Colestasis Intrahepática del Embarazo: Síntomas y Manejo

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE), también conocida simplemente como colestasis del embarazo, es una afección hepática que ocurre hacia el final del embarazo, caracterizada por prurito y colestasis. Su origen es un mal funcionamiento del hígado, encargado de excretar sustancias como la bilirrubina, el colesterol y las sales biliares. No debe confundirse con un simple picor del embarazo, ya que implica un contexto bioquímico y un riesgo obstétrico asociados.

Descrita por primera vez por un obstetra alemán a finales del siglo XIX, la CIE es una enfermedad colestásica reversible, propia de la gestación, que suele aparecer sobre todo en el segundo o tercer trimestre y se resuelve rápidamente tras el parto. La incidencia de la CIE es variable según el área geográfica, oscilando entre tasas bajas en Estados Unidos, Asia y Australia, y altas en Europa. La incidencia más alta se encuentra en Chile y Bolivia, con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los indios Auracanos (24%), lo que sugiere la influencia de factores genéticos y ambientales. Afecta a 1 o 2 de cada 100 embarazos en general.

Síntomas Característicos de la Colestasis Intrahepática del Embarazo

El síntoma principal de la CIE es el prurito intenso, que puede ser muy molesto e impedir el sueño nocturno. Para la mayoría de las personas con colestasis intrahepática del embarazo, la picazón es el único síntoma. A diferencia de otras afecciones cutáneas, la CIE no se asocia típicamente con una erupción, aunque a veces se puede desarrollar una erupción como resultado de un rascado intenso. También es posible tener CIE y una erupción no relacionada.

Prurito Intenso: El Síntoma Principal

La picazón intensa es el síntoma principal de la colestasis del embarazo. Generalmente, sientes picazón en las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puedes sentirla en todo el cuerpo. El síntoma más característico es el prurito palmoplantar de predominio vespertino o nocturno. Las pacientes suelen describir picor intenso en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, especialmente por la noche. La intensidad de la picazón puede variar mucho y no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, lo que significa que puede tener una picazón intensa con niveles bajos o altos de ácidos biliares, y viceversa.

A menudo, la picazón es generalizada. El prurito afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede extenderse al tronco, las extremidades, los párpados e incluso, en casos graves, afectar también a la cavidad oral. Además, empeora por la noche, deteriorando la calidad del sueño. La CIE nunca debe descartarse debido a una presentación inusual de picazón. Un poco de picazón durante el embarazo puede ser normal, y no toda la picazón es un signo de colestasis intrahepática del embarazo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el dato importante aquí es que el prurito no debe interpretarse de forma aislada ni banalizarse como una molestia cutánea inespecífica. Tampoco basta, por sí solo, para confirmar el diagnóstico.

Otros Síntomas Asociados

Aunque el prurito es el síntoma cardinal, la colestasis intrahepática del embarazo puede manifestarse con otros signos y síntomas que, si bien son menos comunes o evidentes, complementan el cuadro clínico:

• Orina oscura: Los cambios bioquímicos en el cuerpo pueden hacer que la orina se oscurezca, a menudo esto se exagera por la mañana y no se remedia con una ingesta adecuada de agua.
• Heces pálidas o grasosas (esteatorrea): Durante la digestión normal, la bilis le da color a nuestras heces. La colestasis intrahepática del embarazo puede interferir con el flujo de bilis hasta el intestino, provocando que las heces sean de color gris pálido o arcilla. También es posible tener heces grasosas debido a una mala digestión de las grasas, ya que la bilis juega un papel importante en este proceso.
• Ictericia: La ictericia, coloración amarillenta de la piel y los ojos, es muy poco común y ocurre en el 10% o menos de los pacientes. Cuando ocurre, la bilirrubina elevada asociada suele ser leve. Aparece unas 2 semanas después del comienzo del prurito, y se resuelve rápidamente tras el parto.
• Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen: Una minoría de pacientes experimenta dolor en el área del hígado, debajo de las costillas derechas. El dolor puede variar en intensidad de leve a debilitante y puede irradiarse a la espalda, debajo del omóplato derecho.
• Fatiga y malestar: Si bien es normal sentir fatiga durante el embarazo, estos síntomas son más pronunciados en algunas personas con colestasis intrahepática del embarazo.
• Síntomas digestivos: También pueden aparecer náuseas, vómitos y diarrea.
• Depresión leve: Puede desarrollarse como resultado de cambios bioquímicos en el cuerpo, cambios hormonales, falta de sueño e incapacidad para escapar de la picazón.

