¿Qué es la Depresión Perinatal?
El nacimiento de un bebé puede desencadenar una variedad de emociones intensas, desde el entusiasmo y la alegría hasta el miedo y la ansiedad. Experimentar cambios emocionales durante el embarazo y hasta un año posterior al parto puede ser parte del proceso de adaptación a los cambios fisiológicos y emocionales de esta nueva etapa, siendo por lo general manejable por las mujeres.
La depresión perinatal se refiere a un trastorno del estado de ánimo que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo (depresión prenatal) o en un plazo de hasta 12 meses después del parto (depresión posparto). Este término inclusivo abarca ambas formas de depresión. Se estima que entre el 15 y el 20 % de las nuevas madres se ven afectadas por la depresión perinatal. Aunque la depresión es una dolencia más común en mujeres, afectando a un 9.2 % en España frente a un 4 % de los hombres, se calcula que un 15 % de las gestantes desarrollan síntomas depresivos, que pueden perdurar en el posparto si no se tratan.
La Dra. Arosemena explicó que actualmente se prefiere el término "depresión perinatal", ya que abarca tanto el embarazo como el primer año después del parto. La depresión perinatal no es un defecto de carácter ni una debilidad, y las mujeres no son culpables de su aparición; más bien, es el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales.
Diferencia con la "Tristeza Posparto" (Baby Blues)
La mayoría de las madres que recientemente dieron a luz presentan melancolía posparto (también conocida como "baby blues"), que suele incluir cambios del estado de ánimo, episodios de llanto, ansiedad y dificultad para dormir. Estos síntomas son leves y de corta duración, y generalmente se resuelven en las primeras dos semanas después del parto. Sin embargo, si estos cambios en el estado de ánimo y los sentimientos de ansiedad o infelicidad son muy intensos, o si duran más de dos semanas, pueden ser signos de depresión posparto, que es un tipo de depresión más grave y de mayor duración.
Factores de Riesgo de la Depresión Perinatal
La depresión perinatal puede afectar a cualquier mujer embarazada y en el período posparto, independientemente de su edad, raza, origen étnico, ingresos, cultura o educación. No existe una causa única para su aparición; las investigaciones sugieren que es el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales. Una mujer tiene un mayor riesgo de sufrir depresión perinatal si tiene antecedentes personales o familiares de depresión o trastorno bipolar o si tuvo depresión en un embarazo anterior.
Los factores que contribuyen a la depresión perinatal pueden incluir:
- Situaciones estresantes de la vida: como exigencias laborales, complicaciones durante el embarazo, experiencias traumáticas anteriores o conflictos graves de pareja (señalado como el más ligado a su aparición en un estudio).
- Exigencias físicas y emocionales: de tener hijos y de cuidar a un nuevo bebé.
- Cambios hormonales: que ocurren durante el embarazo y después de este.
- Otros factores: discordia matrimonial, violencia familiar, aislamiento, pobreza, un bebé con temperamento difícil, la edad de la madre y las enfermedades crónicas.
Existe mayor riesgo para madres adolescentes, madres con partos múltiples y bebés prematuros, así como para aquellas que atraviesan grandes momentos de transición, como regresar al trabajo. La Dra. Arosemena señaló que otros factores de riesgo incluyen haber tenido episodios depresivos previos, tener un bebé con alguna discapacidad que requiera mayores cuidados, o haber vivido situaciones traumáticas o de violencia.
Cambios Fisiológicos y Hormonales en el Cerebro
El embarazo no solo afecta el sistema endocrino y las hormonas, sino que también altera fisiológicamente el cerebro de la futura madre. La materia gris puede reducir su volumen en numerosas estructuras cerebrales, y esta reducción de actividad no regresa a su tamaño previo hasta meses más tarde. El hipocampo, estructura ligada al aprendizaje y la memoria, y que en personas con depresión suele encontrarse con menor tamaño, ve reducida su funcionalidad y plasticidad durante el embarazo, lo que se relaciona con problemas del estado de ánimo.
Esto podría deberse a que la neurotrofina BDNF (Factor neurotrófico derivado del cerebro), encargada del buen funcionamiento y la migración neuronal, se ve reducida por el alto nivel de corticosterona derivado del estrés del embarazo, provocando la atrofia del hipocampo. La amígdala, encargada de las emociones intensas, durante la depresión perinatal se encuentra hipoactiva y con un menor volumen de materia gris, a diferencia de la depresión común donde está hipersensibilizada a estímulos negativos. Estas dos áreas, junto al tálamo dorsomedial, muy ligadas a la depresión, ven su actividad y volúmenes alterados durante el embarazo, modificando los patrones típicos de actividad cerebral.
