Introducción a las Inserciones Anómalas del Cordón Umbilical
La inserción del cordón umbilical en la placenta se considera normal si está dentro de la sustancia placentaria. Sin embargo, existen variaciones en esta inserción que pueden conllevar riesgos significativos para el feto. Cuando la conexión es justo en el borde (inserción marginal) o más lejos (inserción velamentosa), el cordón umbilical se conecta solo con la placenta mediante su pedículo, cubierto por la membrana corioamniótica, sin la protección de la gelatina de Wharton. Su escasa protección hace posible que los vasos umbilicales se desgarren ante o intraparto, provocando una urgencia obstétrica.
La inserción velamentosa de cordón es una situación en la que los vasos umbilicales se separan en las membranas a cierta distancia del margen placentario, al que llegan rodeados solo por un pliegue del amnios. Los vasos fetales se encuentran en las membranas sin la protección de la placenta o cordón umbilical (gelatina de Wharton) y la ruptura espontánea o artificial de las membranas puede producir una rápida exanguinación fetal.
El Cordón Umbilical y la Placenta: Elementos Esenciales del Embarazo
Formación y Estructura del Cordón Umbilical
El cordón umbilical es una estructura embriológica que conecta la placenta con el feto. Los extremos del cordón umbilical se insertan en el feto a nivel del ombligo y en el centro de la placenta. Su composición consta de dos arterias que salen del feto en dirección a la placenta y una vena que sale de la placenta hacia el feto. Una sustancia llamada gelatina de Wharton recubre y protege estos vasos sanguíneos, salvaguardando la vida del bebé en desarrollo. Para conectar el embrión y la envoltura trofoblástica se forma el denominado pedículo de fijación, que se convertirá posteriormente en el cordón umbilical. El cordón umbilical es la conexión entre la placenta y el feto.
A partir del día 3 del desarrollo embrionario se empieza a formar el blastocisto, la estructura embrionaria necesaria para que pueda tener la implantación en el útero y, por tanto, el embarazo. Una vez completada la implantación embrionaria, quedarán totalmente conectados los vasos sanguíneos de la madre con el sincitiotrofoblasto. Toda esta unión de vasos entre el embrión, la madre y el sincitiotrofoblasto dará lugar a una estructura llamada corion. Esta estructura junto con la pared mucosa del útero formarán la placenta. De este modo se establecerá una circulación útero-placentaria gracias a la formación de vellosidades profundas, las cuales se ramifican.
Funciones de la Placenta
La placenta es un órgano que se forma en el vientre o útero durante un embarazo. Está conectada al bebé en desarrollo por el cordón umbilical, que es una estructura similar a un conducto. A través del cordón umbilical, la placenta le da oxígeno y nutrientes al bebé en desarrollo. También elimina los desechos de la sangre del bebé. La placenta está unida a la pared del útero, casi siempre en la parte superior, lateral, delantera o trasera del útero. En casos poco frecuentes, podría adherirse a la zona inferior del útero.
La placenta es un órgano con forma redondeada que suele medir alrededor de 22 cm de diámetro y tiene un grosor de 2,5 cm. Se encarga de aportar oxígeno y nutrientes al bebé a lo largo de su desarrollo y, por tanto, del embarazo. Además, esta estructura tiene una acción inmunológica, ya que la placenta permite que el embrión no se reconozca como extraño. Otra de las funciones de la placenta es sintetizar hormonas y factores de crecimiento, fundamentales para el metabolismo del bebé y de la madre. La gonadotropina coriónica (beta hCG), estrógenos, progesterona, relaxina y el lactógeno placentario son algunas de las hormonas producidas por la placenta.
Inserción Velamentosa del Cordón Umbilical: Detalles y Prevalencia
La inserción velamentosa del cordón umbilical se observa en el 1% de las gestaciones simples y en el 10% de las gemelares. En esta condición, los vasos umbilicales están desprotegidos por la gelatina de Wharton y atraviesan las membranas fetales antes de alcanzar la placenta. Esta anatomía anormal aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones.
Factores de Riesgo para la Inserción Velamentosa
Hay una serie de situaciones en las que existe un aumento del riesgo de presentar inserciones velamentosas del cordón:
- Anomalías placentarias, como la placenta bilobulada o la placenta subcenturiata.
