Consideraciones en el Ahogamiento Pediátrico

El ahogamiento y casi-ahogamiento en pediatría continúa siendo una afección prevalente y una causa importante de morbimortalidad en niños. Tanto en la atención primaria, enfocada en la prevención, como en el ámbito hospitalario, especialmente en urgencias y unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), el tratamiento de estos pacientes exige a los pediatras una formación continua y una actualización bibliográfica sobre el tema.

Este artículo busca revisar y actualizar los conocimientos sobre las consideraciones en el ahogamiento pediátrico, incluyendo factores de riesgo, datos epidemiológicos, mecanismos fisiopatológicos, actuación en diferentes escenarios (lugar de los hechos, urgencias, hospitalización, UCIP), características de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el ahogado, y la eficacia de las medidas preventivas.

Definición y Terminología

La terminología utilizada para describir el ahogamiento ha sido históricamente imprecisa e inconsistente. Clásicamente, se diferenciaba entre:

• Ahogamiento: Muerte producida por asfixia en un plazo de 24 horas tras la inmersión en un medio líquido.
• Casi-ahogamiento: Cuando el paciente sobrevive a la inmersión, al menos de forma temporal.

Además, se han empleado otros conceptos como ahogamiento seco, húmedo o secundario. Sin embargo, en 2002, el World Congress on Drowning celebró una conferencia de consenso que aprobó una terminología común y uniforme para simplificar la existente. Las recomendaciones actuales definen el ahogamiento como el proceso que determina una alteración respiratoria primaria como consecuencia de la inmersión o sumersión en un medio líquido. Por lo tanto, el concepto actual de ahogamiento debe usarse independientemente del pronóstico.

Epidemiología del Ahogamiento Infantil

Los accidentes por ahogamiento son una de las principales causas de muerte accidental en niños. A nivel mundial, se registran 500.000 muertes al año, de las cuales el 40% ocurren en niños menores de 5 años. Las estadísticas estadounidenses lo señalan como la segunda causa de muerte por accidentes no intencionados en niños entre 1 y 14 años.

En España, la incidencia se estima en 1,5 casos por cada 100.000 habitantes al año. Se calcula que por cada muerte por ahogamiento, hay entre 1 y 4 casi-ahogados que requieren hospitalización.

Grupos de Edad y Género Afectados

El grupo de edad más afectado es el de los niños menores de 4 años, seguido por los adolescentes entre 15 y 19 años. En cuanto al sexo, los varones superan en frecuencia a las mujeres en cualquier grupo de edad pediátrico, con una relación de 5:1.

Lugares Comunes de Ahogamiento

La mayoría de los ahogamientos ocurren en agua dulce. Los escenarios más habituales varían según la edad:

• Lactantes: Las bañeras son el lugar más común, ya sea por descuido o en el contexto de malos tratos.
• Niños entre 1 y 4 años: Las piscinas, especialmente las privadas en casas particulares, son el lugar más frecuente. Estos accidentes suelen ocurrir cuando el niño queda sin supervisión, incluso por períodos tan breves como menos de 5 minutos.
• Adolescentes: Se ahogan más en ríos, lagos y canales. Aproximadamente la mitad de estos accidentes están relacionados con el uso de drogas y alcohol, sumado a la tendencia de los adolescentes a realizar deportes y juegos náuticos de riesgo.

Es importante destacar que, contrariamente a la creencia popular, las víctimas no suelen pedir ayuda de forma audible; la mayoría de los ahogamientos en niños son silenciosos. La postura vertical, con los brazos extendidos lateralmente, golpeando y palmeando el agua, a menudo se confunde con el juego.

Factores Estacionales y Condiciones Médicas

Debido a su relación con actividades de ocio, los ahogamientos ocurren con mayor frecuencia durante los meses de verano (junio a agosto) y los fines de semana.

Algunas condiciones médicas aumentan el riesgo de ahogamiento, como la epilepsia, especialmente si el paciente presenta retraso mental, convulsiones no bien controladas o un cambio reciente de medicación. Además, la inmersión en agua muy fría puede estimular una arritmia en pacientes con síndrome de QT largo.

