Durante el embarazo, una estructura fascinante y temporal se desarrolla dentro del útero materno: la placenta. Este órgano es fundamental para el crecimiento y desarrollo del bebé, estableciendo un vínculo vital entre la madre y su hijo. La placenta es el principal lugar de intercambio de gases y nutrientes entre la madre y el feto, brindando oxígeno y nutrientes al embrión y posteriormente al feto, a la vez que elimina los productos de desecho.
Es un órgano fetomaterno con dos componentes esenciales: una parte fetal, que se desarrolla a partir de una porción del saco coriónico, y una parte materna, derivada del endometrio uterino. El éxito de la gestación humana es el resultado de una sucesión de procesos coordinados en tiempo y espacio en la interfaz materno-placentaria-embrionaria-fetal. La placenta y el cordón umbilical constituyen el sistema de transporte de sustancias que transitan entre la madre y el feto, y el embrión debe mantener una relación parasitaria con el cuerpo materno para adquirir lo necesario y evitar el rechazo inmunológico.
La Decidua: El Componente Materno de la Placenta
La decidua es el endometrio del útero de una mujer gestante. Es la capa funcional del endometrio que se separa del resto del útero tras el parto. Durante su formación, la decidua tiene varias partes, denominadas según su ubicación en relación con el embrión, y difieren sustancialmente de las capas del endometrio de una persona no gestante.
Regiones de la Decidua
- Decidua basal: Es la porción situada profundamente al producto de la concepción (embrión y membranas) y que forma la parte materna de la placenta, estando directamente relacionada con el corion. Se convierte en el componente materno de la placenta completamente formada.
- Decidua capsular: Es la parte superficial de la decidua que cubre al producto de la concepción. Esta capa se expande y degenera con el crecimiento de la vesícula coriónica.
- Decidua parietal: Corresponde al resto de la decidua.
La Reacción Decidual
En respuesta a los niveles crecientes de progesterona en la sangre materna, las células del tejido conjuntivo de la decidua se alargan, acumulan glucógeno y lípidos en su citoplasma, y toman una coloración pálida a la tinción, denominándose células deciduales. Los cambios celulares y vasculares que sufre la decidua como resultado del embarazo se conocen como reacción decidual.
Muchas células deciduales degeneran cerca del saco coriónico en la región del sincitiotrofoblasto y, junto con la sangre materna y las secreciones uterinas, proporcionan una buena fuente de nutrición para el embrión. Las regiones deciduales, claramente reconocibles ecográficamente, son importantes para el diagnóstico precoz del embarazo. La decidualización es una precondición para el establecimiento exitoso de la gestación y consiste en modificar las células estromales endometriales, glándulas uterinas, vasos y la población de células inmunes uterinas. En humanos, este proceso es independiente de la presencia del blastocisto y empieza en la fase secretoria tardía del ciclo menstrual, regulada por progesterona y agentes que elevan los niveles de cAMP.
Durante la decidualización, se observan cambios en la población de leucocitos, incluyendo un incremento de las células NK uterinas (uNK), que son fenotípica y funcionalmente diferentes de las circulantes. Estas células uNK, que no tienen actividad citolítica, están en contacto cercano con células estromales, trofoblasto y vasos, y secretan múltiples citoquinas importantes en la angiogénesis. Su presencia en la fase secretoria tardía y decidual temprana parece ser crucial para el mantenimiento de la decidualización, y su muerte temprana se asocia con el inicio de la menstruación. Un incremento en el número de células uNK ha sido asociado con falla reproductiva.
El Corion: El Componente Fetal de la Placenta
El corion es la membrana más externa del embrión de los mamíferos, la que envuelve a todas las demás membranas fetales y la que se integra en la placenta. Se forma a partir del trofoblasto del blastocisto implantado junto con el mesodermo extraembrionario localizado internamente.
Corion Frondoso y Corion Liso
Cerca del final del segundo mes de gestación, las vellosidades cubren el corion completamente. Sin embargo, poco después, las vellosidades se diferencian según su ubicación:
- Corion frondoso (o velloso): Es la parte de la placenta que se origina a partir del tejido embrionario. Se forma por el crecimiento y ramificación de las vellosidades que están en contacto con la decidua basal, la zona más ricamente irrigada. Esta zona tupida del saco coriónico se convierte en la porción fetal de la placenta, comprendiendo la pared del corion (placa coriónica) y las vellosidades que se proyectan hacia el espacio intervelloso con sangre materna.
