La estandarización de procedimientos se ha convertido en un objetivo deseable en la práctica médica actual. La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) está realizando un esfuerzo considerable para elaborar guías clínicas, documentos de consenso y marcadores de calidad en nutrición artificial. Como resultado de este esfuerzo, el Grupo de Estandarización de SENPE ha elaborado un Documento de Consenso sobre Nutrición Parenteral Pediátrica. Este documento ha sido avalado también por la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP) y por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). La versión reducida de este trabajo se presenta aquí, mientras que el texto completo puede consultarse en la edición electrónica de Nutrición Hospitalaria (www.nutricionhospitalaria.com) y en la página web de SENPE (www.senpe.es).
Este documento abarca aspectos fundamentales como:
- Indicaciones de la nutrición parenteral (NP) en pediatría.
- Vías de acceso vascular.
- Requerimientos de macro y micronutrientes.
- Modificaciones en situaciones clínicas especiales.
- Componentes de las mezclas de NP.
- Forma de prescripción y posibilidades de estandarización.
- Elaboración, preparación y administración de la NP.
- Monitorización del paciente.
- Complicaciones asociadas a la técnica.
El material se ha editado a partir de una amplia revisión bibliográfica, prestando especial atención a las guías sobre nutrición parenteral publicadas por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) en colaboración con la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y el Metabolismo (ESPEN).
Diferencias Fundamentales en la Nutrición Parenteral Pediátrica
El tratamiento de un niño enfermo difiere sustancialmente del de un adulto debido a sus características fisiológicas, necesidades nutricionales y patrones de enfermedad. Por esta razón, la provisión de nutrientes por vía intravenosa, conocida como nutrición parenteral (NP), presenta particularidades tanto en su prescripción como en su elaboración en pacientes pediátricos.
Indicaciones de la Nutrición Parenteral en Pediatría
La NP está indicada en cualquier niño desnutrido o con riesgo de desnutrición, ya sea por patología digestiva o extradigestiva, aguda o crónica, cuando no se puedan cubrir completamente sus necesidades nutricionales por vía enteral. El objetivo principal es mantener la salud y el crecimiento del paciente.
Situaciones Clave para la Indicación de NP
Los niños son especialmente sensibles a las restricciones energéticas, ya que requieren un aporte adecuado para un crecimiento óptimo, sobre todo durante los períodos de máximo desarrollo. Por lo tanto, la NP estará indicada en los siguientes casos:
- Pacientes pediátricos que requieran un ayuno absoluto durante un período igual o superior a 5 días.
- Pacientes pediátricos en los que no sea posible la vía enteral y cuya ingesta sea inferior al 50% de sus necesidades durante 7 días, o antes si ya presentaban desnutrición.
- En recién nacidos pretérmino (RNPT), especialmente en prematuros extremos, la NP debe iniciarse en las primeras 24 horas de vida.
La NP debe mantenerse hasta que se logre una transición adecuada a la nutrición enteral (NE), es decir, cuando los aportes por esta vía alcancen dos tercios de los requerimientos nutricionales estimados.
Vías de Acceso Venoso para Nutrición Parenteral
La elección de la vía de acceso venoso para la NP en pediatría depende de factores como el tiempo de tratamiento previsto, los requerimientos nutricionales, la patología de base, el estado nutricional del paciente y la disponibilidad de accesos vasculares.
Accesos Venosos Periféricos
Los accesos venosos periféricos se sitúan en venas subcutáneas. La NP por vía periférica se utiliza únicamente como medida temporal, cuando los requerimientos del paciente son bajos, como complemento de la NE, o cuando no es posible establecer accesos venosos centrales.
Accesos Venosos Centrales
Una NP completa siempre requiere una vía venosa central. Los catéteres venosos centrales (CVC) se insertan percutáneamente o mediante disección quirúrgica en venas como la yugular interna, subclavia, femoral, safena, ilíaca o umbilical. La punta del catéter se posiciona en la vena cava superior, vena cava inferior o cerca de la aurícula derecha. La localización de una vía central debe confirmarse radiológicamente, excepto en casos de colocación con fluoroscopia.
Existen diversos tipos de catéteres para acceso venoso central, incluyendo:
- Catéteres umbilicales.
- Catéteres epicutáneo-cava.
- Catéteres centrales de inserción periférica (PICC).
- Catéteres centrales para tratamientos domiciliarios o de larga duración (tunelizados como Hickman®, Broviac®, Groshong®; o implantados como reservorios subcutáneos). Estos últimos se recomiendan si la NP se prevé superior a 3-4 semanas.
El diámetro del CVC debe ser el mínimo posible para reducir el riesgo de lesión venosa. Los catéteres pueden ser de una o varias luces.
Recomendaciones de Tamaño de Catéter según Edad
| Edad | Diámetro (Fr) |
|---|---|
| RN | 4-5 Fr |
| Lactante | 4-5 Fr |
| Niño (1-10 años) | 5-7 Fr |
| Adolescente (>10 años) | 7-9 Fr |
Colocación y Manipulación de las Vías (Asepsia)
La colocación de los CVC debe realizarse siguiendo una estricta técnica estéril (bata y guantes estériles, mascarilla, gorro y campo quirúrgico). La infección de las vías se debe, en gran medida, a una técnica de manipulación no aséptica. Por ello, es imprescindible realizar un lavado antiséptico de manos y usar guantes estériles antes de cualquier manipulación, especialmente si es central.
Cada hospital debe desarrollar sus propios protocolos de colocación y manipulación de vías, basándose en la evidencia científica disponible.
