La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa o hiperglucemia que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, sin evidencia clara de una diabetes mellitus (DM) previa. Durante el embarazo, se producen importantes adaptaciones metabólicas para asegurar un adecuado desarrollo fetal y una nutrición materna óptima. A partir de la semana 20 de gestación, la influencia del lactógeno placentario, entre otros factores, induce una situación de resistencia a la insulina. Si las células beta del páncreas materno no logran compensar esta resistencia produciendo la cantidad de insulina necesaria, se desarrolla la hiperglucemia característica de la DMG.
La prevalencia de la DMG es muy variable, situándose aproximadamente entre el 2% y el 5% de los embarazos normales a nivel mundial, aunque en algunas poblaciones puede alcanzar del 1% al 14%, y en México complica del 8% al 12% de los embarazos. Esta cifra se encuentra en aumento, debido, entre otros motivos, al mayor porcentaje de madres obesas y a una edad más avanzada en el momento de la gestación. La DMG se asocia con resultados adversos para la madre, el feto, el recién nacido, el niño y los hijos adultos de madre diabética. Por ello, la detección y el diagnóstico temprano son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad materno-fetal.
Evolución Histórica y Controversias en el Diagnóstico
El cribado y diagnóstico de la DMG ha sido siempre un tema controvertido debido a la profusión de distintos criterios diagnósticos y las dudas sobre los beneficios de su detección y tratamiento. Los beneficios de un diagnóstico y tratamiento específicos quedaron bien establecidos después del estudio ACHOIS, que comparó los beneficios de la intervención frente al seguimiento obstétrico habitual.
A lo largo de la historia, varios criterios han sido utilizados:
- Criterios de O'Sullivan: Inicialmente definidos a partir de valores de glucosa en sangre total, estos valores se "tradujeron" posteriormente a glucosa en plasma venoso.
- Criterios de Carpenter y Coustan (CC): Demostraron en 1982 que la traducción de los criterios de O'Sullivan a glucosa en plasma venoso era inexacta. La adopción de los criterios CC incrementó la prevalencia de DMG en un 50% en algunos estudios.
- Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y National Diabetes Data Group (NDDG): Han sido ampliamente utilizados, aunque algunos argumentan que no son específicos para la gestación o se han derivado de criterios de normalidad estadística, sin estar directamente validados por la morbilidad perinatal.
En España, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) realizó un estudio multicéntrico para evaluar el impacto potencial de la aplicación de los criterios de CC. Los resultados confirmaron una alta prevalencia de DMG según los criterios "clásicos" del NDDG (8,8%), que aumentaría aún más, hasta un 11,6%, con la aplicación de los criterios CC. Sin embargo, observaron que las mujeres con DMG diagnosticada "solo según CC" solo presentaban un aumento en 2 de 7 variables secundarias de morbilidad perinatal. Concluyeron que en su medio no era necesario adoptar los criterios CC, lo que se reflejó en sus guías asistenciales.
El Estudio HAPO y los Criterios IADPSG
Dado que el principal objetivo del diagnóstico y tratamiento de la DMG es la prevención de la morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome). Este estudio multicéntrico y multiétnico buscaba definir qué grado de intolerancia a la glucosa debía ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal y establecer criterios universales. La primera publicación constató que la relación de la glucemia materna basal y tras la sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua.
De este estudio se derivaron las recomendaciones diagnósticas de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), que se caracterizan por:
- Los puntos de corte se definieron como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C de cordón superiores al percentil 90.
- Son inferiores a los criterios de CC.
- Un solo punto anormal (basal, a la 1 o a las 2 horas post-sobrecarga) es suficiente para el diagnóstico.
La aplicación de los criterios IADPSG/HAPO puede aumentar la prevalencia de DMG de manera significativa (hasta 3 veces, según algunos estudios, o el 16,1% en el estudio HAPO excluyendo diabetes franca). Esto ha generado un debate considerable debido a los posibles costes para los sistemas sanitarios, la medicalización de la gestación y el desconocimiento del riesgo de diabetes futura en las gestantes diagnosticadas bajo estos nuevos criterios. La estrategia óptima para el diagnóstico de la DMG sigue sin estar clara, con un debate entre el cribado universal y el selectivo.
Cribado y Detección de la Diabetes Mellitus Gestacional
La detección de la DMG se basa en el cribado, seguido, si es necesario, por medidas diagnósticas. El cribado puede ser selectivo, basado en la estratificación del riesgo, o universal. Las pruebas oportunas permiten al médico evaluar la tolerancia a la glucosa y permite iniciar el tratamiento antes de que ocurra el crecimiento fetal excesivo.
Factores de Riesgo para el Cribado Temprano
Aunque a la mayoría de las mujeres embarazadas se les realiza una prueba de glucemia entre las semanas 24 y 28, el examen puede realizarse antes si existen factores de alto riesgo. El Grupo Español de Diabetes y Embarazo recomienda descartar la existencia de DMG en el primer trimestre en mujeres que presenten alguno de los siguientes factores:
- Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²).
- Edad ≥ 35 años (algunas guías refieren ≥ 25 años si hay otros riesgos).
- Grupo étnico de riesgo.
- Diabetes en familiares de primer grado.
- Antecedente de DMG previa.
- Resultados obstétricos previos que hagan sospechar (como macrosomía o polihidramnios).
- Glucemia al azar > 120 mg/dL o glucosuria.
- Antecedente de óbito o producto con malformaciones genéticas.
- Ganancia de peso materno mayor de 20 kg en el embarazo actual.
En estos casos, si el cribado inicial en el primer trimestre es negativo, se recomienda repetirlo en el segundo trimestre (24-28 semanas de gestación).
