La Consulta Pediátrica frente a la Obesidad Infantil

Entendiendo la Obesidad Infantil: Prevalencia y Desafíos

En la edad pediátrica, la obesidad es la enfermedad crónica no transmisible y el trastorno nutricional y metabólico más frecuente. Los niños y adolescentes obesos tienen unas 5 veces más probabilidades de seguir siéndolo en la etapa adulta y de desarrollar enfermedades como la hipertensión o el colesterol alto. Por ello, es crucial abordar el sobrepeso y la obesidad a una edad temprana.

La prevalencia de la obesidad infantil en España y en países mediterráneos es preocupante. Según datos de la conselleria de Sanitat, el 18,11% de los niños y adolescentes de la Comunidad Valenciana padece sobrepeso, y el 11% sufre obesidad. El estudio ALADINO 2015 situó el 18,1% de los niños españoles entre 6 y 9 años con obesidad y el 23,2% con sobrepeso. El Estudio ALADINO 2023 eleva el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) al 36,1% en la población escolar de 6 a 9 años, con un 20,2% de sobrepeso y un 15,9% de obesidad. Se observan diferencias por sexo, con mayor prevalencia de obesidad en niños (17,3%) que en niñas (14,3%). Las Islas Baleares muestran tasas de obesidad del 10,4% y sobrepeso del 14,7%. En Granada, el 21,4% de la población infantil (entre 2 y 17 años) padece sobrepeso, según datos de 2024.

La obesidad infantil es una enfermedad crónica compleja en la que influyen factores biológicos, ambientales y sociales. Sin intervención, los bebés y niños pequeños con obesidad pueden seguir siendo obesos durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta, viviendo peor y probablemente menos que los que no sufren obesidad.

El Rol del Pediatra y las Dificultades en el Abordaje

El médico pediatra en Atención Primaria debe desempeñar un papel relevante, tanto en la prevención como en el tratamiento de la obesidad en el niño y el adolescente. A pesar de la importancia de abordar el sobrepeso y la obesidad a una edad temprana, la investigación cualitativa revela que los profesionales de la salud perciben que son difíciles de tratar con los padres.

Percepción de los Padres ante la Obesidad Infantil

Uno de los principales desafíos para los profesionales de la salud está relacionado con la naturaleza sensible de los padres. Estos, a menudo, tienden a no reconocer el sobrepeso u obesidad de sus hijos o bien se sienten culpables, tristes o preocupados cuando los pediatras les informan sobre el exceso de peso corporal de sus hijos. Incluso reconociendo el exceso de peso de sus hijos, los padres pueden ser reacios a que se les controle dicho peso, pues están seguros de que ese exceso es natural y que sus hijos lo superarán fácilmente de forma natural. La actitud de los padres es variable según su nivel educativo, siendo más común la negación o minimización en niveles educativos más bajos, e incluso pueden enorgullecerse del peso del niño.

Si los propios padres tienen sobrepeso u obesidad, el tema será aún más delicado y difícil de abordar. Esta situación se acentúa cuando los padres se encuentran ante el fracaso de una dedicación a los hijos hecha con su mejor intención, lo que puede llevar a un bloqueo.

Los padres generalmente no suelen pedir ayuda debido a problemas de sobrepeso de sus hijos, excepto cuando se produce un evento diferencial. Este hecho puede ser un fuerte aumento de peso en un control de rutina, un problema de salud (dificultad para respirar, hiperglucemia), comentarios de parientes o amigos, o episodios de bullying en la escuela, especialmente en la preadolescencia. Si el mensaje proviene de más de una fuente, es más probable que los padres busquen y acepten la ayuda del equipo pediátrico. Otras veces, la solicitud de ayuda proviene de observaciones de los propios padres, como notar episodios de ansiedad del niño por la comida, cuando la autoestima del niño se ve afectada o cuando se sienten abrumados por la situación.

Actitud del Personal Pediátrico en la Consulta

El personal pediátrico sabe tratar la obesidad infantil, pero demanda entrenamiento en motivación. Los profesionales de pediatría generalmente no tienen problemas para abordar abiertamente el problema de la obesidad infantil con los padres o cuidadores, considerando cada caso como un desafío a superar con la intención de ayudar a padres e hijos. Se aborda el problema con empatía y delicadeza, buscando un enfoque positivo para mejorar la salud del niño y facilitando la aproximación al problema, sin culpar ni atemorizar.