Fisiopatología del Ahogamiento

Las consecuencias fisiopatológicas del ahogamiento se deben principalmente al daño causado por la hipoxia-isquemia y la posterior reperfusión. El pronóstico neurológico adverso en algunos pacientes ocurre casi exclusivamente en aquellos que tuvieron una parada cardiorrespiratoria asociada.

La asfixia por ahogamiento se produce por laringoespasmo, apnea o aspiración de agua, facilitada por el vómito de agua deglutida cuando el niño pierde el conocimiento.

Tipos de Ahogamiento por Aspiración

Tradicionalmente, se distinguían:

• Ahogamiento húmedo: Cuando el agua (o arena, lodo, vómito) es aspirada a los pulmones, lo que ocurre en el 80-90% de los casos observados en las necropsias.
• Ahogamiento seco: Atribuido a un laringoespasmo que persiste hasta la muerte por anoxia, representando el 10-20% de los casos restantes. En estos pacientes, el pulmón presenta un déficit de surfactante y un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, lo que lleva a hipoxemia e hipercapnia. Esto, a su vez, provoca un aumento del shunt intrapulmonar, alteración de la ventilación/perfusión, atelectasias y disminución de la compliancia pulmonar, pudiendo desencadenar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Contrariamente a creencias anteriores, no existen diferencias clínicas sustanciales en el daño pulmonar resultante entre el ahogamiento por agua dulce o salada. Aunque teóricamente el agua dulce, al ser hipotónica, podría causar hipervolemia, hiponatremia dilucional y hemólisis, y el agua salada, al ser hipertónica, hipovolemia e hipernatremia, en la práctica clínica solo se encuentran alteraciones importantes en menos del 15% de los pacientes, ya que se necesitaría aspirar grandes volúmenes de líquido para provocar cambios significativos.

Efectos Sistémicos

La hipoxia, hipercapnia y acidosis resultante pueden disminuir la contractilidad miocárdica, aumentar las resistencias vasculares pulmonares y producir arritmias cardíacas (bradicardia, asistolia y fibrilación ventricular). La prolongación de la asfixia conduce inevitablemente a una parada cardiorrespiratoria (PCR). También pueden presentarse alteraciones renales, como necrosis tubular aguda, debidas principalmente a la hipoxia y acidosis.

La consecuencia más devastadora del ahogamiento y principal causa de muerte es el daño hipóxico-isquémico en el cerebro. El grado de afectación se relaciona con la duración de la parada y el desarrollo de la lesión secundaria tras la reanimación, incluyendo episodios posteriores de hipoxia, flujo sanguíneo cerebral inadecuado, edema cerebral e hipertermia.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas predominan a nivel pulmonar y neurológico, y varían en función de la gravedad del episodio, desde la normalidad o ligera obnubilación hasta la PCR. El paciente suele estar hipotérmico y mal perfundido, con una función respiratoria normal o muy alterada. Cualquier situación puede evolucionar hacia la mejoría o el deterioro progresivo en un corto período.

Manifestaciones Respiratorias

El proceso fisiopatológico fundamental es el shunt intrapulmonar, que causa una inadecuada relación ventilación/perfusión y desencadena:

• Broncoespasmo.
• Atelectasias.
• Aspiración de agua u otras materias en el espacio alveolar.
• Neumonitis química o infecciosa.
• SDRA / pulmón de shock / edema pulmonar.

Algunos pacientes pueden mejorar inicialmente para luego deteriorarse repentinamente, una situación conocida como ahogamiento secundario, que ocurre en aproximadamente el 5% de los casos. Se debe al desarrollo de edema pulmonar y suele aparecer unas 12 horas después de la inmersión, aunque puede manifestarse días más tarde.

Manifestaciones Neurológicas

Un 10% de los pacientes supervivientes a un ahogamiento presentan daño cerebral permanente, cuya gravedad está determinada por la duración del daño hipóxico-isquémico. Posteriormente, puede desarrollarse edema cerebral, que afecta la perfusión tisular y exacerba el daño.

Conn estableció una clasificación según el grado de conciencia en las primeras 2 horas post-reanimación:

• A (awake): Consciente.
• B (blunted): Estuporoso.
• C (comatose): Comatoso, subdividido en C1 (actitud de decorticación), C2 (actitud de descerebración) y C3 (flacidez y apnea).

