La Posición del Feto para el Parto: Desde la Presentación hasta la Coronación

Durante el embarazo, el feto puede colocarse de diversas maneras dentro del útero de la madre, con la cabeza hacia arriba o hacia abajo, o mirando hacia la espalda o hacia la parte frontal de la madre. Al principio, el feto puede moverse fácilmente o cambiar de posición a medida que la madre se mueve. Sin embargo, hacia el final del embarazo, el feto es más grande, tiene menos espacio para moverse y tiende a permanecer en una posición determinada. La posición del feto tiene un efecto importante en el parto, y para ciertas posiciones, puede requerirse un parto por cesárea. La identificación de la posición fetal ayuda a los médicos a anticipar posibles dificultades durante el parto.

Definiciones Clave de la Posición Fetal

Existen términos médicos que describen con precisión la posición del feto en relación con la madre y el canal de parto:

• Presentación: Se refiere a la parte del cuerpo del feto que sale primero por el canal del parto. Por lo general, la cabeza marca el camino (presentación cefálica o en vértex), pero a veces las nalgas (presentación de nalgas o podálica), el hombro o la cara son los que marcan el camino.
• Posición: Hace referencia a si el feto está mirando hacia atrás (occipucio anterior) o hacia delante (occipucio posterior). El occipucio es un hueso situado en la parte posterior de la cabeza del bebé. Así, "mirar hacia atrás" se denomina occipucio anterior (mirando hacia la columna vertebral de la madre y hacia abajo cuando la madre se tumba boca arriba). "Mirar hacia delante" se denomina occipucio posterior (mirando hacia el hueso púbico de la madre y hacia arriba cuando la madre se acuesta boca arriba).
• Situación: Describe el ángulo que forma la columna vertebral del feto en relación con la de la madre y el útero. La situación más común es la longitudinal, donde la columna vertebral del bebé es paralela a la de la madre. También puede ser transversal (lateral) o oblicua (en ángulo).
• Actitud Fetal: Describe la posición de las partes del cuerpo del bebé. La actitud fetal normal, comúnmente conocida como posición fetal, implica que la cabeza está inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas están recogidos hacia el centro del pecho. Las actitudes fetales anormales incluyen tener la cabeza extendida hacia atrás, presentando primero la frente o la cara, lo que puede dificultar el parto.
• Posición Cero (0) o Encaje: Representa el punto en el que la cabeza del bebé se encuentra a la altura de las espinas ciáticas (los puntos de hueso más angostos de la pelvis). Se dice que el bebé está "encajado" cuando la parte más grande de la cabeza ha entrado a la pelvis. Si la parte que se presenta está por encima de las espinas ciáticas, la posición se indica como un número negativo (de -1 a -5). En las madres primerizas, la cabeza del bebé puede encajarse a las 36 semanas del embarazo, aunque puede suceder más tarde o durante el parto.

La Posición Fetal Óptima para el Parto

La forma más segura en que el bebé debe estar colocado al final del embarazo es la posición cefálica. Esto significa que el feto se coloca en el útero de su madre con la cabeza hacia abajo, lista para salir por el canal del parto primero. Esta presentación en vértex es la más común (95% de los partos) y la mejor para nacer.

Para un parto vaginal más fácil, la combinación ideal de aspectos de la posición fetal es:

• La cabeza primero (presentación en vértex o cefálica).
• Orientado hacia la espalda de la madre (posición occipucio anterior).
• Columna vertebral paralela a la columna vertebral de la madre (posición longitudinal).
• Cuello flexionado hacia adelante con la barbilla metida en el pecho.
• Los brazos cruzados sobre el pecho.

En esta posición, con los brazos y las piernas recogidos sobre el cuerpo y el mentón pegado al pecho, el bebé "es como un huevo al que se le van dando pellizcos (ya que el útero se contrae por su parte superior), de modo que la zona más ahusada, la coronilla, es la que se acopla a la zona más estrecha del útero, el cérvix". La posición occipital anterior se conoce así porque la parte posterior del cráneo del bebé (hueso occipital) está en la parte frontal (anterior) de la pelvis de la madre.