El programa ‘Marchando con mi pediatra’, desarrollado por facultativos infantiles de la Unidad contra la Obesidad Infantil del Hospital General de València, es un ejemplo de consulta innovadora. Todos los jueves, durante 45 minutos, niños con sobrepeso realizan actividad física monitorizada junto a sus padres, inspirándose en el proyecto ‘Walk with a Doc’ de EE. UU. Este proyecto pretende mejorar la eficacia del tratamiento concienciando a niños y familias sobre la importancia del ejercicio físico, inculcando hábitos saludables y demostrando que son capaces de realizar deporte.

Barreras del Sistema

A menudo, los profesionales de la salud y los padres prefieren esperar hasta que la otra parte plantee el problema, lo que supone un retraso en el tratamiento de la obesidad infantil. La efectividad en la terapia de la obesidad infantil se obtiene cuando los padres/cuidadores reconocen el problema y establecen una relación de confianza con los equipos pediátricos. El sistema de salud, no obstante, aún puede ser una barrera a la actividad del personal pediátrico, necesitando mejorar el trabajo en equipo y las políticas de salud.

Diagnóstico Preciso de la Obesidad Infantil

El diagnóstico de la obesidad infantil consiste en los pasos que un profesional de atención médica da para averiguar si tu hijo padece obesidad. En la consulta pediátrica, el foco se pone en el niño: cómo evoluciona su crecimiento, cómo se encuentra en su día a día y si existen señales de impacto físico, metabólico o emocional.

Métodos de Evaluación

El profesional de atención médica usa la tabla de crecimiento para determinar cómo se compara el peso de tu hijo con el de otros niños del mismo sexo y edad. Esto se conoce como el percentil de IMC (Índice de Masa Corporal). Sin embargo, el IMC no toma en cuenta factores como la cantidad de masa muscular o el tamaño corporal, y los patrones de crecimiento varían mucho entre los niños.

La cuantificación del contenido graso corporal, necesaria para la definición de obesidad, puede realizarse mediante técnicas específicas como la bioimpedanciometría, la densitometría de absorción dual de rayos X (DEXA) o la hidrodensitometría. Las diferencias en la composición corporal por edad, sexo y grado de maduración puberal hacen necesario un valor estandarizado de IMC en función de la edad y el sexo del niño respecto a referencias poblacionales. A pesar de los intentos de unificación por parte de instituciones como la OMS o la IOTF, no existe un consenso internacional unánime sobre los "puntos de corte" y las referencias poblacionales a emplear. Tampoco existe consenso respecto a la definición de "obesidad mórbida" en la infancia, aunque algunos autores sugieren un IMC > +3,5 DE.

Anamnesis y Exploración Física

Es recomendable pedir orientación si aparecen síntomas que pueden asociarse a complicaciones: ronquidos o pausas respiratorias durante el sueño (apnea del sueño), cansancio persistente, limitación para la actividad o molestias osteoarticulares. Además, merece atención clínica si hay antecedentes familiares de diabetes, hipertensión o dislipemia, o si el niño muestra malestar emocional por estigmatización, rechazo social o baja autoestima.

Se debe realizar una exploración pediátrica general específicamente dirigida a la detección de cualquier signo que pueda orientar hacia la causa de la obesidad o a la existencia de comorbilidades asociadas. Esto incluye:

• Piel y mucosas: ictericia, piel seca (hipotiroidismo), hiperpigmentación (acantosis nigricans, enfermedad de Cushing), hipopigmentación (deficiencia de POMC), estrías.
• Rasgos dismórficos en cráneo y cara: craneosinostosis, anomalías oculares, líneas de implantación de cabello y pabellones auriculares, características dentales, hipoplasia medio-facial, cara "de muñeca".
• Genitales externos y estadio puberal: adelanto o retraso puberal, ginecomastia, adipomastia, adrenarquia prematura.
• Es mandatorio registrar la tensión arterial, debido al posible desarrollo de hipertensión arterial.

