Los problemas de fertilidad en la mujer pueden tener diversos orígenes, dependiendo del punto donde se produzca la alteración. Entre ellos, se encuentran el factor endocrino ovárico, el factor tubárico (en las trompas de Falopio), el factor uterino y el factor cervical (en el cérvix uterino).
No obstante, actualmente, uno de los motivos más comunes de infertilidad femenina es la edad materna avanzada. También existen situaciones en las que las pruebas de fertilidad en ambos miembros de la pareja son correctas y, sin embargo, no se consigue el embarazo, lo que se denomina esterilidad de origen desconocido (EOD).
Causas y Diagnóstico de la Infertilidad Femenina
La infertilidad es una situación desafiante para muchas parejas que desean concebir. Para poder elegir el tratamiento de la infertilidad femenina más adecuado en cada situación, se deberán realizar las pruebas de fertilidad necesarias. Este estudio de fertilidad se debe llevar a cabo tanto en la mujer como en el varón, ya que hay ocasiones en las que el problema no es únicamente de la mujer o del hombre, sino de ambos.
Algunas de las causas más frecuentes que provocan problemas de fertilidad en la mujer son el Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), la endometriosis, una obstrucción tubárica, una baja reserva ovárica y la edad materna avanzada. En la mujer, se explora el cérvix, el endometrio, las alteraciones de las trompas de Falopio y el patrón de los ciclos menstruales.
Opciones de Tratamiento para la Anovulación
Los tratamientos de fertilidad tienen más probabilidades de funcionar en mujeres cuya infertilidad es causada por problemas con la ovulación. En muchos casos, el primer paso para tratar la infertilidad es tratar su causa subyacente.
Medicamentos para Estimular la Ovulación
Los medicamentos más comunes que se emplean para tratar la infertilidad ayudan a estimular la ovulación:
- El clomifeno es un medicamento que las pacientes toman por vía oral. Produce la ovulación en el 80% de las mujeres tratadas, pero aumenta el riesgo de tener un embarazo múltiple.
- El letrozol. Un estudio de 2015 halló que aproximadamente el 19% de las parejas con infertilidad inexplicada lograron el nacimiento de un bebé vivo después de tomar letrozol durante 4 meses.
- Las gonadotropinas. Mientras la mujer recibe este tratamiento, un profesional de la salud usa la ecografía transvaginal para controlar el tamaño de los óvulos que se están desarrollando dentro de los folículos. La probabilidad de un embarazo múltiple es mayor con las gonadotropinas que con el clomifeno; el 30% de las mujeres que logran un embarazo con este medicamento tiene partos múltiples, de los cuales, alrededor de dos tercios son mellizos.
Tratamiento Quirúrgico
En algunas ocasiones puede ser necesaria una intervención quirúrgica para aumentar las probabilidades de que la mujer quede embarazada, o de manera previa a un tratamiento de reproducción asistida. En ciertos casos de endometriosis, miomas o adherencias, el especialista puede considerar adecuada la cirugía. Se ha comprobado que la cirugía para remover zonas de endometriosis duplica las probabilidades de lograr un embarazo.
En cuanto a la cirugía tubárica, apenas se realiza, ya que es más frecuente recurrir directamente a la fecundación in vitro (FIV). Sin embargo, en caso de hidrosalpinx, parece que su eliminación por salpingectomía (cirugía para eliminar la trompa de Falopio) de manera previa a la FIV mejora la posibilidad de embarazo.
Técnicas de Reproducción Asistida (TRA)
Técnicas de Reproducción Asistida
Cuando el problema de fertilidad está causado por un factor femenino, existen varias opciones reproductivas que se pueden llevar a cabo. Estas pueden ser más o menos complejas, pero todas tienen el mismo objetivo: conseguir que se pueda producir el embarazo y tener un bebé sano en casa.
Silvia Azaña, embrióloga de Reproducción Asistida ORG, destaca que las técnicas de reproducción asistida pueden ayudar a estas pacientes a conseguir la gestación que tanto desean.
Inseminación Artificial (IA)
La Inseminación Artificial (IA) o Inseminación Intrauterina (IIU) consiste en la introducción de una muestra seminal, previamente procesada en el laboratorio (lavado, concentración), directamente en el útero de la mujer a través del cérvix. Este procedimiento menos invasivo que la FIV, se realiza en el periodo ovulatorio de la mujer para aumentar las posibilidades de gestación. A través de las relaciones sexuales naturales, muy pocos de los espermatozoides llegan al tracto reproductivo superior porque se ven obstaculizados por el moco cervical.