Causas y Factores de Riesgo

La etiología de la colestasis intrahepática del embarazo no se conoce bien, pero probablemente sea multifactorial, sugiriendo la interacción de factores genéticos y ambientales. La colestasis es la reducción o la interrupción del flujo de bilis. En lugar de salir desde el hígado hacia el intestino delgado, la bilis se acumula en el hígado. Como resultado, los ácidos biliares acaban ingresando en el torrente sanguíneo.

Etiología Multifactorial

• Factores genéticos: Se ha observado una clara agregación familiar, lo que apoya la existencia de susceptibilidad genética. Hay un cierto componente familiar: se ha descrito un riesgo 12 veces mayor para desarrollar la enfermedad en las hermanas de las pacientes afectadas. Hace casi una década se describieron las primeras mutaciones del gen ABCB4 en estado heterocigoto en una amplia familia consanguínea en la que algunas mujeres tuvieron episodios de colestasis durante el embarazo.
• Factores hormonales: Las hormonas del embarazo aumentan a medida que se acerca la fecha de parto. La progesterona y los estrógenos, principales hormonas femeninas (cuya producción aumenta durante el tercer trimestre del embarazo), contribuyen a la aparición de esta enfermedad hepática. Los estrógenos pueden aumentar la secreción de colesterol y la progesterona, promover la secreción de ácidos biliares y también retrasar el vaciado de la vesícula biliar. La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos alcanzan sus valores más elevados.
• Factores ambientales: Algunas características de la CIE sugieren que, además de los factores genéticos, debe de haber uno o más factores exógenos o ambientales implicados. Se han descrito variaciones estacionales en la incidencia de la CIE en Suecia y Finlandia, con mayor frecuencia en los meses de invierno.
• Otros factores implicados: Estudios recientes han evaluado la posible influencia de factores nutricionales, como el déficit de selenio, y un aumento en la permeabilidad intestinal, como posibles cofactores en el desarrollo de esta enfermedad.

Factores de Riesgo Específicos

Usted corre un mayor riesgo de desarrollar colestasis intrahepática del embarazo si:

• Has tenido colestasis en un embarazo anterior: el riesgo de recurrencia es alto, entre el 60% y el 70% de las mujeres vuelven a desarrollarla, y aumenta hasta un 70% (un 90% en los casos más graves).
• Tu madre o tu hermana tuvieron colestasis.
• Tienes daño hepático previo.
• Estás esperando gemelos, trillizos o múltiplos mayores (asociado a valores circulantes de estrógenos más altos).
• La gestación se produce a partir de los 35 años.

Diagnóstico

El diagnóstico de la CIE se basa en la combinación de clínica compatible y alteraciones analíticas. Sería un error diagnosticar coléstasis intrahepática del embarazo sin excluir antes otras enfermedades hepáticas o dermatológicas que puedan producir síntomas parecidos o alteraciones bioquímicas semejantes.

Evaluación Clínica y Analítica

El médico te hará preguntas sobre tus síntomas (especialmente la picazón) y antecedentes médicos, un examen físico y pedirá un análisis de sangre para medir:

• El nivel de ácidos biliares totales en la sangre: están aumentados en la CIE respecto a los encontrados en una mujer con embarazo normal o no gestante (> 10 µmol/l), y pueden ser la primera y única anormalidad analítica.
• Transaminasas (ALT, AST): los valores suelen oscilar entre 2 y 10 veces el límite superior de la normalidad.
• Bilirrubina: La bilirrubina total está moderadamente aumentada (< 6 mg/dl), a expensas de la fracción directa o conjugada.
• Fosfatasa alcalina: Los valores séricos están también aumentados, pero son difíciles de interpretar debido a su incremento fisiológico durante la gestación.
• Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): Suele estar normal o poco elevada, hecho que es inusual en la mayoría de las otras enfermedades colestásicas.
• Colesterol y otros lípidos: También aparecen elevados.

El diagnóstico se confirma mediante pruebas analíticas que evidencian un aumento progresivo de los ácidos biliares y de las enzimas hepáticas en sangre. El diagnóstico de la CIE se basa en la presencia de prurito asociado a valores elevados de ácidos biliares (> 10 µmol/l) y/o transaminasas, y la ausencia de enfermedades que puedan provocar síntomas similares. Además, la desaparición completa del prurito y las alteraciones bioquímicas tras el parto es crucial para establecer el diagnóstico de CIE.

Pruebas Adicionales

• Ecografía abdominal: Revela un parénquima hepático normal y una vía biliar no dilatada.
• Biopsia hepática: Solo es necesaria en casos excepcionales para confirmar el diagnóstico.

