Prevención y Manejo de la Atonía Uterina en el Puerperio

Introducción a la Hemorragia Postparto

La hemorragia obstétrica, y en particular la hemorragia posparto (HPP), se erige como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial. Actualmente, continúa siendo la causa directa más frecuente de muerte materna, representando aproximadamente una cuarta parte de los decesos maternos y de los resultados adversos graves para la salud de la mujer. La incidencia de la HPP varía notablemente entre regiones, observándose la prevalencia más alta en África y la más baja en Asia.

A nivel global, la hemorragia es responsable de aproximadamente el 27.1% de las muertes maternas, lo que la consolida como la principal causa de mortalidad materna. En México, se ha observado que las zonas rurales y marginadas presentan mayores tasas de complicaciones obstétricas, a menudo debido a la falta de acceso a atención médica adecuada y oportuna.

Un obstáculo significativo para dimensionar el problema y los factores de riesgo de la HPP es la ausencia de una definición universalmente aceptada. Sin embargo, se manejan las siguientes definiciones:

• Hemorragia obstétrica: Se define como la pérdida de sangre que ocurre durante el embarazo, parto o puerperio, la cual puede manifestarse a través de los genitales externos o internamente hacia la cavidad peritoneal.
• HPP: Se refiere a la pérdida de sangre que ocurre después del parto. Tradicionalmente, se define como una pérdida superior a 500 ml tras un parto vaginal y más de 1,000 ml después de una cesárea.

Es crucial considerar que los cambios fisiológicos experimentados durante el embarazo pueden enmascarar los signos de hipovolemia, lo que, a su vez, puede retrasar el diagnóstico y tratamiento de la pérdida de sangre. La estimación visual de la pérdida de sangre es, a menudo, inexacta, debido a la contaminación con líquido amniótico o a la posibilidad de que la sangre esté oculta internamente o en el material absorbente utilizado.

Fisiopatología y Mecanismos de la Contracción Uterina

Los fármacos uterotónicos juegan un papel fundamental en el manejo de la hemorragia obstétrica. Estos fármacos pertenecen a diferentes grupos y su acción principal es aumentar la fuerza, frecuencia y/o efectividad de las contracciones uterinas. Se utilizan tanto para la inducción o conducción del trabajo de parto (o aborto) como para disminuir el sangrado durante y después del parto.

Es común administrar un medicamento uterotónico de manera profiláctica durante la tercera etapa del trabajo de parto o posterior a la cesárea. Sin embargo, la práctica clínica y la investigación en este ámbito presentan una considerable heterogeneidad y variabilidad.

Oxitocina: El Uterotónico por Excelencia

La oxitocina es una hormona peptídica con un papel fundamental en el parto y la lactancia. Se sintetiza en el hipotálamo, específicamente en los núcleos supraóptico y paraventricular, y se libera desde la hipófisis posterior al torrente sanguíneo. Los receptores de oxitocina están ampliamente distribuidos en el cuerpo, incluyendo el miometrio, el endometrio, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central.

Mediante la unión a un receptor tipo proteína G y a un sistema de segundos mensajeros, la oxitocina eleva el calcio intracelular. Este incremento activa la cinasa de la cadena ligera de miosina, lo que favorece la fosforilación de la miosina y la formación de actomiosina, desencadenando contracciones uterinas.

La oxitocina es el uterotónico más frecuentemente utilizado. En dosis bajas, induce contracciones uterinas rítmicas similares a las del trabajo de parto espontáneo. En dosis elevadas, provoca contracciones uterinas continuas, lo que también conlleva el riesgo de taquifilaxia y rotura uterina iatrogénica durante la inducción o conducción del trabajo de parto. Sin embargo, es precisamente este mecanismo el que le permite aumentar el tono en la tercera fase del trabajo de parto y el puerperio para controlar la HPP.

La vida media de la oxitocina es corta, por lo que suele administrarse como bolo intravenoso seguido de una infusión continua para mantener un tono uterino adecuado. En años recientes, diversos estudios han evaluado la dosis-respuesta de la oxitocina intravenosa administrada profilácticamente durante la tercera etapa del trabajo de parto. Los resultados sugieren que la dosis efectiva para lograr un tono uterino adecuado es considerablemente menor que las dosis históricamente utilizadas, que solían incluir bolos de hasta 10 UI de oxitocina intravenosa (IV).