Pruebas Complementarias

• Análisis de Sangre: La Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana del Corazón recomiendan estudiar los niveles de transaminasas (AST y ALT), glucemia basal y perfil lipídico en todos los niños con obesidad. Es posible que el profesional de atención médica de tu hijo también pida dejar de comer o beber durante ciertas horas antes de un análisis de sangre.
• Edad Ósea: Una radiografía de mano y muñeca izquierdas permite establecer la "edad ósea" para evaluar el ritmo madurativo del paciente.
• Estudios Hormonales: Ante sospecha de hipotiroidismo (tiroxina [T4] libre y TSH), hipercortisolismo (excreción urinaria de cortisol en 24 horas) o deficiencia/insensibilidad a GH (niveles de IGF-I e IGFBP-3).
• Pruebas Genéticas: En un porcentaje de pacientes, puede ser útil realizar una prueba diagnóstica genética. El cuadro clínico, la historia médica y familiar, dirigen la elección del test más adecuado (MLPA para defectos de impronta, secuenciación génica para etiología monogénica).

Etiología de la Obesidad Pediátrica: Más allá de los Hábitos

La mayoría de los casos corresponden a lo que la Asociación Española de Pediatría (AEP) describe como obesidad exógena, siendo poco frecuentes las causas endocrinas o genéticas. Sin embargo, la comprensión de sus múltiples factores es clave.

• Obesidad Exógena (Poligénica): Es el tipo más común. Coexistencia de una nutrición hipercalórica, inadecuadamente estructurada y niveles reducidos de actividad física, lo que determina la acumulación de exceso de energía en forma de tejido adiposo. Asienta sobre una base poligénica que determina la susceptibilidad del paciente ante los estímulos ambientales.
• Obesidad Monogénica: Es consecuencia de la presencia de variantes de secuencia patogénicas en un único gen. Se han descrito mutaciones en genes como LEP (leptina), LEPR (receptor de leptina), POMC (proopiomelanocortina), PCSK1 y MC4R (receptor 4 de melanocortina). La deficiencia del receptor de leptina determina una obesidad muy intensa de inicio temprano. Las mutaciones en MC4R cursan con gran obesidad e hiperfagia.
• Obesidad Sindrómica: Muchos síndromes se transmiten con un patrón de herencia mendeliano y cursan con obesidad como uno de sus rasgos fenotípicos. Ejemplos incluyen el síndrome de Prader-Willi-like, asociado a mutaciones en SIM1, o afectaciones en otros genes como BDNF, NTRK2 y SH2B1, relevantes en el desarrollo del hipotálamo, centro fundamental para el control de la conducta alimentaria.

Como consecuencia del exceso de tejido adiposo, es posible objetivar una serie de alteraciones en los diferentes órganos y sistemas, hacia cuyos signos y síntomas es preciso orientar el diagnóstico. Las comorbilidades metabólicas merecen especial atención, debido a su eventual papel en el riesgo cardiovascular en la vida adulta.

Estrategias Integrales de Tratamiento

El tratamiento para la obesidad infantil depende de factores como la edad de tu hijo y si tiene otras enfermedades. El objetivo es actuar para abordarla de manera integral y acompañar a la familia con un plan realista, respetuoso y sostenible. La clave es hacer estos cambios saludables con el tiempo y ayudar a tu hijo a seguirlos a largo plazo. Pequeños cambios consistentes en la rutina familiar pueden marcar una diferencia relevante cuando se sostienen en el tiempo y se adaptan a la realidad de cada familia.

El médico pediatra, en coordinación con otros niveles asistenciales, puede ofrecer una acción complementaria entre la asistencia primaria y especializada.

Cambios en Hábitos Alimentarios

El padre y la madre tienen un rol fundamental al comprar los alimentos, preparar las comidas y decidir dónde se come. Estrategias para crear hábitos en familia incluyen:

• Comidas familiares: Siéntense a comer juntos para compartir y contar historias. Traten de no comer frente al televisor, la computadora o una pantalla de videojuegos.
• Sirvan frutas y verduras: Procuren que su hijo coma, al menos, cinco frutas y verduras al día.
• Reduzcan el consumo de comida semipreparada: Esto incluye galletas dulces y saladas, comida rápida y comidas preparadas (ultraprocesados).
• Limiten las bebidas endulzadas con azúcar: Esto incluye los jugos de fruta. Las bebidas azucaradas tienen poco valor nutricional y muchas calorías.
• Sirvan porciones de tamaños adecuados: Comiencen con porciones pequeñas. Cuando el niño termine de comer, que espere 10 minutos antes de servirse otra porción. Permitan que el niño coma hasta que esté lleno.
• Lleven un diario de comidas: Anoten lo que come su hijo y en qué cantidad para ayudarlo a ser más consciente de sus elecciones.