Influencia de las Monoaminas y Postparto
Se ha constatado que las anormalidades en el funcionamiento del eje hipotalámico-pituitario-adrenal durante la depresión producen cierta desactivación y falta de retroalimentación. Existe una teoría de gran aceptación que profundiza sobre el efecto en la depresión de las monoaminas, específicamente sobre la deficiencia o bloqueo de neurotransmisores como la norepinefrina y serotonina, principalmente, pero también de dopamina y melatonina.
La acción de estas monoaminas influye en la aceleración o freno en la liberación posterior de estas mismas y de la dopamina en otras regiones cerebrales como el tálamo, la amígdala o inhibiendo el funcionamiento de circuitos de recompensa como el núcleo accumbens, provocando así la sintomatología característica de la depresión y afectando a zonas como la corteza prefrontal. Recientes estudios han relacionado los cambios de humor posnatal con una alta presencia de la enzima MAO-A (Monoamino oxidasa A). Esta enzima es la encargada de metabolizar monoaminas relacionadas con la depresión, evitando un exceso. Un estudio de 2006 encontró alta concentración de esta enzima en diversas estructuras cerebrales, incluyendo la corteza prefrontal, cingulada anterior y posterior, caudado, putamen, tálamo, corteza temporal anterior, mesencéfalo, hipocampo y parahipocampo.
¿Cómo Afecta la Depresión Perinatal a la Madre?
La depresión perinatal tiene repercusiones a largo plazo en la salud de los padres si no se brinda tratamiento. Las mujeres embarazadas o en el período posparto con depresión perinatal sienten tristeza, ansiedad y fatiga extremas que pueden dificultar que realicen sus tareas diarias, incluido el cuidado de sí mismas o de los demás.
Cuando la depresión perinatal no recibe tratamiento, puede afectar el lazo afectivo y el apego saludable, distorsionar la percepción del comportamiento del bebé y deteriorar la atención que brinda la madre y su criterio sobre la seguridad. A medida que las mamás entran en depresión, son menos capaces de cuidarse a sí mismas, y mucho menos a sus hijos. La madre se enfrenta a una situación emocional intensa y hasta entonces desconocida para ella. La nueva responsabilidad y la necesidad de responder a las necesidades afectivas de su bebé incrementan la aparición de nuevas emociones e inseguridades que en ocasiones le es difícil gestionar.
La depresión posparto que no se trata puede durar unos meses o más y, a veces, se transforma en un trastorno depresivo continuo. Es posible que la madre deje de amamantar, tenga problemas para relacionarse con el bebé y para cuidarlo, y corra un mayor riesgo de suicidarse. Durante el congreso anual del American College de Ginecología y Obstetricia (ACOG) 2018, Moore Simas MD, MPH, planteó que "el suicidio materno supera como causa de mortalidad materna a los trastornos hipertensivos y hemorrágicos".
Psicosis Posparto
La psicosis posparto es una afección poco común, pero grave, que suele aparecer en la primera semana después del parto. Es la manifestación más aguda de trastorno mental en el posparto. Las mujeres que tienen psicosis posparto pueden tener delirios (creencias o pensamientos que no son ciertos), alucinaciones (ver, oír u oler cosas que no están allí), manía (un estado de ánimo elevado y eufórico), paranoia y confusión. Se considera una emergencia psiquiátrica que requiere hospitalización inmediata. En España, se registran unos 400 casos al año, que en ciertas ocasiones pueden acabar en suicidio o infanticidio.
Impacto de la Depresión Perinatal en el Bebé y la Familia
La depresión materna puede afectar la salud del bebé antes y después del nacimiento. Es fundamental comprender que la depresión perinatal es un problema médico que afecta no solo a la madre, sino también al niño y a la familia en general.
Efectos en el Desarrollo Infantil y el Vínculo
La depresión materna perinatal tiene efectos adversos sobre el desarrollo del niño a nivel social, emocional y cognitivo. Se ha demostrado que los hijos de madres deprimidas presentan déficits en su desarrollo social y cognitivo incluso desde los tres meses de edad. Estos déficits los ponen en mayor riesgo de desarrollar síntomas depresivos en una edad temprana, los cuales se manifestarían en su interacción con los demás, sus conductas y su temperamento.