Este tratamiento requiere que el grado de infertilidad de la paciente sea leve y que la mujer no debe tener más de 35-37 años de edad para garantizar el éxito. Además, es un requisito necesario que las trompas de Falopio sean funcionales, puesto que es aquí donde el óvulo se mantiene a la espera del espermatozoide. Si las trompas están obstruidas, la unión de óvulo y espermatozoide no se podrá producir.
La IA se utiliza como tratamiento en casos de infertilidad femenina con endometriosis leve, disfunciones ovulatorias (como las causadas por el SOP), alteraciones en el cuello del útero (factor cervical) o EOD. También se utiliza para mujeres sin pareja o para parejas de mujeres que desean conseguir una gestación, realizándose con el semen de un donante anónimo.
El coste de la IA puede rondar los 700-1.100€, llegando hasta los 1.700€ con semen de donante. El precio de la medicación adicional suele estar excluido, lo que supone un gasto extra de 400-600 euros aproximadamente.
La IIU implica una incomodidad mínima para la mayoría de los pacientes y, a menudo, se compara con una prueba de Papanicolaou en términos de experiencia del paciente. Por lo general, la IIU se puede completar en unas pocas semanas.
Fecundación in Vitro (FIV) y sus Variantes
La Fecundación in Vitro (FIV) es una técnica que permite la fertilización de los óvulos por los espermatozoides fuera del cuerpo de la mujer, en el laboratorio, in vitro. El objetivo final es determinar que la FIV es el procedimiento de elección para tratar el problema de esterilidad y que la pareja se encuentra física y psicológicamente preparada para iniciarlo.
La FIV está indicada en la infertilidad femenina ante problemas en las trompas de Falopio (factor tubárico), baja reserva ovárica, edad materna avanzada o endometriosis. También se recomienda cuando existen fracasos anteriores de inseminación artificial (IA) o EOD. La FIV es un procedimiento sumamente versátil, y los óvulos empleados pueden provenir de la misma paciente o de una donante, y el semen puede provenir de la pareja o de un donante de semen. La técnica ha hecho posible la gestación a mujeres sin pareja o con pareja del mismo sexo (ROPA).
El coste de la FIV oscila normalmente entre los 3.500 y los 5.500€. No obstante, puede variar en función de las pruebas necesarias y de la clínica de fertilidad. Además, el precio de la medicación adicional para la estimulación ovárica no suele estar incluido en el presupuesto, lo que supondrá entre 1.000 y 1.200 euros adicionales.
La FIV es un proceso de múltiples etapas que puede durar un par de meses, en comparación con la IUI que es más simple. La eficacia del tratamiento depende de su diagnóstico de infertilidad particular y otros factores de salud únicos. Dicho esto, las tasas de éxito de la FIV oscilan entre 55 y 80%, con tasas más altas que reflejan los casos en los que la normalidad cromosómica del embrión se confirmó mediante pruebas genéticas.
Aunque es más costosa, la FIV puede dar como resultado múltiples embriones que pueden ser congelados para su uso posterior, lo que podría hacerla más rentable para los pacientes que esperan tener varios hijos.
FIV Convencional vs. ICSI
Existe una variación de la FIV convencional: la técnica ICSI o inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Todo el proceso es idéntico en ambos casos, excepto que en la ICSI la unión entre óvulo y espermatozoide se realiza microinyectando directamente el espermatozoide en el interior del ovocito. Este avanzado proceso está especialmente indicado para problemas de fertilidad masculina graves, aunque está generalmente desplazando el uso de la FIV convencional. Además, la ICSI es la técnica elegida ante fallos previos de FIV convencional y cuando se va a realizar un test genético preimplantacional (PGT).
El ICSI supuso una verdadera revolución en las técnicas de reproducción asistida ya que resuelve la mayoría de los problemas de esterilidad de causa masculina. La técnica se emplea para la fecundación cuando el semen presenta un bajo número, una morfología alterada, una motilidad disminuida o cuando el semen es incapaz de fecundar mediante una FIV convencional. El procedimiento se realiza bajo un microscopio y emplea múltiples equipos de micromanipulación.