Requerimientos Nutricionales en Nutrición Parenteral Pediátrica
La estimación de los requerimientos nutricionales en pacientes pediátricos con NP requiere una consideración detallada de los diferentes componentes del gasto energético y las particularidades de cada paciente, especialmente aquellos hospitalizados, inactivos o con estrés metabólico.
Requerimientos Energéticos
Clásicamente, el principal temor en la prescripción de NP era no alcanzar las necesidades energéticas. Actualmente, el foco se ha desplazado hacia las consecuencias negativas del exceso o desequilibrio de nutrientes. La estimación de las necesidades energéticas en niños con NP debe ser individualizada, considerando edad, estado nutricional y enfermedad subyacente.
El método más preciso para conocer el gasto energético en reposo (GER) es la calorimetría indirecta. Sin embargo, ante su limitada disponibilidad, se recurre a cálculos orientativos mediante ecuaciones de predicción, siendo la fórmula de Schofield una de las más aceptadas.
Una vez calculado el GER, este se corrige con un factor que tenga en cuenta el estrés de la enfermedad y la actividad física. Generalmente, para evitar la sobrealimentación, se emplea un factor de multiplicación de 1.1 a 1.2 en niños con enfermedad moderada, que puede incrementarse hasta 1.5-1.6 en situaciones graves.
Requerimientos Proteicos
Las proteínas, administradas en forma de aminoácidos (AA), son esenciales para mantener la masa corporal magra. Los aportes recomendados varían según la edad.
Se recomienda que las proteínas constituyan entre el 12-16% del valor calórico total. Es fundamental que el cálculo de los requerimientos de proteína se realice en primer lugar, ya que determina el aporte calórico no proteico restante, recomendándose 150-200 kcal no proteicas por gramo de nitrógeno.
Requerimientos de Lípidos
Los lípidos deben incluirse en las soluciones de NP por su alta densidad calórica, por ser fuente de ácidos grasos esenciales, por reducir la osmolaridad de la solución y para evitar los efectos negativos de la sobrecarga de glucosa. Se recomienda que constituyan del 25% al 40% de las calorías no proteicas.
Los aportes máximos recomendados se detallan en tablas específicas. En ciertas circunstancias, como infecciones graves, hiperbilirrubinemia neonatal, trombocitopenia (<100.000/mm³), insuficiencia hepática y enfermedades pulmonares, se deben reducir los lípidos, asegurando la administración de ácidos grasos esenciales (0.5-1 g/kg/día).
Requerimientos de Glucosa
El aporte de glucosa no debe exceder el 60-75% de las calorías no proteicas. El ritmo de infusión (mg/kg/minuto) debe ser progresivo y ajustarse según la edad.
El uso de insulina debe restringirse a casos de difícil control de la hiperglucemia.
Requerimientos de Agua y Electrolitos
Los requerimientos de agua y electrolitos se calcularán en función de la edad, tamaño corporal, estado de hidratación, factores ambientales y enfermedad subyacente.
Requerimientos de Minerales y Oligoelementos
Estos requerimientos varían según la edad y el peso corporal. Para optimizar la retención fosfo-cálcica, se recomienda una relación calcio:fósforo molar de 1.1-1.3:1 o una relación por peso de 1.3-1.7:1.
Los oligoelementos suelen administrarse de forma conjunta, aunque es posible proporcionar algún elemento aislado, como el zinc.
Requerimientos de Vitaminas
Existen recomendaciones específicas de vitaminas para recién nacidos pretérmino (RNPT) y para otras edades pediátricas.
Modificaciones en Situaciones Especiales
Ciertas circunstancias clínicas en pacientes pediátricos que requieren NP hacen necesario ajustar los requerimientos nutricionales de forma específica. Estas modificaciones se resumen en la tabla XII.
Componentes de las Mezclas de Nutrición Parenteral Pediátrica
La composición de las mezclas de NP en pediatría debe adaptarse a las particularidades fisiológicas y metabólicas de los niños.
Aminoácidos
En pacientes pediátricos, y especialmente en neonatos, se recomiendan soluciones de AA específicas debido a la inmadurez de sus sistemas enzimáticos. Aunque no existen estudios concluyentes sobre la adecuación de estas soluciones en niños de mayor edad, tampoco hay evidencia que respalde el uso de soluciones para adultos.
Hidratos de Carbono
Exclusivamente se utilizan soluciones estériles de D-glucosa.
Lípidos
Aunque tradicionalmente se han utilizado triglicéridos de cadena larga (LCT), actualmente se recomienda el uso de mezclas de triglicéridos de cadena media y larga (MCT/LCT) o lípidos basados en aceite de oliva. Estas últimas ofrecen un mejor perfil de estabilidad y menor producción de peróxidos. Se aconsejan emulsiones al 20%. El uso rutinario de heparina no está recomendado.
Electrolitos y Minerales
El principal desafío en la adición de electrolitos y minerales a la bolsa de NP pediátrica es la prevención de la precipitación calcio-fosfato. El uso de glicerofosfato sódico es una solución segura y eficaz en niños.
Oligoelementos
Existen soluciones de oligoelementos intravenosos (IV) específicas para pediatría. En pacientes con NP a largo plazo, es importante monitorizar y evitar el exceso de manganeso.
Vitaminas
Se dispone de preparados multivitamínicos IV diseñados para cubrir las necesidades específicas de la población pediátrica.
Carnitina
No existe evidencia sólida que demuestre beneficios clínicos significativos de la suplementación con carnitina en la NP pediátrica, aunque tampoco se han reportado efectos nocivos.
Prescripción y Estandarización de la Nutrición Parenteral
La prescripción de NP es un proceso complejo y susceptible de errores. La implementación de un impreso de prescripción bien diseñado y la informatización del proceso son estrategias clave para disminuir la incidencia de equivocaciones y mejorar la seguridad del paciente.
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