La lactancia materna es un proceso fundamental que hoy en día se fomenta incluso en situaciones que antes se desaconsejaban por falta de datos y estudios. Sin embargo, en el puerperio, un periodo de vulnerabilidad psíquica, pueden surgir cuadros psicopatológicos específicos, como trastornos afectivos posparto y psicosis puerperales, que en ocasiones requieren tratamiento farmacológico.
A menudo, el temor a que se recomiende el destete para recibir tratamiento con psicofármacos hace que muchas madres demoren la consulta o eviten el tratamiento. Además, la falta de conocimiento sobre los beneficios de la lactancia y los estudios recientes sobre la farmacocinética en la lactancia motiva a que, con frecuencia, los psiquiatras o médicos de atención primaria sugieran el destete temprano.
No obstante, los datos más recientes indican que la gran mayoría de los psicofármacos son seguros durante la lactancia. La Agencia Federal de Medicamentos estadounidense (FDA) está revisando sus recomendaciones para mejorar la información sobre el uso de fármacos en la lactancia.
Beneficios de la lactancia materna para la madre y el bebé
Los beneficios de la lactancia materna para la salud del bebé y de la madre han sido ampliamente demostrados. La Academia Americana de Pediatría incluso recomienda hablar de los riesgos de la lactancia artificial en lugar de las ventajas de la lactancia materna.
Riesgos de la lactancia artificial
- Peor adaptación intestinal.
- Aumento de la incidencia y duración de procesos infecciosos.
- Mayores tasas de hospitalización.
- Mayor riesgo de mortalidad postneonatal a corto plazo.
- Dificultades en la alimentación y peor desarrollo neurológico a medio y largo plazo.
- Incremento del riesgo de obesidad, cáncer, enfermedades autoinmunes y alérgicas a medio y largo plazo.
Efectos neurohormonales de la lactancia
Algunos de los beneficios de la lactancia se explican desde una perspectiva neurohormonal:
- La prolactina, además de producir leche, juega un papel central en la adaptación del cerebro materno, facilitando la conducta maternal y actuando como ansiolítico al intervenir en la regulación del eje HPA. Las madres que amamantan muestran niveles más bajos de estrés, ansiedad y depresión, correlacionados con los niveles séricos de prolactina.
- La oxitocina favorece la eyección de leche y media en el vínculo madre-hijo, generando sentimientos amorosos, aumentando la confianza y el bienestar materno, mejorando la memoria social y fomentando el interés por las relaciones sociales. Esto contribuye a evitar la soledad durante el puerperio y mejora el estado de ánimo general.
En resumen, la lactancia facilita la crianza y tiene un efecto ansiolítico. Tanto la Asociación Española de Pediatría como la Organización Mundial de la Salud recomiendan la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses y la mixta durante al menos los dos primeros años de vida.
La enfermedad mental materna y la lactancia
La enfermedad mental materna puede dificultar la lactancia y, en muchos casos, favorece o desencadena el destete temprano. Es un desafío amamantar cuando se sufre depresión. Una madre con enfermedad mental en el puerperio puede interactuar menos y de forma deficiente con su bebé, mostrando indiferencia, contradicción o menor sensibilidad a las necesidades afectivas.
Por ello, es crucial reconocer explícitamente el mérito de amamantar en estas condiciones, felicitando a la madre por su esfuerzo para fomentar su autoestima y empoderamiento. Si surgen dificultades con la lactancia (grietas, dolor, preocupación por hipogalactia), es indispensable ofrecer atención adecuada y remitir a especialistas (pediatras, matronas, consultoras de lactancia IBCLC o grupos de apoyo).
Uso de psicofármacos durante la lactancia
La decisión de recomendar tratamiento psicofarmacológico a una madre lactante es compleja. Las indicaciones más frecuentes en el posparto incluyen las depresiones posparto, las psicosis puerperales y los trastornos de ansiedad.
Consideraciones generales para el tratamiento farmacológico
La elección de un tratamiento farmacológico debe basarse en un análisis individualizado de riesgos y beneficios, proporcionando información científica completa para una decisión informada. Las intervenciones no farmacológicas deben considerarse primero, especialmente en depresiones leves a moderadas.
