La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es una modalidad de asistencia respiratoria no invasiva que implica la aplicación de presión mantenida de forma continua en la vía aérea mediante un flujo de gas. Esta tecnología, desarrollada por Gregory en 1971, ha revolucionado el manejo respiratorio de los recién nacidos, especialmente los pretérmino.
La Academia Americana de Pediatría, en las políticas del comité del feto y el recién nacido de 2014, recomienda el uso de CPAP nasal inmediatamente después del nacimiento en neonatos pretérmino, junto con el uso selectivo de surfactante. Principalmente, busca mejorar la ventilación a nivel alveolar y abrir la vía aérea superior. Es importante mencionar que, por su alta efectividad y nula invasividad, la CPAP es recomendable en muchas más indicaciones, como para la apnea de la prematuridad.
Fisiología y Mecanismo de Acción de la CPAP Nasal
La CPAP tiene múltiples efectos fisiológicos beneficiosos en los recién nacidos, particularmente en aquellos con inmadurez pulmonar. Administra una mezcla calentada y humidificada de aire y oxígeno, generando una presión de distensión continua durante todo el ciclo respiratorio.
Mantenimiento de la Capacidad Residual Funcional (CRF)
La CPAP mejora el reclutamiento del volumen pulmonar y ayuda a establecer y mantener una CRF adecuada. Este volumen de aire, que permanece en los pulmones después de una fase espiratoria típica, es crucial para mantener los pulmones abiertos tras la exhalación. Ya en la década de 1970 se demostró que la CPAP restablecía la CRF, mejoraba la hipoxemia, reducía la resistencia vascular pulmonar y conservaba el surfactante.
Reducción del Trabajo Respiratorio
La terapia CPAP puede mejorar el trabajo respiratorio al reducir la energía necesaria para expandir los pulmones durante la inspiración. El trabajo respiratorio se define como la fuerza necesaria para expandir los pulmones oponiéndose a sus propiedades elásticas.
Estabilización de la Vía Aérea y Pared Torácica
La CPAP evita el colapso alveolar al final de la espiración y, además, aumenta el intercambio gaseoso, mejorando la oxigenación. Produce una estabilización de la pared torácica, un aspecto especialmente importante en el recién nacido gran inmaduro, y mantiene abierta la vía aérea, mejorando la función diafragmática. También se han descrito aumentos en los tiempos inspiratorio y espiratorio.
Oscilaciones de Presión con CPAP de Burbujas
La CPAP de burbujas, una modalidad de la terapia CPAP, puede ofrecer un beneficio adicional a los pacientes, ya que genera oscilaciones de presión que pueden mejorar el intercambio gaseoso y la eliminación de dióxido de carbono (CO2). Se genera un sello subacuático sumergiendo el tubo espiratorio a una profundidad variable de agua. Los estudios han demostrado que estas oscilaciones de presión pueden transmitirse a través de las vías respiratorias hasta llegar a los pulmones.
Indicaciones Clínicas de la CPAP Nasal en Neonatos
Dadas las ventajas fisiológicas, la aplicación clínica de la CPAP nasal es muy amplia, incluyendo diversas enfermedades tanto en recién nacidos pretérmino como a término. Sus indicaciones más claras se centran en el recién nacido prematuro.
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) y Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)
Una de las indicaciones más comunes es la dificultad respiratoria relacionada con la EMH, producida por la falta de surfactante. Varios estudios, que incluyen ensayos controlados aleatorizados y revisiones sistemáticas, han evaluado el uso de la CPAP como una modalidad de asistencia respiratoria para neonatos prematuros y lactantes con SDR, concluyendo que es eficaz. La CPAP se ha utilizado para el SDR desde la década de 1970.
El tratamiento inicial de la EMH en recién nacidos pretérmino se ha basado tradicionalmente en la intubación intratraqueal, la ventilación mecánica y la administración de surfactante pulmonar exógeno. Sin embargo, desde finales de los años ochenta, las unidades con un tratamiento basado en el uso de CPAP nasal temprana, con menor tasa de intubación y ventilación mecánica, han presentado resultados mejores a corto y largo plazo, especialmente en cuanto a incidencia de Displasia Broncopulmonar (DBP). El uso de la CPAP nasal temprana puede reducir la necesidad de ventilación mecánica, y el tratamiento temprano con surfactante y CPAP nasal puede ser de utilidad en prematuros con EMH (el método INSURE: INtubación-SURfactante-Extubación).