Variaciones de la Posición y Presentación Fetal

Si el feto está en una posición, situación o presentación diferente, el parto puede ser más difícil y un parto vaginal normal puede no ser posible. Con frecuencia se producen algunas variaciones que dificultan el parto.

Presentación Occipucio Posterior (Mirando hacia Arriba)

En esta posición, el feto presenta la cabeza (presentación del vértice) pero está mirando hacia adelante, hacia el hueso púbico de la madre (a veces denominada "cara al sol", es decir, hacia arriba cuando la madre se tumba boca arriba). Esta es una posición muy común que no es anormal, pero sí hace que el parto sea más difícil que cuando el feto está en la posición anterior del occipucio (mirando hacia la columna vertebral de la madre). Cuando el feto mira hacia arriba, el cuello suele estar enderezado en lugar de flexionado, lo que requiere más espacio para que la cabeza pase a través del canal del parto. Puede ser necesario un parto asistido por un dispositivo de vacío (ventosa) o fórceps, o bien un parto por cesárea.

Presentación de Nalgas (Podálica)

En la presentación de nalgas, las nalgas del bebé o, a veces, los pies se colocan para dar a luz primero (antes de la cabeza). Entre un 3% y un 4% de los embarazos a término corresponden a un bebé en esta posición. Si un bebé viene de nalgas, es casi seguro que el tocoginecólogo optará por la cesárea, ya que la parte más voluminosa es su cabeza, que en el expulsivo puede quedarse atrapada en los huesos de la pelvis materna, lo que conlleva un peligro serio. Cuando nacen por vía vaginal, los bebés que vienen de nalgas corren más riesgo de lesiones o incluso de muerte que los que se presentan de cabeza.

El motivo del riesgo es que las caderas y las nalgas del bebé no son tan anchas como la cabeza. Por lo tanto, cuando las caderas y las nalgas pasan primero por el cuello uterino, el conducto puede no ser lo suficientemente ancho para que la cabeza lo atraviese. Además, cuando la cabeza sigue a las nalgas, el cuello puede flexionarse ligeramente hacia atrás. La posición en la que el cuello está inclinado hacia atrás aumenta el ancho requerido para el parto en comparación con la posición en la que el cuello está inclinado hacia adelante con la barbilla metida, que es la posición más fácil. Por lo tanto, el cuerpo del bebé puede ser expulsado y la cabeza puede quedar atrapada y no ser capaz de pasar a través del canal del parto. Cuando la cabeza del bebé queda atrapada, hace presión sobre el cordón umbilical, por lo que el bebé recibe muy poco oxígeno. El daño cerebral debido a la falta de oxígeno es más frecuente entre los recién nacidos que vienen de nalgas que entre los que se presentan de cabeza. En un primer parto, estos problemas pueden producirse con más frecuencia porque los tejidos de la madre no se han distendido por partos previos.

Tipos de Presentación de Nalgas:

• Nalgas Francas: Las piernas del bebé están extendidas de modo que los pies quedan cerca de su cara. Es el tipo más común de presentación de nalgas.
• Nalgas Puras o Completas: El bebé está "sentado", con las caderas y las rodillas dobladas en una posición plegada o con las piernas cruzadas.
• Nalgas Incompletas: Una de las rodillas del bebé se dobla para que el pie quede pegado al trasero, mientras la otra pierna está extendida, colocando ese pie más cerca de la cara.
• Pie Único o Doble: Uno o ambos pies del bebé apuntan hacia el cuello uterino, siendo los primeros en el canal de parto.

