe y decodifica. Una parte de la retina especializada en ver detalles finos se llama mácula.

Retinopatía No Proliferativa (RDNP)

En la etapa temprana (no proliferativa), los vasos sanguíneos en la retina se debilitan y se hinchan, formando pequeñas bolsas (microaneurismas). Aunque la retinopatía no suele causar pérdida de visión en esta etapa, las paredes capilares pueden perder su capacidad de controlar el paso de sustancias entre la sangre y la retina. Estas bolsas pueden tener pérdidas, lo cual hace que se hinche una parte de la retina llamada mácula y se distorsione la vista. Esta hinchazón se conoce como edema macular. La mayoría de las personas con retinopatía no proliferativa no presentan síntomas.

Retinopatía Proliferativa (RDP)

En la etapa avanzada (proliferativa), los vasos sanguíneos están tan dañados que se cierran. En respuesta, la retina empieza a formar nuevos vasos sanguíneos (neovasos) que a menudo son frágiles y pueden llegar a sangrar. Si sangran levemente, puede que usted vea unos puntitos oscuros flotando en su campo visual. En estos casos, la sangre opacifica el humor vítreo y, en consecuencia, la visión disminuye bruscamente. Los nuevos vasos sanguíneos también pueden provocar el crecimiento de tejido cicatricial.

Edema Macular Diabético (EMD)

Otros pacientes, además de la retinopatía, padecen casos más avanzados o severos y presentan una acumulación de fluido en la zona central de la retina, conocido como edema macular. Esta hinchazón es la causa más común de ceguera en las personas con retinopatía diabética y puede causar visión borrosa e incluso ceguera. Tanto la RD proliferativa como el edema macular son complicaciones indoloras que deben detectarse a tiempo, dado que pueden llegar a comprometer seriamente y de forma permanente la visión.

Factores de Riesgo y Progresión de la RD en el Embarazo

Los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo y la progresión de la RD durante el embarazo son un mal control glucémico durante la gestación, una mayor duración de la diabetes antes de la concepción, una rápida normalización de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) al inicio del embarazo, la hipertensión y la preeclampsia. Si la RD ya está presente, el estadio y la gravedad de la RD en el momento de la concepción tienen un impacto en la progresión de la enfermedad durante el embarazo, siendo más significativa en mujeres con formas moderadas o graves. La posibilidad de que la RD empeore durante el embarazo no es alta, pero tampoco es desdeñable, teniendo en cuenta las nefastas consecuencias visuales que puede tener para la paciente. Clásicamente, los factores de riesgo de la RD se dividen en sistémicos y oculares:

• Tiempo de evolución de la DM y tipo: Es el factor más fuertemente relacionado.
• Control glucémico: Su adecuado control retrasa la aparición y progresión de lesiones retinianas, aunque un estricto control con bajadas importantes de niveles en poco tiempo podría favorecer la extravasación de proteínas del suero a la retina.
• Hipertensión arterial: La mayoría de las investigaciones están a favor de que la HTA empeora la RD.
• Embarazo: Ya sea por el efecto de la progesterona como posible precursor del VEGF, o por la sobrecarga hemodinámica de la gestante, la RD aparece y/o progresa en el embarazo con más frecuencia.
• Nefropatía: La RD suele preceder, con frecuencia, a la nefropatía, multiplicándose por 2 el riesgo de lesiones retinianas si el riñón está dañado.

Síntomas y Diagnóstico Temprano

Puede que usted no note ningún síntoma en la etapa temprana de la retinopatía diabética, incluso en la forma más peligrosa, la RDP. La retina puede sufrir graves daños antes de que se note ningún cambio en la visión. Por eso es tan importante el diagnóstico temprano, incluso si todavía no tiene síntomas. Si le diagnostican la diabetes tipo 2, debería hacerse un examen de los ojos de inmediato para ver si tiene retinopatía diabética.

Las manifestaciones clínicas oftalmológicas relacionadas con la diabetes que pueden presentarse incluyen dificultad de la visión (predominando la dificultad de visión de lejos), hiperemia conjuntival, ardor ocular, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y miodesopsias (visión de moscas volantes o manchas flotantes).

Otras Complicaciones Oculares

Cataratas

Las cataratas ocurren cuando el cristalino del ojo, que normalmente es transparente, se opaca. Las personas con diabetes tienen más probabilidades de presentar cataratas a una edad más temprana y a que progresen más rápidamente. La cirugía es la única manera de tratar las cataratas, pero por lo general no se necesita operar enseguida, a menos que la pérdida de visión interfiera con las actividades diarias. Usar luces más fuertes en casa y anteojos antirreflejantes afuera puede ayudar al principio.

Glaucoma

El glaucoma es un grupo de enfermedades de los ojos que dañan el nervio óptico, debido generalmente a demasiada presión en el ojo. Las personas con diabetes tienen probabilidades dos veces mayores de presentar glaucoma de ángulo abierto, el tipo más común. La diabetes también puede causar glaucoma neovascular, que ocurre a veces con la retinopatía diabética, cuando crecen vasos sanguíneos nuevos y anormales en el iris. No hay forma de prevenir el glaucoma, pero el tratamiento puede ayudar a evitar que empeore. Por eso es tan importante detectarlo temprano.