- Corion liso: Corresponde a las vellosidades del resto del corion, en contacto con la decidua capsular y la decidua parietal. Estas vellosidades se atrofian progresivamente, lo que se piensa que se deba a una diferencia en el aporte nutricional después de la implantación.
Desarrollo Temprano de la Placenta y sus Componentes
Implantación del Blastocisto
La implantación del blastocisto es el primer paso del desarrollo del individuo y consiste en la interacción de las células del trofoblasto y el endometrio. Este proceso ocurre en un periodo corto de tiempo denominado ‘ventana de receptividad’, generalmente entre el día 20 y 24 del ciclo menstrual. Una condición previa necesaria para la implantación es la pérdida de la zona pelúcida, lo que permite el contacto directo del blastocisto con el endometrio. La adhesión del blastocisto depende de la interacción entre moléculas de adhesión como selectinas, integrinas y trofininas, y es regulada por citoquinas y quimoquinas. El óxido nítrico, por su parte, favorece la implantación modulando la liberación de prostaglandinas, la esteroidegénesis ovárica, la proliferación celular uterina, la secreción glandular, el flujo sanguíneo y los factores de crecimiento.
Un factor lítico en la cavidad endometrial, posiblemente la plasmina, es esencial para la disolución de la zona pelúcida y permite la fijación del embrión.
Diferenciación del Trofoblasto
El desarrollo temprano de la placenta se caracteriza por la rápida proliferación del trofoblasto y el desarrollo del saco coriónico y las vellosidades coriónicas. Una vez implantado el blastocisto, el trofoblasto se diferencia en dos capas:
- Sincitiotrofoblasto (ST): Es la capa más externa, formada por células multinucleares alineadas, que hace contacto directo con la sangre materna. Se ha encontrado que el ST desorganizado, con bajo índice de fusión y pocos núcleos, puede estar asociado a la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). El ST ejerce un rol crucial en el intercambio feto-materno.
- Citotrofoblasto (CT): Es la capa más interna, compuesta por células mononucleares. Las células progenitoras del CT se fusionan para formar el ST.
Alrededor del día 14 después de la implantación, el CT da lugar a un grupo celular denominado trofoblasto extravelloso (EVT). La diferenciación de CT a ST o EVT está controlada por factores de transcripción, genes específicos, hormonas, factores de crecimiento, citoquinas y niveles de oxígeno. Se ha observado que la hipoxia modifica la expresión génica, estimulando el factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1), lo que mantiene la proliferación del CT y previene su diferenciación, aunque este mecanismo no ocurre antes de las 7 semanas.
Formación de las Vellosidades Coriónicas
Como resultado del proceso de implantación, proliferación y diferenciación del trofoblasto se forman las estructuras vellositarias. Las vellosidades coriónicas que nacen de la lámina coriónica son el tejido que se obtiene en la biopsia de vellosidades coriónicas, una técnica de diagnóstico prenatal crucial.
- Vellosidad primaria: Aparece entre el día 12 y 15 pos-concepción. Es pequeña y avascular, formando numerosas protrusiones digitiformes de solo trofoblasto que invaden la decidua uterina.
- Vellosidad secundaria: Surge entre el día 16 y 21 de la gestación. Está formada por columnas de CT, ST y mesodermo, e incrementa en tamaño y ramificaciones. En esta etapa se aperturan los vasos maternos para formar lagunas o espacios intervellosos, iniciando la circulación materno-placentaria.
- Vellosidad terciaria: Aparece después del día 21 de la gestación. Presenta ramificaciones y está formada por columnas de CT, ST, mesodermo e islotes vasculares que se desarrollarán en vasos sanguíneos. Alrededor del día 28 pos-concepción (sexta semana posmenstrual), la sangre embrionaria es llevada del corazón primitivo a la vellosidad, estableciendo la circulación feto-placentaria.
Funciones Vitales de la Placenta
La placenta, en su conjunto de corion frondoso y decidua basal, realiza múltiples funciones vitales durante el embarazo, siendo esencial para el correcto desarrollo del embrión y feto.
- Nutrición y respiración: Los nutrientes y el oxígeno pasan a través de la placenta desde la sangre materna a la fetal, principalmente a través de los capilares sanguíneos dentro de las vellosidades coriónicas, que se encuentran muy cerca de los capilares maternos.
- Eliminación de desechos: Las sustancias de desecho y el dióxido de carbono transitan desde la sangre fetal a través de la placenta hasta la sangre materna para su eliminación. La placenta se encarga de eliminar catabolitos como la urea y la bilirrubina.
