La segunda etapa del parto, también conocida como periodo expulsivo, es el lapso que transcurre desde el momento en que se alcanza la dilatación completa del cuello uterino hasta que se produce la expulsión del feto. Esta etapa se subdivide a su vez en dos fases: el periodo expulsivo pasivo y el periodo expulsivo activo.
Periodo Expulsivo Pasivo
El periodo expulsivo pasivo se caracteriza por la dilatación completa del cuello uterino, que ocurre antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsión. En esta fase, el feto es visible o existen contracciones de expulsión en presencia de dilatación completa. Alternativamente, puede haber pujos maternos con dilatación completa pero ausencia de contracciones de expulsión.
Periodo Expulsivo Activo
La segunda fase es la del expulsivo activo, en la cual la mujer siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción. Se experimenta una fuerte presión en la zona del recto y sensaciones similares a las de querer ir al baño. A menudo, las matronas inician la fase activa del expulsivo animando a la mujer a empujar una vez diagnosticada la dilatación completa, o incluso antes. Sin embargo, el manejo fisiológico ideal es esperar a que la mujer sienta la necesidad de empujar.
El inicio del expulsivo se define como el momento en que se constata la dilatación completa o cuando la cabeza del bebé es visible. El diámetro de la cabeza del bebé, medido a través del diámetro biparietal (DBP) en ecografía, es de aproximadamente diez centímetros, lo que corresponde a la dilatación completa del cuello uterino.
La sensación subjetiva de ganas de empujar se produce debido a que el saco amniótico o la cabeza fetal protruyen a través del cérvix dilatado. La mujer puede emitir sonidos guturales, profundos y primitivos.
Duración Normal del Periodo Expulsivo
La duración considerada normal de la segunda etapa del parto varía según varios factores:
- Nulíparas con anestesia epidural: hasta 4 horas.
- Nulíparas sin anestesia y multíparas con anestesia: hasta 3 horas.
- Multíparas sin anestesia epidural: hasta 2 horas.
En cuanto al empuje activo, se recomienda:
- Mujeres sin parto vaginal previo: permitir hasta 1 hora de empuje activo.
- Mujeres con un parto vaginal previo: permitir hasta 30 minutos de empuje activo.
Se permite hasta 1 hora de descenso pasivo en esta segunda etapa.
Parto Tras Cesárea y Duración del Expulsivo
Un estudio de cohortes analizó las probabilidades de parto vaginal en función de la duración de la segunda etapa del parto en mujeres con un parto previo por cesárea. En este estudio, se definió segunda etapa del parto prolongada cuando su duración era de ≥ 3 horas.
De las 4.579 mujeres con antecedente de cesárea que alcanzaron la segunda etapa del trabajo de parto, el 90,6% dio a luz por vía vaginal. Las tasas de partos vaginales exitosos disminuyeron a medida que aumentó la duración de la segunda etapa:
- Menos de 1 hora: 97,3%
- Entre 1 y 2 horas: 91,5%
- Entre 2 y 3 horas: 78,5%
- Entre 3 y 4 horas: 62,3%
- 4 o más horas: 45,6%
El riesgo de resultados maternos adversos (corioamnionitis, atonía, endometritis, histerectomía, rotura uterina o dehiscencia, y necesidad de transfusión de glóbulos rojos) aumentó con la duración de la segunda etapa del parto. Específicamente, el riesgo de rotura uterina o dehiscencia fue:
- Menos de 1 hora: 0,7%
- 1-2 horas: 1,4%
- 2-3 horas: 1,5%
- 3 horas o mayor: 3,1%
Por otro lado, el riesgo de resultados neonatales (pH del cordón umbilical inferior a 7,10, puntuación de Apgar menor que 6 a los 5 minutos, ingreso en UCI neonatal y necesidad de soporte ventilatorio) no difirió significativamente con el aumento de la duración de la segunda etapa del parto.
En esta cohorte, una segunda etapa del parto prolongada (≥ 3 horas) se evidenció en el 7,8% de los casos. Los autores concluyeron que, si bien muchas mujeres con una segunda etapa del parto prolongada logran un parto vaginal exitoso, pueden tener un mayor riesgo de resultados maternos adversos y requieren una monitorización cercana.
Manejo de la Segunda Etapa del Parto
En mujeres sin cicatriz uterina, el progreso del parto se evalúa con los mismos estándares. Aunque algunos clínicos tienen un umbral más bajo para diagnosticar el fracaso del progreso en mujeres con intento de parto vaginal tras cesárea, la evidencia sugiere que el progreso es similar en ambos grupos.
Respecto al manejo de la segunda etapa, se destaca que el 7,8% de las mujeres tuvo una duración superior a 3 horas. Los datos sugieren que la toma de decisiones no necesita ser modificada en mujeres sometidas a un ensayo de parto vaginal tras cesárea. Sin embargo, se recomienda un umbral bajo para el parto asistido con instrumentación si hay signos o síntomas vitales maternos o monitorización fetal que sugieran una rotura uterina.