Pruebas Diagnósticas Estándar de Glucemia
El diagnóstico de la DMG se realiza según los valores de glucemia de la madre. Es importante destacar que, aparte de la diabetes franca, la relación entre la glucemia materna y los resultados perinatales es continua, sin un punto de corte "natural".
Test de O’Sullivan (Mini Sobrecarga de 50g)
Es una prueba de cribado, no requiere preparación dietética previa, ayuno ni una hora específica de realización.
- Procedimiento: Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 gramos de glucosa por vía oral, disueltos en 250-300 cc de agua destilada.
- Interpretación:
- Un nivel de glucosa en sangre 1 hora después de beber la solución igual o inferior a 140 mg/dL (7.8 mmol/L) se considera normal.
- Si la glucosa en sangre es superior a 140 mg/dL (7.8 mmol/L), se considera positivo y se debe proceder a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) de 100g.
- Si el resultado es ≥ 180 mg/dL, se puede establecer el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional directamente.
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (SOG)
Existen dos enfoques principales para la SOG, que pueden usarse como prueba única de diagnóstico o como confirmación después de un cribado positivo.
1. Prueba de un paso (SOG de 75 gramos y 2 horas) - Criterios IADPSG
Esta prueba se utiliza como prueba única de cribado y diagnóstico (diagnóstico en un paso). Requiere un ayuno de 8 a 14 horas, sin ingesta de alimentos durante la prueba. Debe reservarse al menos 2 horas para su realización.
- Procedimiento: Se administra un líquido que contiene 75 gramos de glucosa. Se tomarán muestras de sangre antes de beber el líquido (en ayunas) y de nuevo a la 1 y 2 horas después de la ingesta.
- Criterios Diagnósticos (IADPSG): Si uno o más de los siguientes valores son iguales o superiores, se diagnostica DMG:
- Glucosa en ayunas: ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
- Glucosa a 1 hora: ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
- Glucosa a 2 horas: ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
2. Prueba de dos pasos (SOG de 100 gramos y 3 horas) - Criterios NDDG/Carpenter y Coustan
Esta es la prueba diagnóstica más habitual en algunos medios, utilizada como confirmación tras un cribado positivo (como el Test de O'Sullivan). Requiere un ayuno de 8 a 14 horas y se deben reservar al menos 3 horas para la prueba.
- Procedimiento: Se administra un líquido que contiene 100 gramos de glucosa. Se tomarán muestras de sangre antes de beber el líquido (en ayunas) y de nuevo a la 1, 2 y 3 horas después de la ingesta.
- Criterios Diagnósticos: Si dos o más de los siguientes valores son iguales o superiores, se diagnostica DMG:
- Glucosa en ayunas: ≥ 95 mg/dL (5.3 mmol/L)
- Glucosa a 1 hora: ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
- Glucosa a 2 horas: ≥ 155 mg/dL (8.6 mmol/L)
- Glucosa a 3 horas: ≥ 140 mg/dL (7.8 mmol/L)
Previo a ambas pruebas de SOG, se recomienda comer los alimentos normales en los días previos. Es importante preguntar al proveedor de atención médica si algún medicamento que se esté tomando puede afectar los resultados.
Indicaciones para la prueba de TOLERANCIA ORAL a la glucosa
Criterios para Diabetes Franca o Pregestacional
En el caso de diabetes franca, la glucemia en ayunas puede ser diagnóstica. Se diagnostica diabetes pregestacional en la primera valoración si la glucemia en ayunas es ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) en dos o más ocasiones, o una glucemia plasmática casual > 200 mg/dL (11 mmol/L) con síntomas clásicos de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso). Si la glucemia en ayunas es entre 92 y 126 mg/dL antes de la semana 24, se asume el inicio de DMG.
Adaptaciones Diagnósticas Durante la Pandemia de COVID-19
La pandemia de COVID-19 ha planteado desafíos para el diagnóstico de la DMG, ya que el desplazamiento a los centros de atención suponía riesgo de infección y los recursos sanitarios estaban limitados. Por ello, la mayoría de las sociedades científicas publicaron recomendaciones adaptadas, proponiendo protocolos diagnósticos simplificados con la utilización de glucemia basal o al azar, acompañadas de hemoglobina glicada (HbA1c). Aunque estos criterios tienen una sensibilidad diagnóstica baja, buscaban un equilibrio entre detectar las gestantes con mayor alteración glucémica y minimizar las visitas y la duración de la estancia en los centros hospitalarios.
Reevaluación Postparto y Riesgos a Largo Plazo
La diabetes que aparece en el embarazo no solo tiene importancia para la evolución de la gestación, sino que también indica que madre y descendencia tienen más probabilidades de presentar problemas de salud a largo plazo. Por ello, la reevaluación de la gestante tras el parto es crucial para conocer si la alteración metabólica se ha resuelto o persiste.
- Timing: Se recomienda reevaluar la situación metabólica a partir de las 6-12 semanas posparto, o después de finalizar la lactancia.
- Método: La reevaluación se realiza mediante una prueba de SOG de 75g.
- Resultados: Alrededor del 5% al 10% de las mujeres seguirán siendo diabéticas después del parto y precisarán tratamiento. Aquellas que presenten rangos de prediabetes necesitarán una revisión anual que incluya peso, IMC, perímetro de cintura y analítica con glucosa en ayunas y HbA1c.
Las mujeres con antecedente de DMG tienen un alto riesgo de recurrencia de DMG en embarazos posteriores, de prediabetes y de desarrollar diabetes tipo 2 a largo plazo. La descendencia también presenta mayor riesgo de obesidad y diabetes. Tener esta información posibilita adoptar estilos de vida saludables (ejercicio, alimentación saludable, higiene del sueño) y realizar una detección proactiva de posibles problemas.