Complicaciones y Riesgos

La principal preocupación de esta entidad no es solo la madre, sino el feto. Los ácidos biliares atraviesan la placenta y pueden acumularse tanto en el feto como en el líquido amniótico. Además, parece que los efectos sobre el feto son más frecuentes cuanto antes aparecen los síntomas.

Riesgos para la Madre

La colestasis intrahepática del embarazo no suele dejar secuelas sobre la madre. Sin embargo, en las mamás, la afección puede afectar temporalmente la forma en que el cuerpo absorbe las grasas. La baja absorción de grasas puede llevar a niveles más bajos de factores dependientes de la vitamina K que participan en la coagulación sanguínea, aunque esta complicación es poco frecuente.

Riesgos para el Feto

Las complicaciones de la colestasis del embarazo pueden ser graves para los bebés. El dato importante aquí es el riesgo obstétrico asociado, incluyendo:

• Distrés fetal: Los ácidos biliares son un producto de desecho que el hígado se supone que limpia. Si llegan al torrente sanguíneo del bebé, es posible que el hígado del bebé tenga que lidiar con ellos, lo que puede causar estrés fetal.
• Parto prematuro: La CIE puede causar partos prematuros.
• Problemas pulmonares: Se pueden dar por aspirar meconio, una sustancia verdosa y pegajosa que se acumula habitualmente en los intestinos de los bebés en desarrollo. La tinción del líquido amniótico con meconio es un riesgo.
• Muerte intrauterina (nacidos muertos): En el peor de los casos, la colestasis puede resultar en un bebé que nace muerto, lo que aumenta la morbimortalidad perinatal.

No obstante, la colestasis parece ser un factor de riesgo de sufrir diabetes gestacional y preeclampsia, dos trastornos que deben tratarse para que no afecten a la salud de la madre y del bebé.

Manejo y Tratamiento

En la actualidad, no hay ningún método efectivo para prevenir esta enfermedad hepática. El objetivo del tratamiento es doble: aliviar los síntomas maternos y tratar de disminuir el riesgo para el recién nacido.

Objetivos y Medidas Terapéuticas

Desde el punto de vista clínico, el manejo debe orientarse a reducir el prurito y a monitorizar la evolución del cuadro. La gran cuestión práctica en estas pacientes es cómo manejar la gestación para intentar reducir la morbimortalidad fetal.

• Medicación: Aunque se han utilizado múltiples fármacos, el ácido ursodesoxicólico es el más eficaz, ya que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos, sin efectos adversos para la madre ni el niño. Para aliviar el picor, se administra colestiramina por vía oral, que se une a ciertos productos biliares en el intestino, impidiendo su reabsorción y evitando así que irriten la piel.
• Control y monitorización fetal: El médico controlará de cerca al feto. Se realizan controles de bienestar intrauterino, como la prueba en reposo (monitorizando la frecuencia cardíaca del bebé dos veces por semana) y el recuento diario de patadas. Debe informar de inmediato a su doctor sobre cualquier cambio en sus síntomas o en los movimientos de su bebé.
• Adelantar el parto: Para mantener al bebé seguro, es posible que el doctor quiera inducir el parto antes de la fecha prevista, ya que es el verdadero tratamiento de esta patología.
• Alivio sintomático: Para aliviar la picazón, se pueden probar lociones contra la picazón y baños fríos. Los medicamentos pueden ayudar, pero no tratan la alteración del flujo de bilis.

Recomendaciones Preventivas

Si quieres quedarte embarazada, es recomendable:

• Eliminar el alcohol.
• Seguir una dieta sana y evitar el sedentarismo.
• En la dieta deben predominar los alimentos frescos (preferiblemente orgánicos) y depurativos, ricos en antioxidantes, como frutas (sandía, melón, naranja, piña, manzana, melocotón, fresa, mora, frambuesa), verduras y hortalizas (pepino, brócoli, apio, espárragos, tomate, pimiento, ajo, cebolla, aguacate, berenjena), legumbres y pescado con ácidos grasos omega-3 (evitando los que tengan mercurio).
• El tratamiento con progesterona debería evitarse en mujeres con historia previa de CIE, y el fármaco debe retirarse inmediatamente si aparece colestasis durante la gestación.

Recuperación Postparto

Tras el parto, los síntomas y las alteraciones analíticas suelen desaparecer con rapidez. La función hepática vuelve a la normalidad poco después del nacimiento de su bebé. Aun así, esto debe confirmarse con una analítica a las seis u ocho semanas. Si persisten el prurito o las alteraciones bioquímicas, debe derivarse a hepatología para descartar otras causas.

En conjunto, la colestasis intrahepática del embarazo es una patología en la que el diagnóstico correcto y el manejo obstétrico cuidadoso importan más que la simple etiqueta diagnóstica.

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