FIV Suave (SOFT-FIV)
El SOFT-FIV representa una alternativa a la estimulación ovárica convencional. El objetivo es limitar el número de óvulos a ser obtenidos y de esta manera reducir la carga del tratamiento para la paciente sin comprometer las opciones acumuladas de gestación. Precisa mucha menos medicación y, a diferencia de la estimulación clásica, no toda es inyectable. El SOFT-FIV nace de la inquietud de ofrecer protocolos más simples y seguros.
FIV con Ovodonación
La Ovodonación consiste en utilizar los ovocitos de una donante anónima en lugar de los ovocitos propios de la paciente. Supone la renuncia de la paciente a que los embriones y, por tanto, sus posibles futuros hijos, lleven su carga genética.
No obstante, hay ocasiones en las que el problema de infertilidad femenina impide utilizar los ovocitos propios (por ejemplo, en una mujer que carece de ovarios) o en las que las técnicas de reproducción asistida tienen un porcentaje muy bajo de éxito con los ovocitos de la paciente (por ejemplo, si la edad materna es avanzada).
La ovodonación es uno de los tratamientos de reproducción asistida más caros. Su precio puede variar entre 4.000 y 9.000€, dependiendo del centro de fertilidad, de si se trata de una ovodonación compartida, en exclusiva o si el centro tiene programas de garantías de blastocistos.
Proceso Detallado de la Fecundación in Vitro (FIV)
Cada paciente es único, por ello, cada tratamiento en el Instituto Bernabeu es individualizado. El propósito es determinar el origen de la esterilidad en la pareja y diseñar el tratamiento FIV más adecuado. El proceso total dura, según los casos, entre 8 y 12 días aproximadamente.
Estimulación Ovárica Controlada
El proceso de FIV comienza con un tratamiento de 10 a 14 días de inyecciones de hormonas para promover el crecimiento del folículo ovárico y la maduración de varios óvulos. Esta estimulación es clave para el éxito futuro. Conseguir el mayor número de ovocitos es importante, pero lo es más la calidad de los mismos. Para ello, periódicamente se sigue su evolución con controles ecográficos, donde se diseñará la dosis hormonal más adecuada para optimizar su calidad.
Para aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento, los profesionales de fertilidad acompañan el proceso con medicación. La estimulación ovárica natural se basa en la acción hormonal de las proteínas que intervienen de forma natural en el control del ciclo ovárico. Además de para conseguir una mayor cantidad de ovocitos, la inducción de la ovulación es necesaria para que estos acaben de madurar completamente.
Se emplea un análogo de la hormona hipotalámica GnRH que se encarga de regular la liberación de las hormonas de la ovulación. En un ejemplo de ciclo, el inicio tiene lugar el día 21 del ciclo anterior, momento en el que empieza la administración del análogo de la GnRH para reclutar un mayor número de folículos que se desarrollarán en el ciclo siguiente y para suprimir la producción endógena de hormonas. El segundo día de menstruación se realiza un control de los niveles de estradiol para comprobar que estos son basales, y así poder iniciar la administración de la FSH.
Este seguimiento se realiza mediante ecografías transvaginales, en las que se controla el crecimiento de los folículos (globos de líquido en el ovario donde madura el ovocito) y mediante determinaciones seriadas de la producción de la hormona estradiol (hormona que se produce en el folículo y que va aumentando a medida que estos se van desarrollando). Con el control ecográfico y hormonal se determina el momento exacto del desarrollo de los folículos.
Hay un porcentaje de casos en los que el tratamiento de FIV es suspendido antes de la punción folicular, al entenderse que la respuesta no es adecuada y que las posibilidades de éxito del tratamiento disminuyen considerablemente. El seguimiento por parte de los profesionales del proceso de medicación es fundamental para poder detectar estas situaciones y actuar con rapidez.
Punción Folicular (Extracción de Óvulos)
Cuando los ovocitos están maduros y han alcanzado el momento óptimo, se recoge el óvulo mediante ecografía vaginal, bajo anestesia local y sedación suave; es decir, de forma totalmente indolora. Este procedimiento se realiza aproximadamente 36 horas después de la inyección de hCG. Aunque el movimiento interferirá con el proceso de extracción, la mayoría de las mujeres reportan molestias mínimas después del procedimiento.