Otras Presentaciones Atípicas

• Presentación Facial (de cara): El cuello del bebé se arquea hacia atrás, de modo que la cara se presenta primero en lugar de la parte superior de la cabeza.
• Presentación de Frente: El cuello se arquea menos y la frente se presenta primero. Por lo general, el feto no permanece en presentación de cara o de frente; estas presentaciones a menudo cambian a una presentación en vértice antes o durante el parto. Si no lo hacen, generalmente se recomienda una cesárea.
• Posición Transversal (de hombros): El feto está acostado horizontalmente en el útero, con su columna y la de la madre formando un ángulo de 90º. En este caso, introducirá primero un hombro, un brazo o las rodillas, o no se encajará. Se realiza una cesárea, a menos que el feto sea el segundo de un parto gemelar.
• Posición Oblicua: En casos raros, el bebé puede estar en diagonal dentro del útero, ni en vertical (situación longitudinal) ni en horizontal (situación transversa).

Factores que Influyen en la Posición Fetal

Las variaciones en la presentación y la posición fetales pueden ocurrir cuando:

• El feto es demasiado grande para la pelvis de la madre (desproporción fetopélvica).
• El útero tiene una forma anormal o contiene crecimientos como fibromas o malformaciones uterinas.
• El feto tiene un defecto congénito (de nacimiento).
• Hay más de un feto (gestación múltiple).
• Hay poca cantidad de líquido amniótico, o por el contrario, abundancia de líquido amniótico, que permite al feto moverse con más facilidad.
• Cicatrices y adherencias uterinas.
• El cordón umbilical es corto o está enrollado.

Entre la semana 28 y la semana 32 del embarazo, la mayoría de los bebés se dan la vuelta y se colocan en posición cefálica. A partir de los 7 u 8 meses, no suele haber cambios significativos en la posición. En la semana 34, un 12% de los fetos están de nalgas, porcentaje que se reduce al 4% llegado el momento del parto. En mujeres que ya han sido madres (multíparas), los músculos uterinos y abdominales están más distendidos, permitiendo al feto moverse más fácilmente, y hay más probabilidades de que el bebé no se encaje hasta la semana 40 o se presente de nalgas o en situación transversa. Algunos bebés se dan la vuelta una y otra vez durante las siguientes semanas, sobre todo si hay abundancia de líquido amniótico. Otros, sin embargo, no llegan a darse la vuelta nunca y llegan al momento del parto en presentación podálica.

Maniobras y Técnicas para Optimizar la Posición Fetal

Si tu bebé está de nalgas al final del embarazo, existen técnicas para intentar que se dé la vuelta y se coloque con la cabeza hacia abajo, apoyada en la pelvis. Lo recomendable es consultar siempre con tu matrona o tocólogo antes de realizar cualquiera de estas actividades.

1. Ejercicios y Posturas

La práctica regular de ejercicios puede ayudar al bebé a colocarse en la posición correcta. Se recomienda consultar con un monitor especialista en yoga o Pilates para el embarazo.

• Postura del Gato (Marjaryasana): Colócate a cuatro patas, apoyando bien las manos y las rodillas en la colchoneta, vigilando que tu zona lumbar no se arquee. Coge aire y encorva la espalda lentamente, como haría un gato enfadado, luego suelta el aire lentamente a la vez que vuelves a la postura inicial. Realiza este ejercicio pausadamente durante 10-15 minutos y dos veces al día.
• Elevación de Pelvis: Tumbada sobre una colchoneta, apoya bien la espalda en el suelo, doblando las rodillas y apoyando los pies. Eleva la pelvis despacio, haz una pequeña pausa arriba y baja lentamente, como si apoyaras la espalda vértebra a vértebra.
• Postura del Mahometano: Empezando a cuatro patas, desplaza el tronco hacia atrás y pega el pecho al suelo, con los brazos extendidos hacia adelante. Se puede mantener durante unos segundos y luego volver a empezar. Practícala durante 10-15 minutos al día.
• Piernas en la Pared: Acostada en el suelo, acércate a una pared y eleva las piernas por ella hasta que el cuerpo quede formando un ángulo de 90º. Mantén la postura unos minutos. Intenta subir un poco más los pies hasta despegar la cadera del suelo.
• Pelota de Parto: Sentarse sobre la pelota con los pies bien apoyados en el suelo y sin arquear la espalda. Esta "asana" de yoga necesita cierta práctica, así que consulta con un especialista.
• Yoga, Pilates o Natación: Estas prácticas no solo ejercitan el cuerpo y conectan cuerpo y mente, sino que algunas de sus asanas pueden ayudar a que el bebé se coloque de cabeza. Nadar también puede ser de utilidad.

