Durante el embarazo, el feto puede colocarse de muchas maneras diferentes dentro del útero de la madre. Al principio, el feto puede moverse fácilmente o cambiar de posición a medida que la madre se mueve. Hacia el final del embarazo, el feto es más grande, tiene menos espacio para moverse y permanece en una determinada posición. La posición del feto tiene un efecto importante en el parto y, para ciertas posiciones, se requiere un parto por cesárea. Existen términos médicos que describen con precisión la posición del feto, y la identificación de la posición fetal ayuda a los médicos a anticipar posibles dificultades durante el parto.
¿Qué es la Presentación Fetal?
La "parte que se presenta" o presentación fetal se refiere a la parte del bebé que saldrá primero a través del cuello uterino o que encabeza el camino a través del canal del parto. En la mayoría de los casos, esta parte es la cabeza del bebé, lo que se conoce como presentación cefálica o de vértice.
Se utilizan ciertos términos para describir la posición y movimiento de su bebé a través del canal del parto:
- Presentación fetal: Parte fetal más cercana a la entrada a la pelvis materna; vértice (cefálica), cara, frente, pelviana, hombros, funicular (cordón umbilical) o compuesta (más de una parte, p. ej., hombro y mano). La presentación cefálica ocurre en alrededor del 97% de los partos.
- Posición fetal: Relación de la parte de presentación con un eje anatómico. Por ejemplo, para la presentación de vértice, se describe como occipitoanterior, occipitoposterior u occipitotransversa. La posición se refiere a si el feto está mirando hacia atrás (occipucio anterior) o hacia delante (occipucio posterior). El occipucio es un hueso situado en la parte posterior de la cabeza del bebé.
- Situación fetal: Relación del feto con respecto al eje longitudinal del útero; longitudinal, oblicua o transversal. La columna vertebral de su bebé se encuentra entre la cabeza y la rabadilla.
- Actitud fetal: Describe la posición de las partes del cuerpo de su bebé. La actitud fetal normal comúnmente se conoce como posición fetal, donde la cabeza está inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas están recogidos hacia el centro del pecho. Las actitudes fetales anormales incluyen tener la cabeza extendida hacia atrás de manera que la frente o la cabeza se presentan primero. Cuando esto sucede, la parte que se presenta será más grande al pasar por la pelvis, lo que puede dificultar el parto.
La situación normal del feto es longitudinal, la presentación normal es de vértice o cefálica y la posición más común es occipitoanterior (la cabeza hacia abajo y el cuerpo encarando la espalda de la madre). Esta posición hace que el paso de su bebé a través del canal del parto sea más fácil y seguro. La combinación más frecuente, segura y fácil de realizar para la madre es: la cabeza primero (presentación en vértice o cefálica), orientado hacia atrás (posición anterior del occipucio), columna vertebral paralela a la columna vertebral de la madre (posición longitudinal) y cuello flexionado hacia adelante con la barbilla metida, y los brazos cruzados sobre el pecho.
La Presentación Fetal de Cara
La presentación de cara ocurre cuando el cuello del bebé se hiperextiende (se arquea hacia atrás), de modo que la cara se presenta primero en lugar de la parte superior de la cabeza. En una presentación facial, el mentón no está metido y el cuello está hiperextendido. Esto evita la participación de la cabeza y el descenso del bebé a través del canal de parto, pudiendo inhibir la manipulación de la cabeza y complicar el trabajo de parto. Pocos ginecólogos han podido atender un parto en presentación de cara.
Tipos de Presentación de Cara
Las presentaciones de cara pueden ser clasificadas en función de donde se encuentre la barbilla fetal:
- Mentón Anterior (MA): En esta posición, la barbilla está mirando hacia el frente de la madre, y será la parte de presentación de la cara. Los casos en los que la barbilla fetal se encuentra a las cero horarias suelen evolucionar favorablemente, y los bebés en esta posición generalmente se entregan por vía vaginal, aunque en algunos casos puede ser necesaria una cesárea.
- Mentón Posterior (MP): En esta posición, la barbilla se enfrenta a la espalda de la madre, apuntando hacia abajo, hacia sus nalgas. La cabeza, el cuello y los hombros del bebé entran en la pelvis al mismo tiempo, y la pelvis generalmente no es lo suficientemente grande para acomodarlos. Además, una boca abierta del feto puede empujar contra el hueso (sacro) en la parte superior y posterior de la pelvis, lo que también puede evitar el descenso del bebé a través del canal de parto. Por lo general, se indica una cesárea, y el parto vaginal seguro de un bebé de tamaño de término en posición MP persistente es imposible.
