Manejo de Convulsiones en Urgencias Pediátricas: Protocolos

Las convulsiones representan una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricas, estimándose que alrededor del 1-2 % de las visitas están relacionadas con crisis convulsivas. El manejo en urgencias se centra en el diagnóstico del episodio y en la identificación de la causa subyacente, y solo ocasionalmente será necesario el inicio de un tratamiento antiepiléptico. Sin embargo, cuando la crisis es prolongada, se convierte en una verdadera emergencia médica y requiere un tratamiento inmediato.

Tipos de Convulsiones en Pediatría

Convulsión Febril (CF)

La convulsión febril (CF) es el trastorno convulsivo infantil más frecuente, ya que afecta del 2 al 5% de los menores de 6 años. Es un proceso benigno de la infancia. La mayoría de las crisis febriles ocurren entre los 6 meses y los 3 años de edad, con un pico de incidencia a los 18 meses. La mitad de las convulsiones se presentan por primera vez entre 12 y 30 meses, el 20-25% de los casos en el primer año de vida, y solo en el 6-15% después de los 4 años. Es excepcional su inicio después de los 6 años.

Factores Desencadenantes y Fisiopatología

Las CF son un fenómeno dependiente de la edad, probablemente relacionado con una predisposición genética individual y con una vulnerabilidad especial del sistema nervioso en desarrollo a los efectos de la fiebre. Las CF son más frecuentes en el primer día de fiebre: alrededor del 20% ocurren en la 1ª hora del proceso febril y más de la mitad de la 1ª a las 24 horas del inicio. Las convulsiones pueden ocurrir antes del comienzo de la fiebre o con fiebre suave, pero habitualmente suelen ocurrir cuando la temperatura está por encima de 38,5ºC. El factor desencadenante más importante es el incremento brusco de la temperatura y no la temperatura máxima que se alcance.

La fiebre puede aumentar la temperatura cerebral como resultado de la producción de mediadores inflamatorios proconvulsionantes, como la interleukina 1beta. También, puede ser que cambios funcionales de los canales de sodio neuronal respondan a la fiebre con una sincronización de la actividad neuronal en individuos susceptibles, bien por el grado de maduración cerebral o bien por predisposición genética. Las CF se asocian con más frecuencia a infecciones virales que a bacterianas. El riesgo de padecer CF aumenta el día siguiente de la administración de la vacuna antitosferina de células enteras y entre los 8 y 14 días que siguen a la administración de la vacuna triple vírica.

Clasificación Clínica de las Convulsiones Febriles

Las CF se clasifican según sus características clínicas en simples y complejas:

• Convulsiones Febriles Simples (CFS): El 70-75% de las CF son simples. Son generalizadas, duran menos de 15 minutos, no recidivan en 24 horas y no se acompañan de anomalías neurológicas posteriores. Pueden presentarse como tónico-clónicas (80%), tónicas (15%) o atónicas. La somnolencia prolongada no es típica de las CFS y debería hacer sospechar otra etiología (meningitis, patología estructural cerebral…) o el inicio de un estatus epiléptico.
• Convulsiones Febriles Complejas (CFC): También conocidas como atípicas o complicadas, son menos frecuentes. No cumplen los criterios de las CFS: son focales y/o duran más de 15 minutos y/o recurren en 24 horas y/o presentan signos neurológicos en el periodo post-ictal. Se consideran también como complejas, las que se presentan en niños con anomalías neurológicas previas. Una convulsión febril simple puede seguirse de convulsiones complejas, pero la mayoría de los niños que desarrollan convulsiones febriles complejas debutan con una de ellas.

Diagnóstico y Estudios Complementarios

El diagnóstico de la CF es esencialmente clínico. Aunque raramente el pediatra de Atención Primaria presencia la crisis, la anamnesis cuidadosa a la persona que ha estado presente durante la crisis es suficiente. Los estudios complementarios, cuando son necesarios, se dirigen a buscar la etiología de la fiebre.

• Punción Lumbar: Está indicada cuando haya signos o síntomas sugerentes de infección intracraneal. La meningitis puede debutar con convulsiones en un 25% de los casos; sin embargo, la probabilidad de que un niño con fiebre y convulsión pueda tener meningitis es pequeña.
• Electroencefalograma (EEG): No está indicado en la evaluación de un niño neurológicamente sano con una CF simple. En una convulsión prolongada o focal, se recomienda realizar un EEG y seguimiento neurológico, debido al riesgo más elevado de desarrollar epilepsia futura que presentan estos pacientes. El EEG no permite predecir qué niños tienen más riesgo de sufrir nuevas crisis.
• Neuroimagen (RM o TAC): No están indicados de rutina en las convulsiones febriles simples. Se debe valorar RM o TAC en niños con macrocefalia o con examen neurológico anormal, sobre todo, si existen signos de focalidad o cuando hay signos o síntomas de hipertensión intracraneal.