Manifestaciones Cardiovasculares

Pueden presentarse disritmias y disfunción cardíaca debido a la hipoxemia, acidosis, anomalías electrolíticas e hipotermia, que generalmente se resuelven con el tratamiento de la causa subyacente. En casos con SDRA asociado, traumatismo con pérdida sanguínea o hipotermia, es relativamente frecuente la aparición de hipovolemia/hipotensión.

Manifestaciones Hematológicas

Los niños que sobreviven rara vez aspiran suficiente líquido como para causar cambios hematológicos significativos. Una caída en el hematocrito y la hemoglobina debería hacer sospechar una pérdida sanguínea por trauma asociado.

Otras Manifestaciones

La acidosis metabólica es la anomalía más indicativa de asfixia grave. Otra secuela posible es la insuficiencia renal aguda.

Síndrome de Inmersión o Hidrocución

Popularmente conocido como "corte de digestión", aunque su fisiopatología no está completamente clara, parece implicar una liberación masiva de catecolaminas. Se considera un posible síncope vasovagal provocado por una arritmia, que conduce a la pérdida de conciencia y ahogamiento secundario. Un factor desencadenante es el contacto repentino con agua al menos 5°C menor que la temperatura corporal. Se previene evitando la inmersión brusca y realizando una entrada gradual en el agua.

Valoración y Tratamiento

Los factores más importantes para una supervivencia neurológica sin secuelas graves son el rescate temprano del agua y la institución inmediata del soporte vital básico, ya que el factor tiempo es crucial. El retraso en el rescate y la reanimación son a menudo letales, siendo la RCP la clave para la supervivencia.

Actuación Prehospitalaria: Reanimación Cardiopulmonar

El tratamiento debe comenzar en el mismo escenario del incidente. Nada es más importante para mejorar el pronóstico neurológico que rescatar a la víctima lo antes posible.

1. Si es posible, iniciar las respiraciones de rescate inmediatamente (respiración boca a boca mientras se está en el agua).
2. Inmovilizar la columna cervical, incluida la maniobra de tracción mandibular, cuando sea necesario, como en accidentes con alto impacto de energía (caída desde altura, colisión con embarcación, buceo, etc.).
3. No se recomiendan las compresiones extrínsecas (maniobra de Heimlich o compresiones torácicas) para extraer líquido de los pulmones, ya que no se ha probado su eficacia, retrasan la reanimación y aumentan el riesgo de vómitos y aspiración. Si no se puede ventilar al paciente, se debe sospechar aspiración de cuerpo extraño y solo entonces recurrir a golpes en la espalda/torácicos en lactantes, o abdominales en niños mayores o adolescentes.
4. La ventilación es muy importante en la RCP, ya que todas las víctimas presentan hipoxemia. Si es posible, debe realizarse con oxígeno suplementario. El masaje cardíaco debe iniciarse si el paciente no tiene pulso.
5. Una vez que llegue el equipo de transporte, se continuará con el soporte avanzado, trasladando al paciente al hospital lo más rápido posible.

Durante las maniobras de RCP, es posible observar espuma saliendo por la boca del niño; no se debe intentar retirarla, ya que es un fenómeno frecuente en ahogamientos.

Tratamiento en Urgencias

1. Reevaluar la vía aérea, la respiración y la circulación.
2. Examinar la columna cervical y realizar una radiografía lateral de cuello si hay sospecha de lesión (buceo, choque con vehículo a motor o caída desde altura).
3. Seguimiento de la saturación de oxígeno, estado neurológico (escala de Glasgow) y diuresis.
4. Dependiendo de la gravedad, solicitar analítica (gas arterial, hemograma, electrolitos y radiografía de tórax).
5. En caso de sospecha de ingesta de alcohol o drogas, determinar sus valores.

Se han reportado buenos pronósticos en pacientes sumergidos en agua fría (< 5°C) durante más de una hora. Debido a esta incertidumbre, se recomienda que todas las víctimas reciban cuidados intensivos durante las primeras 24 horas hasta que se pueda realizar una mejor evaluación pronóstica.