Fases del Periodo Expulsivo
El periodo expulsivo se divide en varias etapas:
1. Fase Preexpulsiva (Descenso Pasivo)
A pesar de haber alcanzado la dilatación completa, la mujer puede no sentir la necesidad de empujar si el bebé no ha descendido lo suficiente en el canal del parto ("cabeza alta"). En esta fase, se recomienda esperar a que la cabeza descienda por el efecto de las contracciones sin esfuerzo materno, lo que se denomina "descenso pasivo fetal".
2. Fase Activa (Empuje)
La mujer siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción. Se experimenta una fuerte presión en la zona del recto y sensaciones de querer ir al baño. El manejo fisiológico ideal es esperar a que la mujer sienta ganas de empujar, ya que los pujos espontáneos son más efectivos que los dirigidos. Los pujos espontáneos suelen ser más cortos, enérgicos, en exhalación y acompañados de gemidos, permitiendo que el aire salga.
Pujos espontáneos: de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6 segundos) con cada contracción, a glotis abierta (soltando el aire).
Pujos dirigidos: de 10 a 30 segundos de duración, conteniendo la respiración (a glotis cerrada).
Empujar aguantando la respiración aumenta la presión intratorácica e intracraneal, disminuye el retorno venoso, la frecuencia cardíaca materna y dificulta la oxigenación, afectando también al bebé. Además, puede causar mayor daño al suelo pélvico.
3. Coronar
Esta es la fase final del expulsivo, cuando el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de la madre. El periné se adapta al paso de la cabeza fetal. Con cada contracción, la cabeza puede retraerse y volver a aparecer, permitiendo que la musculatura del periné se estire gradualmente.
En esta etapa, el ano, los labios de la vagina y el clítoris pueden experimentar una sensación de ardor debido a la elasticidad y calor del cuerpo materno. Emitir un sonido en "A" puede ayudar. El bebé se apoya y abre el ano antes de asomarse por la vagina.
4. Salida de los Hombros y Tronco
Después de la salida de la cabeza, los hombros suelen rotar para acomodarse al canal del parto, y en la siguiente contracción, sale el resto del tronco.
Consideraciones en Partos con Epidural
Las mujeres con analgesia epidural pueden no percibir las contracciones ni la necesidad de empujar, incluso cuando la cabeza del bebé ha descendido y es visible. El bloqueo sensitivo de la epidural puede eliminar sensaciones útiles. Por ello, se recomienda el uso de epidurales de baja dosis (walking epidural) para un alivio del dolor aceptable sin un bloqueo motor o sensorial excesivo.
Aunque no se sienta la necesidad de empujar, la presión de la cabeza del bebé en el canal de parto es un buen indicativo del momento idóneo para hacerlo. No obstante, estas referencias son orientativas.
Reflejo de Eyección Fetal
En partos fisiológicos, con un trato discreto y respetuoso, y un entorno cálido, las mujeres pueden experimentar un pico de adrenalina que desencadena el "Reflejo de eyección fetal". En estos casos, se pasa directamente de las contracciones de dilatación a una sensación de pujo muy fuerte e incontrolable, que termina casi de inmediato con la salida del bebé. El bebé sale prácticamente solo, sin apenas esfuerzo materno, dolor o daño.
Preparación y Síntomas del Expulsivo
La fase del expulsivo es la segunda fase del parto y termina con el nacimiento. La forma más certera de saber que ha llegado el periodo expulsivo es mediante un tacto vaginal que confirme que el bebé ha atravesado el cuello del útero.
La fase del expulsivo no es lineal y presenta etapas diferenciadas:
- Fase preexpulsiva: la mujer no siente aún ganas de empujar, aunque haya dilatado por completo, porque el bebé no ha descendido lo suficiente. Se recomienda esperar al expulsivo activo.
- Fase de expulsivo activo: se caracteriza por las ganas de empujar.
- Coronar: el pelo del bebé empieza a verse en la vulva de la madre.
El "anillo de fuego" se refiere a la sensación de quemazón en la zona vulvar cuando el bebé atraviesa el estrecho inferior del canal de parto. Los movimientos del bebé pueden preparar la zona perineal para estirarse gradualmente.
Pujos Dirigidos vs. Espontáneos
Las mujeres tienen la capacidad instintiva de empujar para dar a luz. Sin embargo, si se ha utilizado medicación para el dolor, como la epidural, los pujos suelen ser dirigidos porque no se sienten las ganas de empujar. Los pujos espontáneos son más efectivos.
Duración del Expulsivo en Primerizas y Multíparas
En mujeres primerizas, la fase de expulsión tiende a ser más larga, en torno a 1-2 horas, mientras que en mujeres que ya han tenido hijos puede ser más corta, a menudo menos de una hora.
Fases del Parto Normal
El parto se divide en tres fases principales:
- Dilatación: el cuello del útero se dilata hasta unos 10 centímetros gracias a las contracciones uterinas.