Pronóstico y Riesgo de Recurrencia

Las convulsiones febriles suelen ser procesos benignos. Las secuelas neurológicas, incluyendo nuevos déficits neurológicos, deterioro intelectual y trastorno del comportamiento, son raras tras una CF. El riesgo de recurrencia después de un primer episodio de CF es aproximadamente un 33%. La mayoría de estas recurrencias ocurren dentro del primer año tras la primera crisis. La probabilidad de desarrollar epilepsia tras una CFS es tan solo del 2%, siendo del 1% en la población general.

Convulsiones Neonatales

El período neonatal comprende desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. Durante esta etapa, el sistema nervioso central (SNC) y el metabolismo del recién nacido aún se encuentran en desarrollo, lo que condiciona una mayor vulnerabilidad a sufrir crisis convulsivas, incluso ante estímulos mínimos. A diferencia de etapas posteriores, las convulsiones neonatales no suelen presentarse con manifestaciones tónico-clónicas generalizadas. En su lugar, pueden observarse movimientos oculares erráticos, masticación, succión, apnea, cambios autonómicos o posturas tónicas focales.

Estatus Epiléptico (EE) en Pediatría

El estatus convulsivo (EC) es una urgencia neurológica grave que requiere atención médica inmediata. Según las definiciones más recientes, se considera EC toda crisis convulsiva que persiste por más de 5 minutos o una serie de crisis sin recuperación completa del nivel de conciencia entre ellas. La incidencia del SE varía entre 9,9/100.000 y 57/100.000 habitantes, con una mortalidad del 7-46%. La mortalidad depende fundamentalmente de la etiología, siendo especialmente alta cuando se puede identificar una causa aguda. Las causas más frecuentes en niños son las convulsiones febriles prolongadas, que se asocian a una morbi-mortalidad prácticamente nula.

Evaluación Diagnóstica Inicial en Urgencias

El primer paso es la comprobación de que el paciente mantiene las constantes vitales dentro de la normalidad y de que la oxigenación es adecuada. Cuando el paciente permanece confuso o estuporoso puede ser difícil determinar si es un estado postcrítico, un estatus epiléptico no convulsivo o un deterioro de conciencia de etiología no epiléptica. El rápido diagnóstico y tratamiento pueden ser cruciales en los dos últimos supuestos por lo que esta situación debe ser considerada como una verdadera emergencia.

Anamnesis y Exploración Física

Es crucial realizar una buena historia clínica y exploración física para llegar al diagnóstico correcto, ya que no existe ningún hallazgo clínico, síntoma o prueba complementaria que discrimine por sí mismo, de forma fiable, una crisis epiléptica de un evento no epiléptico. La presencia de aura, sensación de plenitud gástrica, confusión postictal o signos neurológicos focales apoyan el diagnóstico de crisis epiléptica. La mordedura lingual es altamente específica pero poco sensible de crisis epilépticas generalizadas. La determinación de los niveles de prolactina en suero entre 10-20 minutos después de ocurrido el episodio también puede ayudar a la discriminación entre crisis epilépticas generalizadas o parciales complejas y pseudocrisis.

Pruebas de Laboratorio

Las alteraciones de la glucemia y la hiponatremia son los hallazgos de laboratorio más frecuentemente relacionados con las crisis epilépticas. El análisis toxicológico se realizará ante la sospecha de abuso de sustancias y no de forma rutinaria.

Protocolo de Manejo de Convulsiones en Urgencias Pediátricas

Valoración Inicial: ABCDE

La enfermera de urgencias desempeña un papel clave en la atención inicial del niño con crisis convulsiva. La aplicación del enfoque sistemático ABCDE permite identificar de manera rápida y segura las prioridades clínicas:

• A (Vía Aérea): Asegurar la apertura de la vía aérea. Administrar oxígeno con mascarilla de reservorio.
• B (Respiración): Valorar el patrón respiratorio. Iniciar pulsioximetría y, si es posible, capnografía.
• C (Circulación): Valorar perfusión (llenado capilar, PA, FC). Canalizar vía periférica para administrar medicación, fluidoterapia y obtener analítica urgente. Comprobar glucemia capilar (SG 10% 5 ml/kg si hipoglucemia).
• D (Discapacidad): Valorar respuesta pupilar, nivel de conciencia (AVPU o Glasgow).
• E (Exposición): Retirar la ropa del niño si tiene fiebre y aplicar medidas físicas. Retirar al paciente de objetos que puedan lesionarle.

Manejo Farmacológico Inicial

Manejo Prehospitalario o en Domicilio

La mayoría de las crisis duran menos de 2 minutos y han cedido de forma espontánea en el momento en que el niño se evalúa. En estos casos, el tratamiento con benzodiacepinas no es necesario. En el caso de presenciar la crisis, siempre hay que asegurarse de mantener la vía aérea permeable y vigilar que mantenga una buena función cardiorrespiratoria y hemodinámica. Colocar en posición de seguridad, en decúbito lateral, no forzar la apertura de la boca y observar el tipo y duración de la convulsión.