- Mentón Transverso (MT): En esta posición, la barbilla del bebé está mirando hacia el lado del canal de parto. Los médicos pueden recomendar una prueba de parto en ciertas circunstancias, pero deben proceder de inmediato a una cesárea si hay problemas.
Si el parto está progresando y el monitor cardíaco fetal es reconfortante cuando la presentación de cara está presente, la intervención del médico puede no ser necesaria, ya que muchas posiciones de MP y MT se convierten en MA espontáneamente durante el trabajo de parto, lo que hace que el parto vaginal sea una posibilidad.
Factores de Riesgo y Causas
Las causas que llevan a que un feto presente la cara son múltiples y difíciles de determinar en el momento del parto. Las condiciones que pueden aumentar la probabilidad de una presentación de cara incluyen:
- Prematuridad
- Muy bajo peso al nacer
- Macrosomía fetal (bebé grande)
- Desproporción cefalopélvica (DCP: un desajuste de tamaño entre la pelvis de la madre y la cabeza del bebé)
- Anencefalia (un defecto de nacimiento en el que al bebé le falta parte del cerebro y el cráneo)
- Hidrocefalia severa con agrandamiento de la cabeza
- Masa en el cuello anterior del feto
- Múltiples cordones nucales (cordón umbilical enrollado alrededor del cuello del bebé más de una vez)
- Anomalías de la pelvis materna
- Obesidad materna
- Multiparidad (la madre ha dado a luz previamente)
- Polihidramnios (demasiado líquido amniótico)
- Cesárea previa
- Raza negra
Diagnóstico de la Presentación de Cara
La presentación de la cara se diagnostica al final de la primera o segunda etapa del parto mediante un examen vaginal. Se pueden sentir los rasgos faciales distintivos de la barbilla, boca, nariz y pómulos. Es imperativo que un médico muy calificado esté presente, ya que a veces se confunde con la presentación de nalgas (porque ambas se caracterizan por los tejidos blandos con un orificio). El diagnóstico se puede confirmar mediante un ultrasonido, que revela un cuello flexionado / hiperextendido.
Manejo y Opciones de Parto
La mayor parte de los partos en presentación de cara pueden dar a luz por vía vaginal, especialmente si el mentón es anterior. Sin embargo, en cualquier situación de presentación, si el progreso en la dilatación y el descenso cesa a pesar de las contracciones adecuadas, el parto debe realizarse por cesárea. De hecho, cuando se produce una presentación facial, los expertos recomiendan el uso liberal de la cesárea.
Si la barbilla del bebé está en mentón posterior, es menos probable que la cabeza rote y el parto se haga por vía vaginal, por lo que se requiere una cesárea. En estas situaciones, la cabeza, el cuello y los hombros del bebé entran en la pelvis al mismo tiempo, y la pelvis generalmente no es lo suficientemente grande para acomodarlos.
El aumento de oxitocina (Pitocin) se puede usar en una presentación de cara con un feto normal y un progreso anormalmente lento, siempre que los patrones de frecuencia cardíaca fetal sigan siendo tranquilizadores (aunque hay ciertos riesgos asociados con este medicamento, incluida la taquististol uterina, que puede privar al bebé de oxígeno).
Dado que existe un mayor riesgo de trauma para el bebé cuando se presenta la cara, el médico no debe manipular internamente (tratar de rotar) al bebé. Además, no se deben usar extractores de vacío o extracción manual (agarrar al bebé con las manos) para sacar al bebé de la cavidad uterina. Las fórceps solo deben ser utilizados por médicos con experiencia que entiendan las circunstancias en que esto es apropiado, y nunca se deben usar cuando la estación del bebé está por encima de +2 cm pero la cabeza está enganchada.
Trabajo de parto y nacimiento
Complicaciones y Efectos Secundarios
La presentación de cara aumenta el riesgo de diversas complicaciones, tanto para la madre como para el bebé. Estas incluyen:
- Trabajo de parto prolongado: Debido a que el diámetro de la parte de presentación es mayor que en una presentación de vértice.
- Trauma facial y edema: Acumulación de líquido en la cara, a menudo causada por un traumatismo durante el paso por el canal de parto.
- Moldeado del cráneo: Forma anormal de la cabeza como resultado de la presión sobre la cabeza del bebé durante el parto.
- Problemas respiratorios: Dificultad respiratoria o dificultad en la ventilación debido a traumatismo traqueal y laríngeo, así como edema de la vía aérea superior. Esto a menudo significa que el bebé necesitará un tubo de respiración colocado en la vía aérea para mantener la permeabilidad.
- Lesión de la médula espinal.
- Sufrimiento fetal: Se manifiesta a través de patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal. En un estudio, el 59% de los bebés en presentación de cara tenían desaceleraciones cardíacas variables y el 24% tenía desaceleraciones tardías.