Ametropías y Vicios de Refracción en la Descendencia

La exposición a los efectos de la diabetes materna mientras el feto está en el útero podría afectar negativamente al desarrollo y provocar un riesgo elevado de errores refractivos (ER) en la vida posterior del niño. Un estudio de cohorte basado en la población danesa observó que los niños nacidos de madres con diabetes pregestacional o gestacional tenían un mayor riesgo de desarrollar ER elevadas en general, así como tipos específicos de ER elevadas, que persistían desde el periodo neonatal hasta la edad adulta temprana.

Prevención y Manejo de las Complicaciones Oculares en la Diabetes Gestacional

Importancia del Cribado y Seguimiento Oftalmológico

El cribado de la RD es un aspecto muy importante del control de la diabetes gestacional, ya que su objetivo es detectar la enfermedad a tiempo e iniciar un tratamiento precoz para evitar la pérdida de visión. Por lo tanto, las mujeres con diabetes gestacional deben someterse a un cribado de retina y recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y progresión de la RD. Durante todo el periodo de gestación, debe realizarse una evaluación oftalmológica exhaustiva y mantenerse un control glucémico estricto.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) han protocolizado el seguimiento oftalmológico de las pacientes diabéticas pregestacionales (DPG) durante el embarazo, al menos, trimestralmente. En el Instituto Nacional de Perinatología (INPer), las mujeres embarazadas son sometidas a un protocolo de estudio integral para la detección y tratamiento oportuno de la diabetes pregestacional y gestacional, así como para identificar de manera precoz las alteraciones funcionales y anatómicas relacionadas con la DM.

Estrategias de Control y Tratamiento

Control Metabólico Estricto

El control máximo de los niveles de glucosa y de la tensión arterial son esenciales en el tratamiento de la RD durante el embarazo. Es fundamental manejar los niveles de azúcar en la sangre, ya que, con el tiempo, los niveles altos dañan los vasos sanguíneos en los ojos. Además, se recomienda dejar de fumar y realizar actividad física. El seguimiento de estas pacientes es complejo y debe ser multidisciplinar, entre los servicios de Endocrinología, Obstetricia y Oftalmología de cada hospital. Para un adecuado control, las intervenciones educativas deben ser una prioridad, permitiendo esperar un resultado satisfactorio de la gestación.

Opciones Terapéuticas para la Retinopatía Diabética

Se han logrado grandes avances en el tratamiento de la retinopatía diabética. Cuanto antes se diagnostique la retinopatía, más probabilidades habrá de que estos tratamientos tengan éxito. El tratamiento puede comenzar antes de que la vista sea afectada.

• Fotocoagulación Láser: En la fotocoagulación, el oftalmólogo realiza pequeñas quemaduras en la retina con un láser especial. En la fotocoagulación dispersa (panretinal), se realizan cientos de quemaduras en dos o más ocasiones para reducir el riesgo de ceguera por hemorragia vítrea o desprendimiento de retina. En la fotocoagulación focal, el láser se dirige con precisión a los vasos sanguíneos con fugas en la mácula.
• Inyecciones Intravítreas (Anti-VEGF): Un tratamiento más reciente consiste en inyectar medicamentos directamente en el ojo. La inyección contiene un fármaco que bloquea la actividad del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), una hormona que promueve el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos débiles y permeables. Los fármacos anti-VEGF detienen estos vasos problemáticos, mejorando la visión.
• Vitrectomía: Cuando la retina ya se ha desprendido o ha entrado mucha sangre en el ojo, la fotocoagulación ya no es útil. La siguiente opción es la vitrectomía, una cirugía para eliminar el tejido cicatricial y el líquido turbio del interior del ojo. Cuanto antes se realice la operación, más probabilidades hay de que tenga éxito.

En la mayoría de las pacientes con alteraciones visuales, el tratamiento consistió en la corrección óptica una vez controlada la glucemia. En el estudio realizado en el INPer, los hallazgos de retinopatía diabética leve a moderada solo ameritaron vigilancia en el curso de la gestación y en ningún caso hubo progresión significativa que requiriera fotocoagulación.

Manejo de Cataratas y Glaucoma

Para cataratas leves, puede ser útil usar anteojos de sol con más frecuencia y lentes que controlen el deslumbramiento. Para cataratas que interfieren mucho con la visión, los médicos generalmente extraen el cristalino del ojo y lo reemplazan por un nuevo lente artificial. Las opciones de tratamiento para el glaucoma incluyen medicamentos, tratamiento con láser y cirugía.

Consideraciones Durante el Parto

Existe debate sobre el manejo de la retinopatía diabética proliferativa (RDP) avanzada durante el embarazo. Algunos oftalmólogos realizan panfotocoagulación si existe RDP, pero no en el edema macular diabético (EMD), ya que este empeoraría. Se desaconseja el parto natural en casos de RDP, recomendando siempre cesárea, puesto que los pujos tienen una relación causa-efecto con las hemorragias vítreas y retinianas.

Enfoque Multidisciplinar

El conocimiento de la diabetes mellitus, con sus complicaciones y repercusiones en la gestación, debe ser imperioso en la comunidad médica, primordialmente en el primer nivel de atención, para un beneficio adecuado de la población atendida, tanto en el control del padecimiento como en la canalización oportuna a los servicios especializados para la correcta atención de la paciente y el producto de la gestación. Es fundamental la coordinación entre Endocrinología, Obstetricia y Oftalmología.

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