En un estudio doble ciego, aleatorizado y de dosis-respuesta, no se observaron diferencias significativas en el tono uterino entre bolos IV de oxitocina de 0, 0.5, 1, 3 y 5 UI. Las tasas de respuesta, definidas como un tono uterino adecuado, fueron del 73%, 100%, 93%, 100% y 93%, respectivamente. Sin embargo, la incidencia de hipotensión fue mayor después de administrar un bolo de 5 UI en comparación con el placebo.

En mujeres con obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40 kg/m²), la dosis efectiva en el 95% (ED90) estimado para la oxitocina profiláctica fue de 0.75 UI (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.5 a 0.93), necesario para lograr un tono uterino adecuado. En general, estos estudios sugieren que un bolo de 1 UI de oxitocina es suficiente para obtener un tono uterino inicial adecuado en cesáreas electivas en mujeres sanas y sin complicaciones bajo anestesia neuroaxial.

De acuerdo con esta información, se puede considerar una dosis inicial en bolo IV de 0.35-1.0 UI, sin sobrepasar el límite de 5 UI, para la prevención activa de la tercera etapa del trabajo de parto. Como muchos otros medicamentos con riesgos asociados a la sobredosificación y con una vida media corta, el manejo de infusiones IV de oxitocina, posterior al bolo inicial, supone un control mucho más cuidadoso de los objetivos y riesgos.

En América del Norte es común administrar oxitocina mediante infusiones rápidas no reguladas, como 30 UI en 500 ml de solución cristaloide, en lugar de administrarla en bolos. Dos estudios de búsqueda de dosis han estimado las velocidades óptimas de infusión de oxitocina para alcanzar un tono uterino adecuado. George et al. determinaron que la ED90 de una infusión para lograr contracción uterina adecuada a los 4 min del parto fue de 0.29 UI/min o 17.4 UI/h. La duración óptima de la infusión de oxitocina tras el inicio del tono uterino adecuado es desconocida.

La infusión de oxitocina podría sustituir el bolo inicial, con una dosis de 0.29 UI/min, es decir, 17.4 UI en una solución de 500 ml calculada para la primera hora, a partir de que se produce el nacimiento del producto. Las mujeres que reciben oxitocina para la conducción del trabajo de parto constituyen un subgrupo de pacientes con menor respuesta a la oxitocina, probablemente debido a la desensibilización de los receptores causada por una exposición prolongada o a dosis altas. De manera similar, la ED90 de una infusión de oxitocina para lograr un tono satisfactorio a los 4 min después del parto en mujeres en trabajo de parto fue de 0.74 UI/min = 44.4 UI/h (IC 95%: 0.56-0.93), casi tres veces mayor que el requerido en pacientes sin trabajo de parto. Además, el 34% de las mujeres en trabajo de parto necesitaban agentes uterotónicos adicionales, en comparación con solo el 8% en mujeres sin trabajo de parto.

Carbetocina: Una Alternativa de Larga Duración

La carbetocina es un análogo sintético de la oxitocina con un inicio de acción de 2 minutos y una vida media de 40 a 60 minutos por vía intravenosa, cuatro a diez veces más larga que la de la oxitocina. Esto permite la administración de una dosis en bolo sin necesidad de una infusión de mantenimiento.

Cuando se administra por inyección IM, las contracciones sostenidas se mantienen durante aproximadamente 11 minutos y las rítmicas duran 120 minutos. La carbetocina presenta una mayor lipofilia que la oxitocina, lo que altera su distribución en los tejidos y contribuye a su vida media prolongada. Este medicamento es estable a temperaturas elevadas, uno de los principales motivos de su aplicación en contextos con recursos limitados en los que no se cuenta con cadena de frío para el almacenamiento de la oxitocina, y su perfil de efectos secundarios es similar al de la oxitocina.

Sin embargo, al igual que con la oxitocina, los resultados de varios estudios de determinación de dosis sugieren que dosis más bajas pueden ser apropiadas en cesáreas. Previamente se estimó que la ED90 de la carbetocina para cesáreas electivas era de 14.8 μg. En un ensayo aleatorizado doble ciego, los investigadores no pudieron demostrar la inferioridad de 20 μg de carbetocina frente a 100 μg para aumentar el tono uterino a los 2 minutos de una cesárea electiva.