Embarazo, lactancia y fármacos psiquiátricos (antidepresivos, ansiolíticos, etc.).
Monitorización del bebé
Es indispensable que un pediatra realice una valoración completa del bebé antes de iniciar el tratamiento, prestando especial atención a aspectos neurológicos como ritmos de sueño y vigilia, psicomotricidad, irritabilidad y temperamento, ya que son áreas clave para detectar posibles efectos de intoxicación por psicofármacos.
- No se recomienda medir rutinariamente los niveles plasmáticos en el suero del bebé, solo en caso de sospecha de intoxicación.
- La monitorización es crucial si el bebé es de bajo peso, prematuro o tiene alguna condición clínica comórbida.
- El metabolismo hepático y renal del lactante varía con la edad, siendo menor en los primeros meses o en prematuros. La mayoría de los psicofármacos se metabolizan por vía hepática, y en las primeras semanas, la capacidad metabólica hepática es un tercio de la del adulto.
Pautas de dosificación
Una vez elegido el fármaco, se recomienda iniciar con la mitad de la dosis habitual y aumentar gradualmente, manteniendo siempre la mínima dosis eficaz. Se han sugerido pautas para minimizar la exposición del lactante, como tomar el fármaco después de la toma o extraer leche, pero estas pueden generar estrés y confusión, interfiriendo con el éxito de la lactancia a demanda.
Apoyo a la madre
Es fundamental fomentar la autoestima y la confianza materna en su capacidad de cuidar y amamantar al bebé, felicitarla por amamantar, buscar apoyo familiar y del padre en el plan de tratamiento, y favorecer el descanso. Es vital recordar a las madres que el bienestar y la estabilidad emocional son cruciales para el bebé, y respetar al máximo su decisión informada. La lactancia, aunque a veces agotadora, puede ser una fuente de satisfacción en condiciones adversas.
Antidepresivos durante la lactancia
La mayoría de los antidepresivos se consideran seguros durante la lactancia. Aunque todos pueden pasar a la leche, no hay evidencia científica de que esto represente un riesgo significativo para el lactante. La cantidad varía según el fármaco.
- Los antidepresivos tricíclicos son seguros para el tratamiento de madres lactantes, especialmente en recién nacidos a término sanos de más de diez semanas, sin detectarse metabolitos en la leche ni efectos adversos en los bebés.
- Se han reportado casos de nerviosismo, irritabilidad, llanto excesivo, alteración del sueño y la alimentación en lactantes cuyas madres tomaban antidepresivos como la fluoxetina, aunque no siempre se ha podido establecer una relación directa. Estos efectos secundarios no son graves, suelen ser transitorios y cesan al retirar la medicación.
- Respecto al escitalopram, estudios han mostrado una dosis media total relativa en lactantes inferior al 10% (considerado seguro) y concentraciones plasmáticas muy bajas o ausentes, sin efectos adversos.
- Los antidepresivos de primera elección incluyen sertralina, paroxetina y los tricíclicos (nortriptilina e imipramina), debido a que la cantidad de fármaco en la leche es muy baja o indetectable.
- La sertralina es considerada el tratamiento de elección entre los ISRS para madres que amamantan, con un perfil de seguridad superior al de la fluoxetina y sin detección significativa en leche materna ni efectos secundarios reportados en bebés. Un estudio en bebés menores de 6 semanas expuestos a sertralina no mostró alteraciones en los receptores de serotonina plaquetarios, indicando ausencia de efecto en el sistema nervioso central.
Ansiolíticos (Lorazepam/Orfidal) durante la lactancia
El lorazepam (Orfidal) es un medicamento de la clase de las benzodiazepinas utilizado para tratar la ansiedad, el insomnio, convulsiones y el síndrome de abstinencia al alcohol. Su uso durante la lactancia debe ser con precaución, utilizando la dosis efectiva más baja.
Recomendaciones y evidencia sobre el Lorazepam
- Según la documentación revisada, tanto sertralina como lorazepam son compatibles con la lactancia materna si son necesarios, utilizando la menor dosis eficaz y monitorizando posibles efectos adversos en el niño.
