La hemorragia obstétrica es una de las emergencias más graves en el ámbito de la obstetricia, siendo una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial. Su adecuado manejo, especialmente por parte del personal de enfermería, es crucial para garantizar la estabilidad hemodinámica y la supervivencia de las puérperas. Este artículo profundiza en los cuidados de enfermería más adecuados para el manejo de pacientes con hemorragia obstétrica, basándose en la evidencia científica disponible durante el puerperio inmediato y mediato.
Definición y Epidemiología de la Hemorragia Postparto
La hemorragia posparto (HPP) se define como la pérdida de sangre superior a 1000 mL o acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24 horas posteriores al nacimiento. Cuando ocurre tras un parto vaginal, se considera una pérdida hemática superior a 500 mL, y superior a 1000 mL luego de una cesárea, siempre dentro de las primeras 24 horas tras el parto. En los últimos años, se ha evidenciado un aumento sustancial en los indicadores de morbimortalidad en las maternas críticas a nivel global. La HPP constituye el 37 % de las complicaciones del puerperio, representando una de las causas principales de mortalidad materna en países de ingresos bajos y casi un cuarto de todas las defunciones maternas en el mundo.
Etiología y Factores de Riesgo
El diagnóstico de la hemorragia posparto es clínico y su tratamiento depende de la causa subyacente. La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto, es decir, la incapacidad del útero para contraerse eficazmente después del parto. Los factores de riesgo para la atonía uterina incluyen:
- Sobredistensión uterina, causada por embarazo multifetal, polihidramnios, anomalía fetal o macrosomía fetal.
- Trabajo de parto prolongado o disfuncional.
- Gran multiparidad (parto de ≥ 5 fetos viables).
- Anestésicos relajantes.
- Trabajo de parto rápido.
- Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis).
Otras causas de hemorragia posparto incluyen:
- Laceraciones del tracto genital.
- Extensión de una episiotomía.
- Rotura uterina.
- Trastornos hemorragíparos.
- Tejidos placentarios retenidos.
- Hematoma.
- Inversión uterina.
- Subinvolución (involución incompleta) del sitio placentario, que en general se produce rápidamente, pero que puede tardar hasta un mes del parto.
Los miomas uterinos también pueden contribuir con la hemorragia posparto, y los antecedentes de hemorragia posparto aumentan el riesgo de recurrencia.
Diagnóstico de la Hemorragia Postparto
La identificación temprana es vital. El diagnóstico se basa en la estimación clínica de la pérdida de sangre y la monitorización constante de los signos vitales. Diversas herramientas de evaluación, como los listados de verificación, están ampliamente disponibles para ayudar a los médicos obstétricos y centros de salud a reconocer y manejar la hemorragia posparto con rapidez. Estas herramientas se pueden ajustar para adaptarse a las necesidades de la población específica.
Prevención de la Hemorragia Postparto
La prevención es un pilar fundamental en el manejo de la hemorragia obstétrica. Los factores predisponentes, como miomas uterinos, polihidramnios, embarazo multifetal, trastornos hemorragíparos maternos o antecedentes de hemorragia puerperal o posparto, deben identificarse antes del parto y corregirse cuando sea posible. Es aconsejable planificar con anticipación la disponibilidad de sangre para transfusión si la mujer tiene un tipo de sangre inusual. Siempre se recomienda un parto cuidadoso y no apresurado con mínima intervención.
Después de la separación placentaria, la administración de 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina (10 o 20 unidades en 1.000 mL en solución a 125 o 200 mL/h por 1 o 2 horas) generalmente asegura la contracción uterina y reduce la pérdida de sangre. Una vez extraída la placenta, debe examinarse concienzudamente para verificar que esté completa; si está incompleta, el útero se explora manualmente y los fragmentos retenidos se extraen. Rara vez se requiere un legrado. La contracción uterina y la cantidad de sangrado vaginal deben observarse durante al menos una hora después de la finalización del tercer estadio del trabajo de parto.
Manejo y Tratamiento de la Hemorragia Postparto
El manejo de la hemorragia posparto se centra en la reposición de líquidos, el control de la fuente de sangrado y, si es necesario, la transfusión de productos sanguíneos.
Reposición de Líquidos y Transfusión
Se debe restablecer el volumen intravascular con solución fisiológica al 0,9% hasta 2 L IV. Las transfusiones de sangre se utilizan si este volumen de salino es inadecuado. Si es necesario, se transfunden productos de sangre según el grado de pérdida de sangre y la presencia de signos clínicos de shock. Se puede considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1 después de consultar el banco de sangre.
Manejo Farmacológico y Mecánico
Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino bimanual y una infusión IV de oxitocina diluida (10 o 20, hasta 80 unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta. La administración de oxitocina debe continuar hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. Es crucial recordar que la oxitocina no debe administrarse en bolo debido al riesgo de hipotensión grave. En los casos de cesárea, 10 unidades de oxitocina pueden inyectarse directamente en el miometrio.
Si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina, deben intentarse otros uterotónicos como 15-metil prostaglandina F2alfa (250 mcg IM cada 15 a 90 min hasta 8 dosis) o metilergonovina (0,2 mg IM cada 2 a 4 h, que puede continuar con 0,2 mg por vía oral 3 o 4 veces al día durante 1 semana). En caso de cesárea, estos agentes pueden inyectarse directamente en el miometrio. Si la oxitocina no está disponible, se puede administrar carbetocina estable al calor IM. Las prostaglandinas deben evitarse en mujeres con asma, y la metilergonovina en mujeres con hipertensión. El ácido tranexámico también se puede utilizar si el tratamiento médico inicial es ineficaz (1 g IV durante 10 minutos).