En el escenario de una cesárea por detención del trabajo de parto después de la conducción con oxitocina intraparto, se estimó que la ED90 era 121 μg. La incidencia general de taquicardia fue del 58%, alcanzando el 76% después de una dosis de 140 μg. Por lo tanto, la carbetocina debe administrarse con precaución en mujeres que se someten a cesáreas intraparto, especialmente si se requieren dosis superiores a 100 μg.

La ED90 de la carbetocina en mujeres con obesidad mórbida se estimó en 62.9 μg. En este estudio, la incidencia de hipotensión fue del 40%. Esta dosis es aproximadamente cuatro veces mayor que la ED90 de 14.8 μg en mujeres con un índice de masa corporal normal. Se puede concluir que la carbetocina puede considerarse en situaciones donde no se puede asegurar la integridad de la oxitocina, y que las dosis clínicamente efectivas van de 15 a 63 μg por vía IV o 100 μg IM para profilaxis poscesárea programada o parto en embarazos no complicados, sin necesidad de infusión de mantenimiento.

Agentes de Segunda Línea y Otras Terapias

Cuando la oxitocina o la carbetocina no proporcionan un tono uterino adecuado, se debe considerar de manera temprana un fármaco de segunda línea, como los ergots o los análogos de prostaglandinas.

Ergots y Prostaglandinas

Los alcaloides del cornezuelo de centeno, derivados del compuesto tetracíclico 6-metilergolina, son alcaloides naturales producidos por un hongo que infesta los granos. En EE. UU., estos fármacos se administran generalmente por vía IM a una dosis de 0.2 mg, con un inicio de acción dentro de los 2-3 minutos y efectos uterotónicos que duran varias horas. En Canadá, los medicamentos se administran en bolo IV lento durante 1 minuto, aunque esta vía de administración está desaconsejada por la Food and Drug Administration (FDA) en EE. UU. Los efectos adversos comunes incluyen náuseas y vómitos. Las contraindicaciones relativas incluyen preeclampsia, otros trastornos hipertensivos, enfermedad vascular periférica y enfermedad cardíaca isquémica.

Las prostaglandinas de las familias E y F se utilizan como agentes de tratamiento de segunda línea para la atonía uterina. La concentración de prostaglandinas endógenas aumenta durante el trabajo de parto y alcanza su punto máximo en el momento de la expulsión de la placenta.

El carboprost es un análogo sintético de la prostaglandina F2α. La dosis recomendada es de 0.25 mg administrados por vía IM, con un pico plasmático máximo en 20-30 minutos. Tanto el ACOG como la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) incluyen la inyección intramiometrial como una vía alternativa para la administración IM. Sin embargo, esta vía de administración es «fuera de indicación», y no existe evidencia de que sea superior a la inyección IM. Los efectos secundarios comunes incluyen fiebre, escalofríos, diarrea, náuseas y vómitos. Los efectos adversos respiratorios del carboprost, que se observan con mayor frecuencia después de múltiples dosis, incluyen broncoespasmo, alteración de la relación ventilación-perfusión, aumento de la fracción de derivación pulmonar e hipoxemia. Si bien el broncoespasmo es raro, puede ser potencialmente mortal, incluso después de una sola dosis.

Misoprostol: Versatilidad y Accesibilidad

El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1, formulado en tabletas que se utilizan comúnmente para la maduración cervical e inducción del trabajo de parto. Es económico y más fácil de almacenar que los agentes uterotónicos inyectables, ya que es termoestable en condiciones tropicales.

El perfil farmacocinético del misoprostol depende de la vía de administración; puede administrarse por vía oral, bucal, sublingual, vaginal y rectal. Las tabletas están formuladas para la administración oral, y su uso por otras vías es off-label. Las vías sublingual y oral resultan en un inicio de acción más rápido en comparación con otras vías. El tiempo medio de inicio de acción del misoprostol oral es de 6 minutos (rango: 4-10 minutos). En mujeres en el primer trimestre, la vía sublingual alcanza las concentraciones plasmáticas máximas más altas en comparación con otras vías (aproximadamente a los 30 minutos) y tiene la mayor biodisponibilidad. La eliminación del misoprostol se realiza principalmente por vía renal, y la insuficiencia renal puede prolongar la duración de acción tras una dosis única.