Si la convulsión no ha finalizado y su duración es mayor de 5 minutos, o si se prevé que las crisis de repetición puedan ser prolongadas, los padres se sentirán más tranquilos si disponen de medicación en casa para yugular las crisis:

• Diazepam rectal: 0,5 mg/kg (dosis máxima 5 mg en <5 años; 10 mg en ≥5 años).
• Midazolam bucal: En mucosa yugal (0,3-0,5 mg/kg, máximo 10 mg).
• Midazolam intranasal: 0,2 mg/kg.

Una revisión sistemática y un meta-análisis concluyen que el midazolam bucal o intranasal es tan eficaz como el diazepam IV en el tratamiento del estado epiléptico, y que el midazolam bucal es superior al diazepam rectal en el control de las crisis. No se recomiendan los supositorios de diazepam por su absorción lenta e irregular.

Si la convulsión no ha cedido después de 10 minutos o se reinicia sin haber recuperado la conciencia, convendría organizar el traslado al hospital y administrar una dosis adicional de benzodiacepinas.

Manejo en Urgencias

Si la crisis persiste a la llegada al hospital o en el servicio de urgencias, el tratamiento farmacológico se basa en benzodiacepinas:

• Con vía venosa disponible:
  • Diazepam IV lento: 0,3-0,5 mg/kg (máx. 10 mg).
  • Lorazepam IV: 0,05-0,1 mg/kg en 1-2 min; máx. 4 mg.
• Sin vía venosa disponible:
  • Diazepam rectal: 0,5 mg/kg (máx. 10 mg).
  • Midazolam intranasal: 0,2 mg/kg (máx. 10 mg), mitad en cada narina.
  • Midazolam bucal: 0,2 mg/kg (máx. 10 mg).
  • Midazolam intramuscular: 0,2 mg/kg (máx. 10 mg).

Tratamiento si la Crisis Persiste (Estatus Epiléptico Refractario)

Si la crisis persiste después de las benzodiacepinas, se consideran fármacos de segunda línea:

• Fenitoína: 15-20 mg/kg IV en 20 minutos (administración lenta, con monitorización).
• Levetiracetam: 20-30 mg/kg IV en perfusión durante 15 minutos. En niños hemodinámicamente inestables, se puede aumentar la dosis a 30-60 mg/kg IV.
• Ácido valproico: 20 mg/kg IV (para mayores de 6 meses).

En neonatos, si la crisis no cede con fenobarbital, se puede considerar Piridoxina 50 mg IV.

En caso de estatus epiléptico prolongado y refractario, pueden ser necesarios tratamientos más avanzados y valoración de intubación con secuencia rápida. El tratamiento debe individualizarse según la causa, respuesta clínica y disponibilidad de EEG. Se recomienda realizar TAC/RMN urgente una vez estabilizado el paciente si hay TCE previo, EE de causa desconocida, paciente oncológico o déficit neurológico focal.

Información y Apoyo a los Padres

Es importante insistir en la información a los padres, para tranquilizarles, explicándoles la benignidad de las CFS, ya que casi siempre suponen una experiencia estresante y aterradora para ellos que la viven con la sensación de muerte inminente. Es fundamental que la familia comprenda que el niño no tiene más riesgo de retraso intelectual o dificultades escolares y que las convulsiones febriles que duran menos de 30 minutos no suponen riesgo de daño cerebral. Se debe informar a la familia del bajo riesgo de desarrollar epilepsia, sobre todo, si no existen los factores de riesgo asociados previamente.

Es conveniente explorar los conocimientos o ideas que han asumido sobre esta patología para corregir falsas creencias e inculcar actitudes positivas, realistas y adecuadas, para que los padres puedan afrontar otra crisis en caso de presentarse en el futuro y vivan con la mínima angustia las siguientes situaciones en las que su hijo presente fiebre. Generalmente, la convulsión febril no requiere valoración por Neuropediatría, ya que es una patología benigna, limitada en el tiempo y no precisa estudios más complejos.

Tratamiento Preventivo

El tratamiento con antipiréticos no previene las crisis. La prevención secundaria con antiepilépticos no está indicada. No hay evidencia de que el uso crónico de antiepilépticos se asocie a un menor riesgo de convulsiones afebriles o de epilepsia posterior. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la inmensa mayoría de los niños tienen un pronóstico benigno a corto y largo plazo, que la tendencia de las crisis es a desaparecer con la edad y es conocido el alto riesgo de efectos adversos de los antiepilépticos, por lo que no se aconseja su uso para prevenir las convulsiones febriles.

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