Fomento de la Actividad Física

La actividad física es una parte clave para alcanzar y mantener un peso saludable. Quema calorías, fortalece huesos y músculos, ayuda a dormir bien y a estar atentos. Los buenos hábitos durante la infancia ayudan a los adolescentes a mantener un peso saludable.

• Limiten el tiempo de televisión: Los niños mayores de 2 años no deberían pasar más de dos horas al día frente a una pantalla por ocio (televisor, computadora, tableta o teléfono inteligente).
• Promuevan la actividad: Los niños necesitan, al menos, una hora de actividad física por día. No tiene por qué ser un programa estructurado; el objetivo es que se mueva. El juego libre (escondite, saltar la cuerda) es excelente.
• Busquen actividades que a su hijo le gusten: Si le gusta el arte, salgan a caminar por la naturaleza; si le gusta escalar, vayan a un rocódromo.
• Promuevan moverse más y pasar menos tiempo sentado: Sugieran ponerse de pie o caminar mientras se ve televisión, usar escaleras en lugar de ascensores, caminar o andar en bicicleta a la escuela.

Opciones de Tratamiento Adicionales

• Medicamentos: El profesional de atención médica puede recetar medicamentos para la pérdida de peso si la dieta y el ejercicio por sí solos no son suficientes. Deben usarse junto con una alimentación saludable y más actividad física. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) no avala el empleo de ningún fármaco para el tratamiento de la obesidad en pacientes menores de 18 años, a diferencia de la FDA en EE. UU. que acepta, a partir de los 12 años, el orlistat o la liraglutida si la obesidad se acompaña de DM2.
• Cirugía Bariátrica: La cirugía para bajar de peso podría ser una opción para algunos adolescentes con obesidad grave, una vez conseguida la maduración física y ante circunstancias excepcionales. Requiere que el adolescente decida si quiere someterse a ella. No es una cura milagrosa ni garantiza un peso ideal a largo plazo.
• Tratamiento Conductual: El objetivo es ayudar al niño a adquirir nuevas habilidades que le permitan alcanzar unos objetivos previamente consensuados.

Apoyo Familiar y Bienestar Emocional

Los padres tienen un rol fundamental en ayudar a los niños a sentirse amados y a controlar su peso. Es crucial fortalecer la autoestima del hijo tan a menudo como sea posible y ser directo y abierto al hablar sobre el tema de la salud y la condición física.

• Manténganse positivos y prácticos: Los comentarios negativos sobre el peso pueden ser hirientes. En su lugar, concéntrense en hablar sobre alimentación saludable y una imagen corporal positiva.
• Eviten dietas relámpago: Díganle a su hijo que no se salte comidas ni siga dietas relámpago. Motívenlo y apóyenlo para que tenga una alimentación saludable.
• Elogien los esfuerzos: Celebren los pequeños cambios en su alimentación y actividad física. Pero no premien a su hijo con comida.
• Escuchen los sentimientos de su hijo: Atiendan cualquier preocupación que exprese sobre su peso o su imagen corporal.
• Enfóquense en objetivos saludables: Por ejemplo, señalen cuándo su hijo puede andar en bicicleta o correr más tiempo del que solía hacerlo.
• Sean pacientes: Enfocarse demasiado en los hábitos alimentarios y el peso puede tener un efecto negativo, como comer en exceso o aumentar el riesgo de un trastorno de la alimentación.
• Detengan el acoso escolar: Si otro niño molesta a su hijo por su peso, ocúpense de la situación lo antes posible.

Preparación para la Consulta Pediátrica

El profesional de atención médica de tu hijo probablemente será el primero en informarte si su IMC está en el rango de obesidad. Para una consulta efectiva, considera lo siguiente:

• Cuando programes la cita, pregunta si tu hijo debe hacer algo con anticipación, por ejemplo, si necesita dejar de comer o beber durante ciertas horas antes de una prueba.
• Si puedes, pídele a un familiar o amigo que te acompañe.
• Pregunta si hay algún folleto u otro material impreso que puedas llevarte.
• Prepárate para discutir la frecuencia con la que la familia comparte una comida.

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