Para el tratamiento de la HPP, se ha recomendado misoprostol oral o sublingual de 600 μg. La administración por vía vaginal no es práctica en el contexto de HPP. La administración rectal no se recomienda para tratar la HPP debido al tiempo de inicio más prolongado, aunque esta vía de administración está incluida en algunas guías. Las dosis repetidas no se recomiendan por al menos 2 horas, y más tiempo si los pacientes presentan hipertermia y escalofríos (32% al 57%), náuseas, vómitos y diarrea. La incidencia y gravedad de los efectos adversos están relacionados con la dosis y también pueden depender de la vía de administración. Las dosis ≥ 600 μg se asocian con mayor frecuencia a efectos adversos.

Calcio Intravenoso: Un Enfoque Prometedor

El calcio intravenoso ha emergido como un agente uterotónico prometedor, respaldado por sus propiedades fisiológicas y farmacocinéticas que favorecen la contracción del músculo liso uterino. Este efecto se basa en el rol fundamental del calcio ionizado en la activación del complejo calmodulina-miosina cinasa, el cual es indispensable para las contracciones uterinas efectivas. Los resultados de estudios destacan que la administración de una dosis de 1 g de cloruro de calcio o 3 g de gluconato de calcio genera un incremento significativo en las concentraciones de calcio ionizado (aproximadamente 0.4 mM), alcanzando un pico máximo en los primeros 10 minutos tras su infusión y decayendo a la mitad en un tiempo promedio de 30 minutos. El calcio intravenoso presenta varias ventajas sobre otros uterotónicos.

Manejo Integral de la Hemorragia Postparto

La hemorragia del posparto es una de las principales emergencias obstétricas, con una tasa de mortalidad materna que oscila entre el 30% y el 50%. Los factores de riesgo más importantes incluyen la edad materna avanzada y enfermedades crónicas.

La etiología más frecuente es la inercia uterina, definida como la incapacidad del útero de retraerse luego del alumbramiento. Su prevención se basa en el manejo activo del trabajo de parto, y el tratamiento abarca desde el uso de terapias farmacológicas con uterotónicos hasta la histerectomía de urgencia.

El acretismo es una inserción anormal de la placenta. Su diagnóstico se basa en el uso de ecografía y resonancia nuclear magnética, y su tratamiento es el parto por cesárea con histerectomía. La radiología intervencionista ha contribuido a disminuir de forma importante la severidad de la hemorragia postparto. Es imprescindible contar con guías de acción protocolizadas para evitar o disminuir su incidencia y magnitud.

Clasificación y Diagnóstico de la Hemorragia Postparto

La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500 ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1,000 ml en partos por cesárea. Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido en dichos procedimientos y que, en general, se tiende a subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de una cuantía tal que produce compromiso hemodinámico de la paciente.

La HPP se clasifica en:

• Primaria: Ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a inercia uterina.
• Secundaria: Ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o ambos.

La estimación clínica de la pérdida de sangre es fundamental, junto con la monitorización de los signos vitales. Existen diversas herramientas de evaluación (p. ej., listas de verificación) diseñadas para asistir a los médicos obstetras y centros de salud en el desarrollo de estrategias para reconocer y manejar la hemorragia posparto con rapidez. Estas herramientas son ampliamente accesibles y pueden ajustarse a las necesidades específicas de cada población.

Etiologías de la Hemorragia Postparto: Las "4T"

Una forma fácil de recordar las causas de la HPP es utilizando la nemotecnia de las "4T":

• Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina.
• Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello y vagina.
• Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos, y placentación anormal.
• Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas.

1. Inercia Uterina

La inercia uterina es la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del alumbramiento. Existe evidencia estadísticamente significativa de que el manejo activo de la tercera etapa del parto, independientemente de quién lo efectúe (médico o matrona), reduce la HPP, la necesidad de transfusión y la cuantía del sangrado.

Este manejo activo consiste en el uso de:

• Uterotónicos: Administrados después del alumbramiento (Oxitocina, Ergometrina o Metilergometrina, Syntometrina).
• Tracción controlada del cordón umbilical: Consiste en una tracción suave y mantenida del cordón umbilical, manteniendo una compresión en el fondo uterino, que debe efectuarse durante la contracción uterina.
• Masaje uterino post alumbramiento: Puede ser necesario y eficaz hasta dos horas post alumbramiento.
• Vaciamiento vesical.