El grado de riesgo de estas alteraciones en los niños está directamente relacionado con la severidad y duración de la depresión posparto de la madre. Asimismo, se han documentado efectos adversos en niños mayores, tales como dificultades escolares y con su grupo de pares, una baja autoestima y mayores problemas conductuales. La depresión perinatal puede afectar el lazo afectivo y el apego saludable, y deteriorar la atención que brinda la madre.
El objetivo de atajar la depresión desde el vientre materno es, según Ricardo Muñoz, profesor en la Universidad de Oregón, mejorar la vida (y la salud) de las personas que conviven con las gestantes, empezando por sus hijos. "Sabemos que la depresión posparto puede generar estrés tóxico que puede afectar el desarrollo del cerebro del bebé y afectar los vínculos familiares, la lactancia y el tratamiento médico del niño", dijo Jason Rafferty, MD, MPH, EdM, FAAP, coautor de un informe de la AAP.
Riesgos Específicos para el Bebé
La depresión prenatal se ha asociado con:
- Bajo peso al nacer.
- Aumento de riesgo de parto prematuro.
- Irritabilidad neonatal.
- En los recién nacidos, los principales hallazgos son niveles aumentados de cortisol y noradrenalina, así como también menores niveles de dopamina y serotonina.
- Conductas de menor autocuidado durante el embarazo (tabaquismo e ingesta de alcohol/sustancias), mala adherencia a controles prenatales.
Riesgo de Psicopatología en la Descendencia
Un estudio de la University College of London y la University of Bristol sugiere que padecer depresión materna perinatal aumenta el riesgo de que la descendencia desarrolle experiencias psicóticas durante la adolescencia. Los niños y adultos que pasan por este tipo de experiencias durante la infancia tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno psicótico como la esquizofrenia en la edad adulta. Por un lado, la depresión materna antenatal puede ejercer su efecto a través de mecanismos biológicos que actúan en el útero o después del nacimiento, a través de los efectos de la maternidad.
Las autoras proponen seguir estudiando esta relación a través de la activación del eje hipotálamo-pituitario, teniendo en cuenta la concentración de cortisol antenatal y el comportamiento de las citoquinas. Un mecanismo que tenga en cuenta la función inmunológica sería consistente con los hallazgos de que las infecciones maternas durante el embarazo son un factor de riesgo para la esquizofrenia. Por otro lado, la depresión materna posnatal parece afectar a factores ambientales, como el estilo de apego entre los progenitores y el bebé. La depresión materna pone a los hijos de todas las edades en un alto riesgo para desarrollar psicopatología y particularmente episodios depresivos.
Afectación a Otros Progenitores
Los estudios indican que los padres primerizos también pueden tener depresión posparto. Pueden sentirse tristes, cansados, abrumados, ansiosos o tener cambios en sus patrones habituales de sueño y alimentación. Los padres jóvenes, con antecedentes de depresión, problemas en la relación o dificultades económicas tienen un mayor riesgo de depresión posparto. "Los padres también sufren de un alto índice de depresión posparto y deben recibir apoyo para ser identificados y referidos para tratamiento", dijo Michael Yogman, MD, FAAP, coautor de un informe de la AAP. Cuando la madre está deprimida, también puede aumentar el riesgo de depresión del otro progenitor del bebé.
Detección y Diagnóstico
La American Academy of Pediatrics (AAP) hace un nuevo llamado a los pediatras para detectar depresión en las mujeres durante y después del embarazo, y resume las repercusiones que tiene en la salud de los niños. La AAP recomienda que se le haga una prueba para detectar depresión a las madres durante el embarazo, y que los pediatras evalúen a las madres durante las visitas del control del niño sano a las edades de 1, 2, 4 y 6 meses de edad. También se exhorta a los pediatras a que colaboren con el equipo de proveedores de salud prenatal para identificar sistemas de apoyo para los pacientes y recursos de ayuda en la comunidad.
"Los pediatras están en una posición privilegiada para ayudar a identificar a los padres que necesitan apoyo adicional", señaló Jason Rafferty. Los expertos calculan que un 50 % de las mujeres que sufren depresión durante y después del embarazo son diagnosticadas y reciben tratamiento.