- Expulsivo: comienza con la dilatación completa y termina con la salida del feto.
- Alumbramiento: la salida de la placenta.
La fase latente o pródromos de parto es una etapa previa al inicio técnico del parto, en la que algunas mujeres sienten contracciones y molestias.
Detalles de la Fase de Dilatación
La primera fase del parto va desde su inicio hasta la dilatación completa del cuello uterino. Los criterios para el diagnóstico de inicio de parto pueden variar entre países o sociedades científicas. La dilatación, la fase más larga del parto (8-12 horas o más en un primer parto), implica que las contracciones uterinas son cada vez más frecuentes y duraderas. Durante esta fase, el cuello uterino se dilata y la cabeza del feto se "encaja" y desciende hacia la vulva.
Los planos de Hodge son un sistema imaginario utilizado para determinar la altura del feto en la pelvis materna. Normalmente, en la fase de dilatación, el feto pasa del primer al tercer plano, y en la siguiente fase al cuarto plano.
Detalles de la Fase de Expulsivo
La fase de expulsivo empieza con la dilatación completa y acaba con la salida del feto. Durante esta fase, es normal sentir la necesidad de apretar, similar a la de hacer de vientre. Los pujos maternos son cruciales. En un parto normal, el bebé sale mirando hacia la espalda de la madre, la forma más eficiente debido a la pelvis. Esta fase puede durar de una a dos horas, o ser más larga con anestesia epidural.
La salida de la cabeza es el momento más importante. Debe ser lenta para evitar descompresión brusca y proteger el periné. El profesional experimentado ayuda a la salida lenta de la cabeza y luego de los hombros, protegiendo el periné.
En primíparas, si el periné no se distiende bien, se puede realizar una episiotomía (un pequeño corte) para reducir el riesgo de desgarro. La necesidad de episiotomía es menor si el periné se ha preparado y el parto ha tenido tiempo suficiente para la adaptación.
Detalles de la Fase de Alumbramiento
Esta tercera fase se refiere a la salida de la placenta y las membranas ovulares. Una vez vaciado el útero, la placenta se desprende y se expulsa. Tras la salida de la placenta, la madre tiene una contracción uterina continua para prevenir hemorragias postparto.
Trabajo de parto y nacimiento
Borramiento y Dilatación del Cuello Uterino
Durante la primera etapa del trabajo de parto, el cuello del útero se expande (dilata) y se adelgaza (borramiento) para permitir el paso del bebé. Para un parto vaginal, el borramiento debe ser del 100% y la dilatación de 10 cm.
Uso de Instrumentos y Complicaciones
El parto instrumental se produce cuando se requiere el uso de instrumentos como fórceps, espátulas o ventosas para culminar el parto vaginal, generalmente cuando el periodo de expulsivo es muy prolongado.
El uso de fórceps tiene riesgos y se aplica tras sopesar problemas y ventajas. Las vueltas de cordón son habituales (21-35% de los partos) y casi siempre inofensivas.
La hemorragia postparto, relacionada con la dificultad en la salida de la placenta, es una complicación importante y puede ser causa de muerte materna en entornos con recursos limitados.
Inicio del Trabajo de Parto
La primera etapa del trabajo de parto comienza con contracciones persistentes que se vuelven más intensas y frecuentes, provocando la dilatación y el borramiento del cuello uterino. Esta etapa se divide en:
Inicio del Trabajo de Parto (Fase Latente)
El cuello del útero se abre, ablanda, acorta y afina. La dilatación es menor de 6 cm. Las contracciones son leves y pueden no ser constantes. Puede haber una secreción rosada o con sangre (tapón mucoso).
- Duración: Impredecible, de horas a días.
- Qué hacer: Mantenerse relajada, pasear, tomar duchas, escuchar música, practicar técnicas de respiración, cambiar de posición. Pasar la mayor parte en casa si no hay alto riesgo. Consultar al profesional sobre cuándo ir al hospital. Contactar al profesional de inmediato si se rompe la fuente o hay sangrado abundante.
Trabajo de Parto Activo
El cuello del útero se abre de 6 cm a 10 cm. Las contracciones son más intensas, seguidas y constantes. Pueden presentarse calambres, malestar estomacal, rotura de la fuente y presión en la espalda. Es el momento de ir al hospital.
- Duración: Suele durar de 4 a 8 horas o más (aproximadamente 1 cm de dilatación por hora).
- Qué hacer: Buscar apoyo, usar técnicas de respiración y relajación, cambiar de posición, usar pelota de parto, ducharse con agua tibia, caminar, masajes. Si hay riesgo de cesárea o epidural, solo líquidos claros.
La última parte del trabajo de parto activo puede ser intensa, con contracciones seguidas de 60-90 segundos y presión en la zona baja de la espalda y recto. Si se desea pujar y el cuello no está completamente abierto, es probable que se deba esperar para evitar fatiga y retraso del parto. Jadear o soplar durante las contracciones es recomendable. Esta parte suele ser breve (15-60 minutos).