En caso de persistir la HPP a pesar de estas medidas, se pueden emplear dosis más altas de oxitocina, ergometrina/metilergometrina, Syntometrina, o misoprostol (rectal o sublingual). Si el control farmacológico no es suficiente, se procede a compresión bimanual uterina, compresión aórtica, taponamiento intrauterino (packing o balón de Bakri), pantalones de shock, embolización o colocación de balones intraarteriales, ligadura hipogástrica, suturas compresivas (B-Lynch), o histerectomía obstétrica.

2. Acretismo Placentario

El acretismo placentario es la inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino. Se clasifica en placenta acreta (adherida firmemente al miometrio sin plano de clivaje), placenta increta (invade el miometrio) y placenta percreta (penetra hasta la serosa, pudiendo comprometer órganos vecinos).

Los factores de riesgo incluyen edad materna avanzada, multiparidad, cicatriz de cesárea anterior y placenta previa. El diagnóstico durante el embarazo se basa en el ultrasonido y, en casos de duda, la resonancia magnética nuclear (RNM). La cistoscopia es relevante en caso de sospecha de compromiso vesical.

Una vez diagnosticado, la conducta principal es la histerectomía obstétrica, debiendo optimizar las condiciones nutricionales y hematológicas de la paciente. Previo a la cirugía, se puede realizar embolización o colocación de balones en arterias hipogástricas para disminuir el sangrado.

Factores de Riesgo y Prevención

Existen múltiples factores de riesgo que incrementan la probabilidad de sufrir una hemorragia posparto. Estos incluyen:

• Exceso de líquido amniótico (polihidramnios).
• Edad materna avanzada (mayores de 35 años).
• Embarazo gemelar.
• Legrado uterino previo.
• Presencia de miomas uterinos.
• Parto prolongado.
• Patologías maternas como diabetes, lupus, anemia, etc.
• Multiparidad (alto número de partos).
• Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis).
• Uso de anestésicos relajantes.
• Trabajo de parto rápido.

La prevención de la hemorragia posparto se enfoca en la identificación temprana de estos factores de riesgo y la implementación de medidas proactivas. El manejo activo de la tercera etapa del parto, que incluye el uso de uterotónicos (como oxitocina), la tracción controlada del cordón umbilical y el masaje uterino, son estrategias clave.

En pacientes con factores de riesgo significativos, se puede considerar la ligadura profiláctica de las arterias uterinas durante la cesárea. Estudios han demostrado que esta técnica puede reducir significativamente la pérdida sanguínea y mejorar parámetros como la hemoglobina y el hematocrito postoperatorios, en comparación con la cesárea clásica.

La monitorización cuidadosa del tono uterino y la cantidad de sangrado vaginal durante la primera hora después de la finalización del tercer estadio del trabajo de parto son esenciales para la detección temprana de cualquier complicación.

Tratamiento de la Hemorragia Postparto

El tratamiento de la hemorragia posparto es multifacético y se basa en la estabilización hemodinámica de la paciente y la identificación y corrección de la causa subyacente.

Medidas Generales

• Reposición de líquidos: Administración de cristaloides (solución fisiológica al 0.9%) hasta 2 litros IV.
• Transfusiones de sangre: Indicadas si el volumen de cristaloides es inadecuado. Se puede considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1.
• Ácido tranexámico: Puede ser útil si el tratamiento médico inicial es ineficaz (1 g IV durante 10 minutos).

Medidas Específicas

• Masaje uterino: Para estimular la contracción.
• Extracción del tejido placentario retenido: Si es necesario.
• Reparación de laceraciones del tracto genital: Incluyendo episiotomías.
• Uterotónicos: Oxitocina, prostaglandinas (misoprostol, carboprost), metilergonovina, carbetocina.
• Procedimientos quirúrgicos:
• Balón intrauterino (balón de Bakri).
• Taponamiento intrauterino (packing).
• Embolización arterial selectiva o colocación de balones intraarteriales.
• Ligadura de arterias hipogástricas.
• Suturas compresivas (B-Lynch).
• Ligadura bilateral de arterias uterinas.
• Histerectomía obstétrica (como último recurso).

El uso de un dispositivo intrauterino de control de la hemorragia inducido por vacío también puede ser una opción. Este dispositivo aplica una ligera aspiración para inducir contracciones uterinas, colapsando el útero sobre sí mismo y contrayendo los vasos sanguíneos en el miometrio, deteniendo así la hemorragia rápidamente.

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