Desafíos en el Diagnóstico
A pesar de que la depresión perinatal es una entidad establecida y reconocida, menos del 50 % de las pacientes son diagnosticadas en los diferentes controles de salud rutinarios. Esto se debe a varios factores:
- Los síntomas depresivos son similares a algunos síntomas normales del embarazo (fluctuaciones del ánimo, cambios emocionales, llanto, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito).
- El estigma asociado a la depresión maternal.
- Entrenamiento insuficiente en la pesquisa y detección de síntomas y de los factores de riesgo por parte del equipo de salud.
- Falta de tiempo y de recursos.
- Falta de instrumentos específicos para medir depresión prenatal junto con riesgo psicosocial en diferentes poblaciones.
- Atribuir a patologías médicas algunos síntomas depresivos (cansancio-desánimo/anemia, patología tiroidea).
Instrumentos de Tamizaje
Para poder ayudar a diagnosticar la depresión perinatal se han desarrollado instrumentos de tamizaje:
- Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS): Es un instrumento de tamizaje simple y rápido de contestar, desarrollado para la pesquisa de síntomas depresivos en mujeres en el posparto reciente, pero también ha sido validado su uso durante el embarazo. Para el posparto se recomienda un punto de corte 9/10 (mayor o igual a 10: probable depresión posparto). En el embarazo se recomienda un punto de corte 12/13 (mayor o igual a 13: probable depresión en embarazo). El momento más indicado para aplicar la EPDS es a la octava semana posterior al parto, ya que coincide con el período de máxima incidencia de la depresión posparto y también con la disminución de los síntomas adaptativos normales. La EPDS ofrece mejores resultados que pruebas típicas como el Inventario sobre la Depresión de Beck (BDI), que incluye preguntas sobre síntomas físicos que podrían confundirse con síntomas comunes del embarazo.
- Preguntas de Whooley (Guías NICE): Puede ser utilizado por diferentes profesionales de la salud. Las primeras dos preguntas originales incluyen dos criterios principales del diagnóstico de un Episodio Depresivo Mayor (ánimo depresivo y pérdida de la capacidad de sentir placer o anhedonia):
- ¿En el último mes se ha sentido desanimada, deprimida o sin esperanza?
- ¿En el último mes ha sentido que tiene poco interés o que no disfruta?
- ¿Siente que necesita ayuda?
Si en algunos de estos instrumentos de pesquisa aparecen síntomas depresivos durante el embarazo, posparto o durante los controles de salud del bebé, es necesario considerar la derivación de la madre a psiquiatría o a profesionales del área de salud mental.
Opciones de Tratamiento
La depresión perinatal se puede tratar, y con el tratamiento adecuado, la mayoría de las mujeres se sienten mejor y sus síntomas mejoran. Por lo general, el tratamiento incluye terapia, medicamentos o una combinación de ambos. "Tiene muchísima importancia porque podemos hacer que esta persona recupere la capacidad para controlar sus pensamientos, sus emociones y para funcionar adecuadamente tanto para el cuidado de sí misma como para el cuidado del bebé", reflexionó la Dra. Dany Araujo. En los casos leves, se puede optar por un tratamiento psicológico, y en los casos severos, usualmente se requiere de una intervención farmacológica.
Terapias No Farmacológicas y Psicoterapia
Indicadas en pacientes embarazadas con depresiones leves a moderadas, o en aquellas mujeres que rechazan tratamiento farmacológico durante su embarazo:
- Psicoeducación: Favorecer mediante la conversación el reconocimiento de los cambios tanto físicos como emocionales y buscar técnicas de afrontamiento.
- Intervenciones psicoterapéuticas basadas en Mindfulness (MBI): Han demostrado su capacidad para prevenir el desarrollo de cuadros anímicos y/o ansiosos, y para aliviar síntomas depresivos. Se utilizan los formatos Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) y/o Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) con adaptaciones para el período perinatal.
- Psicoterapia Cognitivo-Conductual (TCC): Ayuda a las personas a desafiar y cambiar pensamientos y comportamientos inútiles para mejorar sus sentimientos depresivos y ansiosos. También aprenden diferentes formas de reaccionar ante diversas situaciones.
- Terapia Interpersonal: Se basa en la idea de que los acontecimientos interpersonales y de la vida afectan el estado de ánimo. El propósito es ayudar a las personas a mejorar sus habilidades de comunicación dentro de las relaciones, establecer redes de apoyo social y desarrollar expectativas realistas.