Masaje uterino bimanual
Identificación y Reparación de Lesiones
El útero debe explorarse en busca de laceraciones y tejidos placentarios retenidos. El cuello uterino y la vagina también deben examinarse; las laceraciones se reparan. A veces, una sonda vesical ayuda a reducir la atonía uterina al favorecer el vaciado vesical.
Existen procedimientos específicos para la reparación de desgarros:
- Cómo manejar la hemorragia posparto.
- Cómo reparar un desgarro cervical.
- Cómo reparar un desgarro de vagina de segundo grado.
Intervenciones Más Agresivas y Quirúrgicas
Si no se logra la hemostasia con las medidas iniciales, pueden requerirse maniobras terapéuticas más agresivas. Tal es el caso del taponamiento uterino, para lo que se utilizan balones específicamente diseñados para este propósito, como el balón de Bakri, que puede contener hasta 500 mL y soportar presiones internas y externas de hasta 300 mmHg. Un dispositivo intrauterino de control de la hemorragia inducido por vacío también se puede utilizar, aplicando una ligera aspiración para inducir contracciones uterinas y detener la hemorragia. Este dispositivo consiste en un asa intrauterina, un sello expandible que se llena con líquido estéril y bloquea el cuello para mantener el vacío, y un conector de vacío unido a un tubo que se ensambla con una fuente de vacío. La succión se aplica durante una hora después de controlar el sangrado.
En casos de ineficacia de las intervenciones anteriores, pueden requerirse procedimientos quirúrgicos, como la colocación quirúrgica de un punto de B-Lynch (un punto usado para comprimir el segmento inferior uterino con múltiples tomas), la ligadura de la arteria hipogástrica o una histerectomía. La rotura uterina requiere reparación quirúrgica.
Cuidados de Enfermería en Pacientes con Hemorragia Obstétrica
La hemorragia puerperal produce un incremento en el número de ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI), lo que a su vez requiere de una mayor y mejor atención por parte del personal de enfermería, quienes participan directamente en garantizar la estabilidad hemodinámica de las puérperas. El personal de enfermería juega un papel esencial en la vigilancia activa de estas pacientes.
Estabilización Hemodinámica y Monitorización
La conducta inicial debe estar orientada a mantener y recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente, siendo vital la fluidoterapia con cristaloides. Durante este tiempo, los parámetros vitales deben monitorizarse, así como los resultados de los exámenes de laboratorio. Es importante considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 L y 2 L de sangre, aproximadamente. El personal de enfermería debe viabilizar el examen postransfusional a las 6 horas. La transfusión deberá suspenderse una vez alcanzada una hemoglobina mayor de 8 g/L (hematocrito mayor de 21 %), recuento plaquetario mayor de 50 000, o tiempos de coagulación inferiores a 1,5 veces el valor control.
Ha de colocarse una sonda vesical con la función de favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), así como preparar a la paciente en caso de una intervención quirúrgica y contabilizar la diuresis.
Identificación de la Causa y Manejo de la Atonía Uterina
Simultáneamente a la estabilización hemodinámica, se debe buscar e identificar la causa de la hemorragia para poder aplicar el tratamiento idóneo. Siendo la atonía uterina la causa más común, el primer paso para revertirla es realizar un masaje del útero con eliminación de los coágulos del segmento uterino inferior. Si luego de la realización del masaje uterino y la administración de uterotónicos la HPP no se corrige, habrá que recurrir a maniobras terapéuticas más agresivas como el taponamiento uterino.
Planificación de los Cuidados de Enfermería
El plan de cuidados en puérperas con hemorragia debe estar basado en los diagnósticos de enfermería, que logren un enfoque más hacia la enfermedad. Esto implica que la planificación de acciones sea más específica para puérperas con hemorragia. Se recomienda la elaboración de un plan de acciones de enfermería específico para el personal que brinda cuidados en las UCI, que sea más efectivo y rápido, y que a su vez mantenga la coordinación de ayuda multidisciplinar (enfermería, anestesia, obstetricia) en los casos en que no se pueda controlar la hemorragia.
Varios trabajos consultados coinciden en que generalmente se aplica un plan de cuidados de enfermería que valora las 14 necesidades humanas de Virginia Henderson. Sin embargo, se propone estandarizar los cuidados, es decir, establecer una lista de diagnósticos de enfermería para cada grupo de pacientes con el fin de facilitar la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El cuidado dirigido a la enfermedad o el cuidado estandarizado de enfermería es el recomendado para las puérperas con hemorragia, combinando lo estandarizado con la individualización para lograr una mayor efectividad en la atención a esta complicación grave, que es la principal causa de la mortalidad materna en el mundo. No se debe desechar el diagnóstico por necesidades, pues tiene su valor en cuanto a la jerarquía de necesidades humanas y considera el plan de cuidados individualizado; no obstante, es posible combinar este tipo de plan con el cuidado estandarizado, que incluye datos y acciones que se repiten de forma invariable en pacientes con un determinado problema.
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