El tratamiento de estos pacientes puede requerir ingreso en la UCIP por sospecha o fallo de uno o más órganos. A largo plazo, los pacientes con daño neurológico significativo necesitarán complejos programas de rehabilitación.

Sin embargo, la mayoría de los niños que llegan al hospital sin haber requerido RCP, están asintomáticos y presentan un Glasgow mayor de 13. Estos pueden permanecer en observación de 6 a 8 horas y, si la saturación de oxígeno y el examen físico son normales, ser dados de alta. Las anomalías electrolíticas o las descompensaciones neurológicas tardías son raras. La radiografía de tórax no es imprescindible en el niño asintomático, aunque algunas fuentes la exigen para el alta.

Evaluación y Tratamiento Respiratorio

Se utiliza oxigenoterapia mediante cánulas nasales o mascarilla facial para revertir la hipoxemia. En casos de disminución de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar, la ventilación no invasiva (CPAP o BiPAP) puede ser efectiva, siempre que la situación neurológica lo permita. Habitualmente, el oxígeno es necesario por un período de 48 a 72 horas, tiempo que tarda en regenerarse el surfactante alterado. El broncoespasmo puede tratarse con broncodilatadores. En el edema agudo de pulmón por esta etiología, la furosemida no suele recomendarse, ya que puede acentuar la hipovolemia. Si el paciente no puede proteger su vía aérea, tiene un esfuerzo respiratorio inadecuado o no mejora, se indicará ventilación mecánica. Los antibióticos profilácticos o corticoides generalmente no están indicados, aunque si el paciente desarrolla una complicación infecciosa, se deberá considerar el uso de antibióticos.

Medidas de Prevención de Ahogamientos

El 80% de los ahogamientos podrían prevenirse. Es fundamental seguir las siguientes recomendaciones:

Prevención en Piscinas

• Vigilancia continua: Nunca sustituir la vigilancia de un adulto. El cuidador debe estar permanentemente vigilando y, si se ausenta, debe nombrar un sustituto. Es primordial no perder de vista a los pequeños cuando se bañan o están cerca del agua.
• Norma 10”/20”: El adulto debe mirar al niño cada 10 segundos y permanecer a una distancia que le permita llegar en 20 segundos.
• Detectar riesgos: Comprobar si existe alguna forma en que el niño muy pequeño pueda acceder a la piscina y evitarla.
• Protección: Incorporar dispositivos de seguridad que impidan el acceso al agua en un descuido, como vallas, cobertores de invierno, alarmas perimetrales o de inmersión, y elementos de flotación adaptados.
• Aprendizaje: Antes del verano y desde pequeños, deberían aprender a flotar y luego a nadar, pero este aprendizaje no exime de la vigilancia.
• Dispositivo de rescate: Tener a mano salvavidas, pértiga y teléfono para contactar con emergencias (112).
• Orden: Mantener alejados de la piscina juguetes u objetos que puedan atraer al niño al agua.
• Drenajes: Asegurarse de que los sistemas de drenaje estén apagados y los niños lejos de ellos.
• Emergencias: Aprender la secuencia de reanimación cardiopulmonar (RCP) y el número de emergencias (112).

Prevención en Playas

• Siempre acompañados: Nunca dejar a los niños solos en la playa, ya que no tienen la misma percepción del peligro.
• Mejor con socorrista: Elegir playas con servicio de socorrista y respetar sus indicaciones.
• Chaleco: En el mar, es preferible el chaleco salvavidas antes que flotadores o manguitos si no saben nadar.
• Evitar saltos: Enseñar a los niños a no saltar desde rocas o plataformas elevadas, explicando los peligros.
• Desconfiar de los inflables: Las colchonetas y flotadores pueden dar una falsa sensación de seguridad.
• Después de comer: Entrar despacio en el agua para evitar la hidrocución por cambios bruscos de temperatura.
• Vigilar constantemente: En la playa hay mucha gente, no dejarlos solos ni un minuto.
• Confiar en el socorrista: Seguir siempre sus instrucciones si hay que hacer un rescate.
• La RCP salva vidas: Aprender la secuencia de RCP y el teléfono de emergencias (112).
• Protección solar: Aplicar crema solar SPF50 con frecuencia, gorro, gafas de sol, ropa ligera y protector labial con filtro solar.

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