- Producción de hormonas: La placenta es un órgano endocrino que produce hormonas esenciales para el embarazo. Elabora hormonas polipeptídicas como la gonadotropina coriónica humana (hCG), utilizada en las pruebas de embarazo, y el lactógeno placentario humano, que influye en los cambios somáticos maternos. También produce hormonas esteroideas como la progesterona y los estrógenos, cruciales para el mantenimiento del embarazo y la preparación del cuerpo materno para el parto.
- Protección e inmunidad: La placenta actúa como una barrera protectora, impidiendo el paso de moléculas grandes como proteínas, algunos virus y bacterias, manteniendo el ambiente intrauterino libre de infecciones. Además, transfiere anticuerpos de la madre al bebé, brindándole protección inmunológica temprana.
¿Cómo funciona realmente la placenta?
Anatomía y Maduración de la Placenta
La placenta madura, o de término, es un órgano extraordinario. Al final del cuarto mes, las diferencias entre el corion frondoso y el corion liso se hacen evidentes, definiéndose los límites de la placenta. Su forma suele ser discoidal, con un diámetro de 15 a 25 cm, un espesor de alrededor de 3 cm y un peso que varía entre 500 y 600 gramos, aproximadamente la sexta parte del peso del feto.
Superficie Fetal y Materna
- Superficie fetal: Es la lámina coriónica, que constituye la cara interna de la placenta. Aparece brillante y lisa, cubierta por la membrana amniótica (amnios). Está formada por mesodermo extraembrionario cubierto de trofoblasto y de ella parten las vellosidades coriónicas hacia el espacio intervelloso, donde entran en contacto con la sangre materna. Desde esta cara se observan arterias y venas de grueso calibre, los vasos coriónicos, que convergen hacia el cordón umbilical.
- Superficie materna: Es la placa basal, formada por la decidua basal. Tiene un aspecto rojo oscuro, rugoso, y está subdividida en 15 o 20 zonas ligeramente abultadas, llamadas cotiledones, cubiertas por una delgada capa de decidua basal. Los surcos entre los lóbulos están ocupados por tabiques placentarios, los cuales tienen un núcleo central de tejido materno cubierto por una capa de células sincitiales.
El Cordón Umbilical
El cordón umbilical es el elemento de unión entre la placenta y el embrión. Alargándose y adelgazándose, constituye el cordón umbilical, que generalmente alcanza una longitud de 30 a 90 cm hacia el final del embarazo y suele estar retorcido. Está formado por dos arterias umbilicales, una vena umbilical, la alantoides y el conducto vitelino o sus restos, todo ello rodeado por un tejido conjuntivo mucoide llamado gelatina de Wharton. La inserción del cordón umbilical suele ser excéntrica, y rara vez marginal o velamentosa.
Expulsión de la Placenta Postparto
Poco después del nacimiento del bebé, la placenta y las membranas fetales, conocidas como secundinas, son expulsadas desde el útero en un proceso denominado alumbramiento. Este proceso, que suele ocurrir de forma natural entre 10 y 30 minutos después del parto, marca el final de la función placentaria. Para facilitar esta expulsión, a menudo se realiza un alumbramiento dirigido mediante la administración de oxitocina, y el ginecólogo puede realizar una suave tracción del cordón umbilical. Es fundamental asegurar que la placenta se expulse completamente para evitar posibles complicaciones. La placenta, un órgano temporal, cumple su función durante el embarazo y su legado perdura en el bebé, quien ha recibido todo lo necesario para crecer y desarrollarse dentro del útero materno.
Aspectos Clínicos Relevantes
El estudio del corion frondoso y la decidua basal tiene importantes implicaciones clínicas. Las vellosidades coriónicas, que nacen de la lámina coriónica, son el tejido que se obtiene en la biopsia de vellosidades coriónicas. Esta técnica de diagnóstico prenatal permite analizar el cariotipo y el ADN fetal entre las semanas 10 y 13 de gestación, antes de que sea posible la amniocentesis.
La infección de las membranas fetales que incluyen la lámina coriónica y el amnios se denomina corioamnionitis, una complicación obstétrica grave que puede desencadenar un parto prematuro. Además, un fallo en la sucesión coordinada de procesos durante el desarrollo placentario temprano puede determinar una inadecuada placentación, asociada a condiciones como la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Comprender los mecanismos fisiopatológicos del desarrollo placentario temprano es, por tanto, fundamental para prevenir y tratar estas complicaciones.