- Bajo puntaje de Apgar: El 37% tenía puntuaciones de Apgar de 1 minuto inferiores a 7, y el 13% tenía puntuaciones de Apgar de 5 minutos inferiores a 7, especialmente en la posición de mentón posterior.
- Compromiso fetal: Un aumento de hasta 10 veces en el compromiso fetal.
- Sangrado cerebral y hemorragias intracraneales.
- Daño cerebral permanente: Como encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) y parálisis cerebral (PC), así como muerte neonatal. Un bebé puede tener un mayor riesgo de estas complicaciones si se usan fórceps u oxitocina durante el parto, ya que la hiperestimulación aumenta la presión sobre los vasos sanguíneos en el útero, lo que puede privar al bebé de sangre rica en oxígeno.
Estándares de Atención y Negligencia Médica
Es crucial que los bebés sean monitoreados continuamente durante el parto en caso de presentación de cara, idealmente con un dispositivo de monitoreo cardíaco externo. Si se necesita monitoreo interno, el electrodo debe colocarse con cuidado sobre una estructura ósea como la frente, la mandíbula o el pómulo para minimizar el riesgo de trauma.
El consentimiento informado se debe dar durante todos los procedimientos médicos. Esto significa que cuando una madre tiene un bebé con presentación de cara, se le debe dar la opción de una cesárea en lugar de un parto vaginal, explicando los riesgos y beneficios potenciales de cada uno. El no hacerlo constituye negligencia. Además de explicar detalladamente los riesgos y beneficios de cada tipo de método, el médico debe explicar y obtener el consentimiento de la madre si se usan fórceps u oxitocina.
Debido a que hay muchas complicaciones asociadas con la presentación de cara, es esencial que el bebé sea monitoreado de cerca y que el parto sea manejado por un médico con experiencia en esta área. El médico debe proceder rápidamente a un parto por cesárea si hay signos de sufrimiento fetal, si el parto no está progresando o si el bebé no se convierte (gira) a la posición MA. Una vez que se diagnostica una presentación de cara, el médico debe verificar la idoneidad de la pelvis. Cuando la pelvis es inadecuada (contraída / pequeña), se recomienda una cesárea.
Dado que los bebés pueden presentar problemas respiratorios en la presentación de cara, el equipo y el personal para realizar la intubación del bebé (colocación de un tubo de respiración) deben estar fácilmente disponibles en el momento del parto. El incumplimiento de cualquiera de estas normas de atención es negligencia.
Otras Presentaciones Fetales Anormales
Además de la presentación de cara, existen otras variaciones en la presentación y posición fetales que pueden dificultar el parto. La situación, la presentación o la posición fetal anormal pueden deberse al tamaño del feto, anomalías fetales, anomalías estructurales uterinas, embarazo múltiple u otros factores.
- Posición Occipital Posterior (OP): La posición anormal más común es el occipucio posterior (el feto presenta la cabeza pero está mirando hacia adelante). En general, el cuello fetal está un poco deflexionado, lo que requiere que un diámetro mayor de cabeza pase por el canal de la pelvis, haciendo el parto más difícil y aumentando el riesgo de un parto prolongado o el uso de instrumentos.
- Presentación Podálica o de Nalgas: Ocurre cuando las nalgas o las piernas del bebé están posicionadas para descender primero por el canal del parto. Es peligrosa ya que las caderas y las nalgas no son tan anchas como la cabeza, pudiendo quedar esta atrapada y comprimir el cordón umbilical, lo que puede causar hipoxemia fetal. Se prefiere la cesárea en la mayoría de los casos. Tipos incluyen franca, completa y de pies.
- Presentación de Frente: El cuello se arquea menos que en la presentación de cara y la frente se presenta primero. El diámetro de la parte de presentación de la cabeza puede ser demasiado grande para pasar con seguridad a través de la pelvis, por lo que generalmente se recomienda una cesárea si no cambia espontáneamente.
- Presentación de Hombro (Situación Transversa): El feto está cruzado horizontalmente a lo largo del canal del parto y presenta primero los hombros, un brazo o el tronco. Requiere un parto por cesárea en casi todos los casos.
- Presentación Compuesta: Se refiere a la presentación simultánea de múltiples partes del cuerpo fetal, como la cabeza y un brazo. A menudo requiere una cesárea debido al riesgo de distocia (el bebé se atasque en el canal de parto) y prolapso del cordón.
- Presentación de Extremidades: Una extremidad (brazo o pierna) emerge primero. Requiere una cesárea de emergencia ya que no puede ser entregada de manera segura por parto vaginal.