Fecundación en el Laboratorio y Cultivo Embrionario
Los ovocitos aspirados son fecundados en el laboratorio y se cultivan durante 5 a 7 días hasta que alcanzan la etapa de blastocisto. El resultado de la fecundación (día 1 de vida embrionaria) se observa aproximadamente 18 horas después.
Después de su fecundación, los embriones inician su desarrollo en incubadoras con un medio de cultivo que les aporta lo necesario para su crecimiento. Hay que tener presente que no todos los ovocitos se fecundarán y que no todos darán lugar a embriones viables; habrá embriones de buena y mala calidad y otros que se bloquearán. Para aumentar las probabilidades de embarazo tras un ciclo de FIV, se debe contar con un número adecuado de embriones de buena calidad para ser transferidos.
Transferencia Embrionaria
Alcanzada la etapa de blastocisto, se realiza la transferencia embrionaria, un punto esencial del tratamiento. Consiste en alojar el embrión en el útero materno bajo control ecográfico abdominal. Se deposita el medio de cultivo que contiene al embrión en el interior del útero. Esta cita implica un examen con espéculo transdérmico, y la transferencia del embrión en sí generalmente toma alrededor de 10 minutos, aunque puede demorar más si hay problemas con el cuello uterino. Generalmente, se opta por transferir un único embrión en cada transferencia embrionaria.
Habitualmente, la transferencia de embriones fruto del proceso de fecundación in vitro, se llevaba a cabo en el mismo ciclo de estimulación. Sin embargo, en determinadas pacientes puede estar indicado congelar los embriones y posponer su transferencia a un ciclo posterior (criotransferencia) una vez se ha recuperado el endometrio.
- El ciclo natural para criotransferencia consiste en hacerla coincidir tras la ovulación, siempre que la paciente cuente con ciclos menstruales regulares, ya que su ovario será capaz de preparar su endometrio de forma natural.
- El ciclo sustituido o "artificial" consiste en realizar la criotransferencia una vez se haya optimizado la receptividad endometrial con la administración de estrógenos y progesterona. Está indicada en pacientes anovuladoras, con ciclos irregulares o sin función ovárica, aunque también podría ser conveniente en determinadas pacientes normoovuladoras.
Soporte de la Fase Lútea y Vitrificación
La administración de progesterona se inicia cuando lo hace la fase lútea, es decir, después de desencadenar la ovulación, y se mantiene hasta conocer el resultado de la prueba de embarazo. La progesterona, producida por el cuerpo lúteo, es necesaria para preparar un endometrio receptivo que facilite la adhesión y penetración del embrión. Además, la progesterona mantendrá el ambiente uterino adecuado para el desarrollo y crecimiento del feto.
Si hay más embriones de buena calidad que no han sido transferidos y se desean conservar, tras su vitrificación, se procede a su custodia. Tras su identificación, se depositan en un emplazamiento exclusivo en los tanques criogénicos de los laboratorios para protegerlos de potenciales contagios cruzados o imprecisiones.
Seguimiento Post-Transferencia
Tras el test de embarazo positivo, se efectuará una ecografía aproximadamente después de dos semanas para visualizar el saco embrionario. En caso de no lograrse el embarazo, el equipo facultativo que ha intervenido en el tratamiento evalúa las causas del mismo y los pasos a seguir.
FIV después de la Menopausia
Cada vez son más las mujeres que se plantean un tratamiento de Fecundación in Vitro después de la menopausia, ya sea porque han optado por una maternidad tardía, o porque hayan tenido una menopausia precoz. Se entiende por menopausia, la desaparición de la ovulación (y por tanto de la menstruación) por cese de la actividad ovárica. La mayoría de las pacientes llegan a esta situación en torno a los 45-50 años.
Cuando se hace un tratamiento de Fecundación in Vitro después de la menopausia, se estimula a la donante de óvulos para extraer sus óvulos y, posteriormente, inseminarlos con los espermatozoides de la pareja (o de donante en caso de mujeres solas o cuando el semen de la pareja no pueda utilizarse).