Otras alternativas de tratamiento como la luminoterapia (Bright Light Treatment) están siendo investigadas con buena respuesta.
Farmacoterapia
Su indicación está dada en mujeres embarazadas que cursan un cuadro depresivo moderado a severo, con falta de respuesta a otros tratamientos o cuando existe una alta probabilidad de recidiva. Los antidepresivos pueden tratar eficazmente la depresión perinatal cuando se usan solos o en combinación con psicoterapia. Actúan cambiando la forma en que el cerebro produce o utiliza ciertas sustancias químicas involucradas en el estado de ánimo o el estrés, y suelen tardar entre cuatro y ocho semanas en surtir efecto.
Consideraciones durante el Embarazo y la Lactancia
Considerando que todos los fármacos atraviesan la placenta, la sugerencia es, dentro de lo posible, evitar el uso de psicofármacos durante las doce primeras semanas del embarazo debido al período de organogénesis. El riesgo de los psicofármacos se evalúa por las normas establecidas por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. Ningún psicofármaco ha sido aprobado para su uso durante el embarazo, por lo que su indicación dependerá de la evaluación del riesgo versus el beneficio.
La mayor información disponible sobre el uso de antidepresivos en el embarazo se asocia con Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS) como sertralina, citalopram y fluoxetina (categoría C por FDA), los cuales mostrarían una escasa evidencia de teratogénesis en relación a su uso durante la gestación. Es importante dar una oportunidad a los medicamentos para que funcionen antes de decidir si es adecuado, y es posible que deba probar varios medicamentos hasta encontrar el mejor.
Nota importante: En algunos casos, las personas menores de 25 años pueden tener un aumento de pensamientos o comportamientos suicidas al tomar antidepresivos, especialmente en las primeras semanas después de iniciarlos o cuando se les cambia la dosis. La FDA recomienda que se vigile de cerca a los pacientes de todas las edades que toman antidepresivos.
Nuevos Medicamentos Específicos para Depresión Posparto
La FDA aprobó un medicamento llamado brexanolona, específicamente para tratar la depresión posparto grave. Se administra por vía intravenosa durante una breve estadía en el hospital y parece funcionar rápidamente al alterar una sustancia química del cerebro que regula la vulnerabilidad a la depresión y la ansiedad. Más recientemente, la FDA aprobó una píldora llamada zuranolona como el primer medicamento oral para la depresión posparto en mujeres adultas, que también actúa en los receptores cerebrales y ha demostrado reducir los síntomas depresivos más rápidamente que los antidepresivos tradicionales.
Búsqueda de Ayuda y Apoyo
Si te sientes deprimida después del nacimiento de tu bebé, es posible que te resistas a admitirlo o sientas vergüenza de ello. No obstante, si tienes algún síntoma de tristeza o depresión posparto, es crucial programar una cita con un proveedor principal de atención médica, al obstetra o al ginecólogo. Si eres pareja de una madre primeriza y tienes síntomas de depresión o ansiedad durante el embarazo de tu pareja o después del nacimiento de tu hijo, consulta al proveedor de atención médica.
Cuándo y a Quién Consultar
Es importante visitar a un profesional de la salud mental, como un psicólogo, un psiquiatra o un trabajador social. Un proveedor de atención médica examinará y hablará sobre las opciones de tratamiento y los pasos siguientes, incluidas las opciones si está embarazada o amamantando. Una buena comunicación con su proveedor de atención médica puede mejorar los cuidados que recibe y ayudar a que ambos tomen buenas decisiones sobre su salud.
Si tienes pensamientos suicidas o de hacerte daño a ti misma o a tu bebé, pide ayuda de inmediato a tu pareja o seres queridos para que cuiden al bebé.
Apoyo Familiar y Social
Los cónyuges, las parejas, los familiares y los amigos pueden ser los primeros en reconocer los signos de la depresión en una nueva madre. Si sospechas que una amiga o una persona querida tiene depresión posparto o está desarrollando psicosis posparto, ayúdala a buscar atención médica de inmediato. Únase a un grupo de apoyo o defensa, ya que pueden ser una fuente importante de ayuda e información, como Postpartum Support International.
La Línea Nacional de Asistencia de Salud Mental Materna ofrece apoyo de salud mental gratuito y confidencial para las madres y sus familias antes del embarazo, durante este y después del mismo. Se puede contactar llamando o enviando un mensaje de texto al 1-833-TLC-MAMA (1-833-852-6262).