- Placentas de inserción baja.
- Gestaciones múltiples, siendo más frecuente en gestaciones monocoriales.
- Anomalías fetales.
- Edad de la persona embarazada, especialmente después de los 40 años.
- Ruptura de la fuente antes del trabajo de parto, lo que aumenta el riesgo de problemas con la placenta.
- Presión arterial alta en la madre, que puede reducir el flujo sanguíneo a la placenta.
- Afecciones relacionadas con la formación de coágulos.
- Cirugías previas del útero, incluyendo cesáreas o cirugías para extirpar fibromas.
- Afecciones previas de la placenta en embarazos anteriores.
- Consumo de sustancias adictivas (fumar o consumir cocaína).
- Lesiones en la zona del abdomen.
Complicaciones Asociadas a la Inserción Velamentosa
Puesto que los vasos velamentosos no están recubiertos de gelatina de Wharton, son más susceptibles de padecer desgarro o rotura, por lo que ocasionalmente puede producirse hemorragia antes de que tenga lugar la amniorrexis. Si la rotura de membranas no interesa inicialmente a los vasos, la hemorragia puede producirse algún tiempo después de la amniotomía, al desencadenarse el parto y/o progresar la dilatación cervical. La compresión de los vasos velamentosos puede provocar asfixia y muerte fetal en el 50-60% de los casos, circunstancia que se presenta como un patrón cardiotocográfico anormal, con deceleraciones y/o bradicardia fetal. También se asocia a un aumento de la frecuencia de otras complicaciones durante la gestación como aborto, parto prematuro, hemorragia anteparto y bajo peso al nacimiento o discordancia de peso en gestaciones múltiples.
Vasa Previa: Una Complicación Crítica de la Inserción Velamentosa
Cuando los vasos umbilicales cruzan el segmento uterino inferior y se sitúan por delante de la presentación se denominan vasa previa. Esos vasos sanguíneos no están protegidos por el cordón umbilical o por la placenta, y pueden desgarrarse durante el parto. La presentación clínica de vasa previa suele ser como hemorragia debida a la ruptura de vasos en la amniotomía (artificial o espontánea), pero dicha hemorragia puede comenzar, también, antes o después de la rotura de membranas. El desgarro puede causar una hemorragia que pone en peligro la vida de su bebé. La mortalidad perinatal se ha establecido en torno al 75% si no se diagnostica a tiempo. La frecuencia de vasa previa está en torno a 1 caso cada 2.000-5.000 partos, y se estima que 1 de cada 50 casos de inserción velamentosa se complica con vasa previa.
Diagnóstico de Vasa Previa
La importancia del diagnóstico prenatal es primordial. La visualización directa de los vasos en la amnioscopia es un método útil en el diagnóstico de vasa previa, por lo que en caso de presentarse factores de riesgo se recomienda la amnioscopia previa a la amniotomía. Un estudio multicéntrico sobre las diferencias pronósticas entre el diagnóstico prenatal o intraparto de vasa previa mostró unas diferencias tanto en morbilidad (test de Apgar, necesidad de transfusión) como de mortalidad a favor del diagnóstico prenatal. El único factor de supervivencia neonatal, tras el análisis multivariante, fue el diagnóstico prenatal. Para el diagnóstico prenatal, el método estudiado que ha tenido más éxito ha sido la ecografía asistida mediante Doppler color. En cambio, la ecografía tridimensional desempeña un papel limitado en la evaluación de la inserción umbilical, aunque se ha considerado como un arma complementaria a la ecografía en 2 dimensiones, especialmente cuando el diagnóstico por la imagen es dudoso. Un profesional de la salud puede descubrir la vasa previa en un ultrasonido o al hacer un examen pélvico durante el embarazo.
¿En qué consiste la vasa previa?
Manejo y Pronóstico
En caso de obtener el diagnóstico antenatal, la forma más segura de parto es la cesárea programada, a las 37-38 semanas, evitando la rotura de los vasos y la exanguinación fetal. Cuando el diagnóstico se establece intraparto, el pronóstico fetal es malo, por lo que un parto y una reanimación rápidos son cruciales para la supervivencia del recién nacido. La forma más rápida de parto suele ser la cesárea, y en el caso de anemia fetal grave será necesaria la transfusión inmediata. No hay riesgo materno significativo, excepto en los casos producidos por condiciones coexistentes con placenta previa o por la propia intervención obstétrica.