2. Moxibustión

La moxibustión es una técnica de acupuntura de la medicina china tradicional, recomendada por la OMS para la presentación podálica. Se basa en la estimulación de determinados puntos del cuerpo con el calor generado por la combustión de la hierba moxa (artemisia vulgaris). Para la presentación podálica, los puntos a estimular se encuentran en el ángulo externo de la uña del dedo pequeño del pie ("meridiano de la vejiga"). Se utiliza raíz de artemisa prensada en forma de puro para aplicar calor, manteniendo una distancia de unos 4 cm de la piel. El tratamiento suele durar dos semanas con sesiones de 15 minutos, a partir de la semana 32. Es recomendable que las sesiones sean llevadas a cabo por una persona conocedora de la técnica, y a menudo se combina con la acupuntura para potenciar su efecto. El porcentaje de éxito es bastante elevado y mayor que el de la versión cefálica externa, sin el inconveniente de poder inducir el parto.

3. Versión Cefálica Externa (VCE)

La versión cefálica externa es una maniobra que se lleva a cabo en torno a la semana 37 o 38 de embarazo para conseguir que un bebé en presentación podálica o transversa se coloque en cefálica. Consiste en ejercer una suave presión sobre la pared abdominal de la madre, mediante las manos del obstetra guiadas por ecografía, para deslizar la cabeza y las nalgas del bebé de tal forma que gire sobre sí mismo. Se realiza primero una ecografía para determinar la postura exacta del bebé y una monitorización del latido fetal. A veces se administran medicamentos (como terbutalina) para prevenir las contracciones.

La VCE es una técnica segura, aunque su principal inconveniente es que puede desencadenar el parto, por lo que se debe realizar con bebés a término. Tampoco ofrece los mismos resultados en primerizas que en multíparas. Consigue revertir la posición fetal en aproximadamente un 50 por ciento de los casos, aunque si las nalgas están muy encajadas, difícilmente se consigue. Debe ser realizada por una persona experta, puede resultar molesta, y no se puede practicar en todos los casos (contraindicaciones incluyen placenta previa, malformaciones uterinas, preeclampsia grave, infecciones, embarazo múltiple, entre otros).

4. Haptonomía o "Ciencia de la Afectividad"

Esta práctica se basa en estimular la comunicación entre la madre y el bebé a través del tacto para conseguir una respuesta positiva del bebé. Implica buscar un momento tranquilo, utilizar una técnica de relajación y concentrarse en relajar el abdomen, visualizando al bebé dando la vuelta. La madre coloca las manos en su vientre, localiza la cabeza del bebé y, mediante suaves toquecitos con las yemas de los dedos, "dibuja" el camino que debe recorrer el bebé hasta colocarla en la pelvis. Es crucial no intentar masajear el abdomen ni empujar al bebé, sino concentrarse en conectar con el bebé antes de intentar indicarle el camino solo con suaves toques sobre la piel.

Evolución de los Protocolos Médicos en la Presentación de Nalgas

Durante años, el manejo de la presentación de nalgas ha evolucionado:

• "Term Breech Trial" (2000): Un estudio multicéntrico publicado en la revista "Lancet" concluyó que la cesárea electiva era preferible frente al parto vaginal en caso de presentación de nalgas a término, basándose en la reducción de la morbilidad neonatal. Estos resultados fueron adoptados por la comunidad médica internacional, lo que llevó a abandonar la práctica de partos vaginales de nalgas y optar por la cesárea programada.
• Cuestionamiento y Nuevos Estudios (2003 en adelante): Años después, comenzaron a publicarse artículos que cuestionaban el diseño y la validez del "Term Breech Trial", señalando que los partos analizados tuvieron lugar en entornos muy medicalizados. Un estudio multicéntrico posterior, el "PREMODA" (2006), cuatro veces mayor, no mostró diferencias ni en la morbilidad neonatal ni en la mortalidad perinatal entre los partos vaginales de nalgas y las cesáreas, lo que impulsó un cambio en los protocolos.
• Nuevo Protocolo SEGO (2011): La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia publicó un nuevo protocolo para el parto de nalgas, en el que ya no se recomienda la cesárea como primera opción. Se establecen criterios de selección para realizar un parto vaginal de nalgas, como la actitud de la cabeza fetal en flexión o indiferente (nunca mirando hacia arriba), y que la dilatación sea rápida y espontánea. Ni la edad materna ni partos anteriores deben ser factores determinantes para intentar el parto vaginal o recomendar la cesárea programada.

Es importante, en caso de que se deba hacer una cesárea, que la mujer sepa que se puede realizar una vez desencadenado el parto en lugar de programarla, ya que el trabajo de parto previo beneficia al bebé en la adaptación al ambiente extrauterino.

Los Movimientos Cardinales del Parto

Conforme el bebé atraviesa el canal del parto, la cabeza del bebé cambia de posición. Estos cambios son necesarios para que el bebé quepa y avance a través de la pelvis. Dichos movimientos de la cabeza del bebé se llaman movimientos cardinales del parto:

1. Encaje: Es cuando la parte más ancha de la cabeza del bebé ha entrado en la pelvis. Indica que la pelvis se ha expandido lo suficiente para permitir que la cabeza del bebé baje (descienda).
2. Descenso: Es cuando la cabeza del bebé baja más (desciende) a través de la pelvis. En la mayoría de los casos, el descenso ocurre durante el parto, ya sea conforme se dilata el cuello uterino o después de que la madre comience a pujar.
3. Flexión: Durante el descenso, la cabeza del bebé se flexiona hacia abajo de manera que la barbilla toca el pecho. Con la barbilla inclinada es más fácil que la cabeza del bebé pase a través de la pelvis.
4. Rotación Interna: Conforme la cabeza del bebé desciende, casi siempre rotará de manera que la nuca quede justo detrás del hueso del pubis. Esto ayuda a que la cabeza se adapte a la forma de la pelvis. Normalmente, el bebé se encontrará boca abajo, de frente a la columna de la madre.
5. Extensión: Conforme el bebé alcanza la abertura de la vagina, la nuca está en contacto con el hueso púbico. En este punto, el canal del parto se curva hacia arriba y la cabeza del bebé tiene que extenderse hacia atrás, rotando debajo y alrededor del hueso púbico.
6. Rotación Externa: Conforme la cabeza del bebé es extraída, rotará un cuarto de giro para quedar alineada con el cuerpo.
7. Expulsión: Después de que se extrae la cabeza, el hombro superior se extrae debajo del hueso púbico, y luego el resto del cuerpo suele extraerse sin ningún problema.

Consideraciones Finales y Recomendaciones

Sea cual sea la parte del cuerpo que tu hijo se empeñe en presentar primero el día en que decida salir al mundo, ten por seguro que a tu lado habrá un profesional dispuesto a que todo se desarrolle de la mejor forma posible para que nazca sano. Si tu bebé está de nalgas y se acerca el final del embarazo, infórmate bien de las distintas opciones disponibles. Pregunta cuál es la política a seguir en ese caso en el hospital o clínica donde has planeado el parto o a los profesionales que van a atender tu parto en casa. Si lo único que te ofrecen es una cesárea programada, plantéate buscar otras alternativas y consulta con tu equipo médico sobre la viabilidad de un parto vaginal bajo los criterios actuales.

Un parto de nalgas es especial en tanto que es el único en el que la madre puede notar cómo va saliendo cada parte del cuerpo de su bebé.

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