Apnea de la Prematuridad (AP)
Los bebés nacidos antes de tiempo pueden experimentar pausas prolongadas en su respiración, conocidas como apnea del prematuro. La CPAP es una forma de asistencia ventilatoria no invasiva que ha demostrado ser relativamente segura y eficaz en la prevención y el tratamiento de la dificultad respiratoria y la apnea en lactantes prematuros.
Uso Post-extubación
Los recién nacidos pretérmino que han precisado intubación intratraqueal y ventilación mecánica tienen un riesgo alto de fallo respiratorio tras la extubación. Varios estudios aleatorizados demuestran una disminución en la tasa de reintubación en recién nacidos pretérmino con el uso de CPAP nasal tras la extubación.
Estabilización Inicial en Sala de Partos
Actualmente también está en discusión el uso de CPAP durante la reanimación en la sala de partos, utilizada por determinadas unidades con buenos resultados a corto y largo plazo. En estudios pequeños, se ha demostrado su efectividad para disminuir la tasa de intubación y la necesidad de ventilación mecánica en prematuros de extremado bajo peso.
Componentes y Generadores de Sistemas CPAP Nasal
Un sistema de CPAP nasal está compuesto por varios elementos clave para su funcionamiento.
Circuitos para Flujo Continuo de Gases
Las fuentes de oxígeno y aire comprimido fortalecen la concentración de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) deseada a través del mezclador de gases (blender). Un fluxómetro controla el flujo, que debe ser suficiente para impedir la reinhalación del CO2, variando generalmente entre 5 y 10 litros. Los gases pasan por un humidificador y calentador antes de ser administrados al recién nacido, ya que el oxígeno seco puede irritar la mucosa nasal.
Generadores de Presión
La administración de la mezcla de gas (aire/oxígeno) para producir la CPAP puede realizarse mediante un flujo de gas continuo o variable.
- Flujo Continuo: La fuente de gas se mantiene a un flujo constante. La CPAP se obtiene aumentando la resistencia al final del asa espiratoria del circuito, a menudo mediante una válvula espiratoria. La CPAP de burbujas, un sistema sencillo, produce presión sumergiendo el asa espiratoria bajo agua; la profundidad es directamente proporcional al nivel de presión deseado.
- Flujo Variable: La presión se consigue mediante variaciones en el flujo. Estos sistemas utilizan piezas nasales específicas que generan la presión mediante el flujo del asa inspiratoria, convirtiéndolo en un chorro a presión, a la vez que permiten la salida del flujo espiratorio funcionando como válvulas de escape.
Interfaces para la Aplicación de la CPAP Nasal
La aplicación de la CPAP nasal en el recién nacido se puede realizar utilizando diferentes interfaces, cada una con sus características y consideraciones.
- Cánulas Mononasales: En la mayoría de los casos, son tubos intratraqueales cortados. Aunque todavía se utilizan en algunas unidades, presentan desventajas como la pérdida de presión por la narina contralateral y el aumento de resistencias debido a su longitud.
- Mascarillas Faciales: Utilizadas en la década de los setenta, cayeron en desuso por su fijación difícil, la incapacidad para conseguir un buen sello, la complicación añadida al colocar una sonda gástrica y su asociación con distensión gástrica.
- Mascarillas Nasales: También populares en los años setenta, perdieron popularidad por la dificultad en el sellado y la obstrucción nasal. Sin embargo, en la actualidad se utilizan nuevas mascarillas nasales de materiales más suaves que permiten un mejor sellado.
- Cánulas Binasales Cortas: Son el método más frecuente para administrar CPAP nasal. Aunque requieren entrenamiento para su inserción, fijación y mantenimiento correctos, son consideradas el método más simple y efectivo. Un metaanálisis reciente concluye que las cánulas binasales cortas presentan una mayor efectividad para reducir la tasa de reintubación en recién nacidos pretérmino.
- Gafas Nasales: Tradicionalmente usadas para la administración de oxígeno, se han reinventado para generar CPAP nasal. Se utilizan con circuitos de baja resistencia y alta humidificación que permiten flujos de 2 a 10 lpm, administrando una CPAP efectiva. Al no disponer de un sistema medidor de la presión que se produce, existe el riesgo de sobredistensión por presiones excesivas, aunque algunos circuitos incorporan válvulas de seguridad.