Caso Clínico: Rotura Intraparto en Inserción Velamentosa
Presentamos un caso de rotura intraparto de vasos umbilicales, en una inserción velamentosa de cordón, con buen resultado perinatal.
Presentación del Caso
Se trata de una primigesta de 30 años y 39+3 semanas de gestación que acude a urgencias de maternidad por presentar contracciones uterinas cada 5 min sin rotura de bolsa amniótica. Como antecedentes médico-quirúrgicos destaca una intervención de hernia inguinal y fractura de tobillo. No refiere antecedentes ginecológicos de interés salvo un aborto completo no legrado hace un año. Durante la gestación ha presentado cifras límite de tensión arterial desde el comienzo, sin que se detectara presencia de proteinuria en los análisis rutinarios. A las 37 semanas de gestación se realiza versión cefálica externa por presentación podálica, bajo control ecocardiográfico, con éxito. Las constantes al ingreso son normales, salvo una presión arterial de 140/95 mmHg. En la exploración obstétrica se aprecia una dilatación cervical de 1-2 cm. En el estudio analítico destacan la proteinuria y la hemoconcentración. La cardiotocografía basal se encuentra dentro de los parámetros normales. Se practica amniorrexis, en la que fluye líquido amniótico claro, y se procede a la estimulación del trabajo de parto con oxitocina.
Evolución y Diagnóstico
A las 7 h del ingreso la paciente alcanza los 6 cm de dilatación y súbitamente, y sin causa aparente, el registro cardiotocográfico refleja una bradicardia prolongada seguida de deceleraciones variables graves continuas, por lo que se indica cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal.
Resultado Perinatal
El recién nacido fue un varón de 2.250 g de peso (< 2 DE). El test de Apgar fue de 6/8 al minuto y a los 5 min, respectivamente, y el pH de arteria umbilical, de 7,09. Nació con una hipotonía leve, distrés respiratorio y test de Silverman de 3. Mantuvo saturación de O2 adecuada sin necesidad de oxigenoterapia. La revisión de la placenta muestra inserción velamentosa del cordón umbilical, con rotura de un vaso y hematoma. La anatomía patológica de la placenta fue informada como placenta madura, necrosis isquémica vellositaria e infarto.
Evolución Favorable
La evolución posterior fue favorable, siendo dados de alta la madre y el recién nacido al quinto día posparto.
Otras Anomalías del Cordón Umbilical
Aunque la inserción velamentosa y la vasa previa son el foco principal, existen otras anomalías del cordón umbilical que pueden tener implicaciones:
- Prolapso del cordón umbilical: Se produce cuando el cordón se desliza dentro de la vagina (canal de parto) antes de que nazca el bebé durante el parto y el nacimiento. Esto puede ocurrir si el cordón no está bien protegido y desciende con la ruptura de membranas. El cordón puede quedar aplastado y es posible que el bebé no reciba suficiente oxígeno. Factores de riesgo incluyen bebés prematuros o con bajo peso al nacer, presentación de nalgas, rotura de membranas para inducir o acelerar el parto, y exceso de líquido amniótico.
- Arteria umbilical única: Sucede cuando falta una arteria en el cordón umbilical, lo cual ocurre en alrededor de 1 de cada 100 embarazos únicos y en 5 de cada 100 embarazos múltiples. Alrededor del 20% de los bebés con una arteria umbilical única tienen problemas de salud, incluyendo problemas de corazón, riñones o digestión y condiciones genéticas.
- Quistes en el cordón umbilical: Son sacos de líquido en el cordón umbilical, no comunes (menos del 1% de los embarazos). Se descubren a menudo en el primer trimestre mediante ultrasonido. Pueden ser quistes verdaderos (contienen líquido del embrión original) o seudoquistes (más comunes, el líquido proviene de la gelatina de Wharton). Si se detecta un quiste, se pueden recomendar pruebas adicionales como amniocentesis o pruebas genéticas.