Para que el embrión pueda implantarse en el útero, el endometrio tiene que tener unas características concretas (un grosor adecuado, una vascularización suficiente, un aspecto ecográfico adecuado…) que se consiguen gracias al aumento de los niveles de una hormona llamada estradiol. En un ciclo de Fecundación in Vitro normal, el estradiol lo producen los ovarios. En pacientes menopáusicas, como su ovario no funciona, se tendrá que aportar esa hormona de forma externa. Después de la extracción de los óvulos, se suplementará farmacológicamente la progesterona para garantizar niveles adecuados, ya que en pacientes menopáusicas todo el aporte debe hacerse de forma externa.
Teniendo en cuenta todo esto, no habría un límite de edad per se para poder hacer tratamientos de reproducción asistida. Sin embargo, el objetivo de un tratamiento de Fecundación in Vitro, ya sea con óvulos propios o de donante, no es conseguir un embarazo a toda costa, sino tener un niño sano y que la gestación no suponga un riesgo en la salud de la madre. Conforme la edad de la mujer aumenta, las complicaciones durante la gestación (tanto para la madre como para el feto) también lo hacen y los resultados perinatales son peores. En este sentido, las pacientes con mejor pronóstico, en una Fecundación in Vitro después de la menopausia, serán las que han tenido una menopausia precoz. Como conclusión, el tratamiento de Fecundación in Vitro después de la menopausia es posible, siempre que se recurra a óvulos de donante.
Factores que Influyen en el Éxito de los Tratamientos de Fertilidad
Los resultados para un paciente en concreto dependen, principalmente, de cuatro factores:
- La edad de la paciente es, sin duda, el factor más importante para predecir los resultados de la técnica de reproducción asistida. Siempre a mayor edad se encuentran peores resultados.
- La reserva ovárica no es un factor predictor tan concluyente de la tasa de resultados. Una buena reserva ovárica permite tener una tasa de embarazo acumulada (después de haber transferido todos los embriones resultantes de una punción ovárica) más elevada. Al haberse obtenido más óvulos, hay más embriones, por lo tanto, más transferencias y más intentos.
- En relación al laboratorio, es importante transferir embriones en día +5 y haber realizado diagnóstico genético preimplantacional (PGT). Esto implica que las tasas de recién nacido vivo sean más sólidas.
- Por último, pero no menos importante, está el factor dependiente del ginecólogo. Los trabajos científicos muestran diferencias de tasas de gestación superiores a un 15% en ginecólogos que trabajan en un mismo centro. Por tanto, la estimulación y la transferencia son clave para el éxito de los tratamientos de fertilidad. El hecho de que un ginecólogo conozca a la paciente y la lleve desde el principio hasta el final refuerza la confianza y la relación médico-paciente, haciendo que todo sea más favorable para conseguir el embarazo. Los cambios continuos de personal no favorecen un buen control del proceso.
Preguntas Frecuentes
¿Qué resultados tienen los tratamientos para la infertilidad femenina?
Los resultados para un paciente en concreto dependen principalmente de cuatro factores: la edad, la reserva ovárica, la calidad del laboratorio y la pericia del ginecólogo. La edad es el factor más determinante, con peores resultados a mayor edad. Una buena reserva ovárica aumenta la tasa de embarazo acumulada al permitir más óvulos y embriones. La transferencia de embriones en día +5 y el diagnóstico genético preimplantacional (PGT) en el laboratorio contribuyen a tasas de recién nacido vivo más sólidas. Finalmente, la experiencia y el seguimiento continuo por parte del ginecólogo son cruciales, ya que pueden influir significativamente en las tasas de gestación.
¿Es posible realizarse tratamientos de reproducción asistida para la infertilidad femenina en un hospital?
Sí, actualmente en España una mujer (o una pareja) puede acceder a los tratamientos de reproducción asistida por la Seguridad Social. No obstante, existen una serie de requisitos que deben cumplir para poder acceder a estos tratamientos, los cuales pueden variar ligeramente entre las diferentes comunidades autónomas y, generalmente, tienen que ver con la edad y con el número de hijos previos.
¿Existe algún tratamiento natural para la infertilidad femenina?
Existen remedios naturales, como llevar un estilo de vida saludable, mantener un peso adecuado y alimentarse con una dieta equilibrada, que pueden mejorar la fertilidad femenina. Sin embargo, hay ciertos problemas de fertilidad femenina que no se pueden resolver de manera natural y será necesario recurrir a un especialista en reproducción para que determine el mejor tratamiento para conseguir el embarazo.