Parámetros Óptimos para la Aplicación de la CPAP
Para la aplicación de la CPAP nasal en la práctica clínica diaria, es importante considerar tanto las características del paciente como las de su enfermedad.
- Nivel de Presión: Generalmente, se considera una presión mínima de 5 cm de H2O. Esta puede aumentarse hasta 7-8 cm de H2O, o incluso 10 cm de H2O si es necesario, especialmente en niños con Enfermedad de Membranas Hialinas (EMH). La valoración debe basarse en la situación clínica, las necesidades de oxígeno y el grado de insuflación pulmonar mediante radiografía.
- Retirada de la CPAP: No existen criterios concretos y universales para la retirada. Se recomienda esperar a que el niño se encuentre estable, sin presentar episodios de apnea, con bajas necesidades de oxígeno y con una presión de CPAP no mayor de 5 cm de H2O.
¿Qué es el CPAP y cómo se utiliza?
Posibles Efectos Adversos y Riesgos de la CPAP Nasal
Aunque la CPAP nasal es una tecnología esencial y coadyuvante en el tratamiento de la inmadurez pulmonar, su uso inadecuado o sin monitorización continua puede producir efectos adversos significativos. La preocupación con la seguridad del paciente y de los equipos es creciente en el contexto hospitalario.
- Lesiones Nasales: Los posibles efectos adversos ocurren como un evento en cascada, iniciando por la isquemia de la mucosa y finalizando en necrosis y desviación de septo. La erosión o necrosis del septo nasal puede ser causada por mal posicionamiento del dispositivo nasal o por el uso de cánulas nasales anchas que causan roturas de la piel.
- Neumotórax: Se puede producir neumotórax secundario a hiperdistensión alveolar si se mantiene una presión excesiva, lo que incrementa el riesgo de escape aéreo y barotrauma.
- Obstrucción Nasal: Acúmulo de secreciones puede obstruir las vías nasales.
- Distensión Gástrica: Puede ocurrir por escape de aire hacia el estómago.
- Efectos Sistémicos:
- Cardíacos: Presiones altas pueden dar lugar a una disminución del gasto cardíaco por reducción del retorno venoso.
- Renales: Puede producir una disminución de la filtración glomerular, excreción renal de sodio y diuresis, secundarios a la disminución del flujo renal, así como al aumento de la secreción de aldosterona y hormona antidiurética.
- Gastrointestinales: Afecta la vascularización mesentérica en recién nacidos pretérmino, disminuyendo la velocidad del flujo prepandrial y pospandrial.
- Respiratorios: Puede causar aumento del espacio muerto y disminución del volumen corriente, lo cual favorece la hipercarbia.
- Irritación y Daño por Oxígeno Seco: La falta de humidificación adecuada del oxígeno puede irritar la parte interna de la nariz, causando agrietamiento de la piel, sangrado o tapones mucosos, aumentando el riesgo de infección.
La identificación de estos efectos adversos a menudo ocurre en etapas avanzadas (edema nasal, necrosis o desviación de septo). Es crucial una monitorización continua, que incluye la inspección frecuente de la mucosa nasal, retirando la cánula y realizando movimientos rotatorios en las aberturas de la nariz para estimular la circulación y prevenir alteraciones. El tiempo de aparición de estas señales está directamente relacionado con la forma en que la CPAP es instalada y mantenida.
El Rol de Enfermería en la Aplicación de la CPAP Nasal
La instalación y mantenimiento del CPAP nasal es un proceso tecnológico que exige conocimientos y habilidades específicas por parte del personal de enfermería. El cuidado de enfermería es esencialmente tecnológico, requiriendo rapidez, actividad, buen sentido y conocimiento teórico-práctico.
Las preocupaciones derivadas de la aparición de nuevas tecnologías, como la CPAP, hacen hincapié en la necesidad de que los profesionales de enfermería adquieran los saberes y conocimientos necesarios para que su cuidado se base en una conducta clínica que asegure un cuidado de calidad, minimizando los riesgos inherentes a la acción de cuidar. Esto incluye la correcta instalación, un monitoreo continuo de la interfaz y la piel del paciente, y la respuesta adecuada ante cualquier señal de efecto adverso.
La CPAP nasal fue concebida para ser un coadyuvante al tratamiento, pero, al ser utilizada sin las observaciones adecuadas, puede convertirse en un factor complicador en el proceso de restauración de la salud y de la calidad del cuidado ofrecido al recién nacido.