- La ficha técnica de la sertralina no recomienda su uso en lactantes, salvo que los beneficios superen los riesgos, aunque reconoce que las cantidades excretadas en la leche son pequeñas y los niveles plasmáticos en niños generalmente no son significativos.
- La ficha técnica del lorazepam menciona que su uso está contraindicado durante la lactancia, a menos que el beneficio esperado para la mujer supere el riesgo potencial para el lactante.
- El portal e-lactancia.org considera tanto la sertralina como el lorazepam seguros durante la lactancia. Destaca la sertralina como "probablemente el antidepresivo más seguro en este periodo". Sobre el lorazepam, matiza que las benzodiazepinas son compatibles con la lactancia si su uso es puntual y a bajas dosis, vigilando la somnolencia y la alimentación del lactante.
- Micromedex considera mínimo el riesgo para el lactante con sertralina y lorazepam.
- La American Academy of Pediatrics (AAP) incluye la sertralina y el lorazepam entre los fármacos "cuyo efecto en los lactantes se desconoce, pero que podría ser motivo de preocupación".
- La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el lorazepam compatible con la lactancia.
- El lorazepam, por ser una benzodiazepina de corta duración, podría usarse para tratar la ansiedad en mujeres lactantes. En un estudio de 51 madres, no se observaron efectos adversos en los bebés.
- Se sugiere que el uso de benzodiazepinas de vida media corta o moderada no plantea problemas si se utilizan de forma puntual y siguiendo las recomendaciones generales sobre psicofármacos en lactancia.
Precauciones y vigilancia del lactante con Lorazepam
Si se prescribe lorazepam a la madre, se debe vigilar a los bebés por si aparecen síntomas como sedación, alimentación pobre o escasa ganancia ponderal. Los síntomas temporales en recién nacidos expuestos a lorazepam cerca del parto pueden incluir irritabilidad, llanto, alteración del sueño, temblores, nerviosismo, problemas respiratorios o debilidad muscular. Estos síntomas suelen desaparecer en pocas semanas y no se conocen efectos a largo plazo.
Lorazepam en el embarazo
El uso de lorazepam durante el embarazo debe ser discutido con profesionales de la salud. Aunque la etiqueta del producto no lo recomienda en el primer trimestre, el beneficio de tratar la ansiedad podría superar los posibles riesgos de una enfermedad no tratada (como partos prematuros o bajo peso al nacer). Algunos estudios sugieren una mayor probabilidad de aborto espontáneo con el uso de benzodiazepinas, y se han reportado posibles asociaciones con atresia anal o estenosis de la válvula pulmonar, aunque no todos los estudios confirman estos riesgos.
Tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueño durante la lactancia
Las benzodiazepinas deben usarse con precaución, con las dosis efectivas más bajas. Se prefieren los fármacos de acción más corta, como el lorazepam y el oxazepam. Sin embargo, la elección debe priorizar el tratamiento adecuado del trastorno, siendo la seguridad en la lactancia una consideración secundaria.
- Las benzodiazepinas de semivida larga pueden acumularse en el lactante, provocando sedación y aumentando el riesgo de apnea. Se aconseja el uso intermitente y de corta duración para reducir la exposición del lactante.
- Para los trastornos del sueño, se prefieren los fármacos "z" (zopiclona y zolpidem) por sus vidas medias más cortas y su paso en pequeñas cantidades a la leche.
- Pueden producirse efectos de abstinencia en lactantes si la madre interrumpe la lactancia de repente mientras toma benzodiazepinas.
Consideraciones sobre el destete
El tratamiento de trastornos mentales maternos durante la lactancia es un dilema, ya que a menudo la decisión de iniciar un tratamiento psicofarmacológico conlleva el destete temprano, privando a la madre y al bebé de los efectos beneficiosos de la lactancia. Sin embargo, la lactancia puede ser una herramienta terapéutica que facilita la recuperación psíquica y el establecimiento del vínculo materno-filial.
La decisión de iniciar un tratamiento psicofarmacológico en madres lactantes debe ser tomada por un equipo multidisciplinar (psiquiatras, pediatras, enfermeras y profesionales de salud mental) que garantice el seguimiento de la díada madre-hijo y el tratamiento psicoterapéutico indicado.