El citomegalovirus (CMV), conocido también como herpes virus 5, es un virus común que pertenece a la familia herpesviridae. Generalmente, causa pocos o ningún síntoma en la mayoría de las personas infectadas, pero puede provocar una enfermedad grave en lactantes que se contagian antes o alrededor del nacimiento. Para los 5 años, 1 de cada 3 niños ha sido infectado por citomegalovirus, pero usualmente no presenta síntomas, aunque grandes cantidades del virus pueden permanecer en los líquidos corporales del niño, como la saliva y la orina, durante meses después de la infección.
La infección por CMV es universal, y se ha reportado una incidencia de infección congénita de 0.3% a 2.4% en recién nacidos vivos en países desarrollados. En México, en Cuernavaca, Morelos, se demostró una prevalencia de anticuerpos contra CMV de 91.6% en un grupo de mujeres en edad reproductiva.
Causas y Transmisión de la Infección por Citomegalovirus en Recién Nacidos
Transmisión Materno-Fetal y Perinatal
La transmisión del CMV ocurre de persona a persona a través del contacto con fluidos corporales. En el caso de mujeres embarazadas, si una mujer se infecta por CMV, puede transmitir el virus al bebé durante el embarazo, ya sea por primera vez o por una reinfección. El virus llega a la placenta a través de la sangre. Aproximadamente 1 de cada 200 bebés nace con citomegalovirus congénito. En los casos más graves, el CMV puede causar la pérdida del embarazo. La infección intrauterina ocurre en 50% de las infecciones primarias maternas, y del 5% al 10% de los lactantes infectados son sintomáticos. Se ha demostrado que el riesgo de secuelas graves se limita a las infecciones maternas que se producen antes de la semana 14 de gestación.
La infección perinatal por CMV se contagia por la exposición a líquido cervical, leche materna o hemoderivados infectados. La transmisión de CMV puede ocurrir en el niño en 10-30% durante el parto a través del contacto con secreciones genitales, o posteriormente en 25-50% a través de la leche materna. Se considera que los anticuerpos maternos son protectores, y la mayoría de los recién nacidos de término expuestos son asintomáticos o no están infectados.
Factores de Riesgo y Otros Modos de Contagio
Los recién nacidos prematuros corren un mayor riesgo de desarrollar síntomas de la infección por CMV, ya que la probabilidad de que tengan anticuerpos protectores de su madre es menor. Los recién nacidos seronegativos que reciben transfusión sanguínea o son sometidos a exanguinotransfusión tienen un riesgo de hasta 50% de adquirir la infección, y volúmenes por encima de 50 mL incrementan este riesgo. La infección contraída en etapas más tardías de la lactancia se asocia con neumonía, hepatoesplenomegalia, hepatitis, trombocitopenia, síndrome similar a sepsis y linfocitosis atípica.
Colestasis Neonatal y su Relación con el Citomegalovirus
Definición y Prevalencia de la Colestasis Neonatal
La colestasis neonatal (CN) es una consecuencia de la disfunción de los hepatocitos u obstrucción de la vía biliar, lo que condiciona una disminución en la excreción biliar hacia los canalículos o hacia el intestino. Bioquímicamente, se traduce en elevación de la bilirrubina directa (BD) por encima de 1 mg/dL, en el caso de que las bilirrubinas totales sean menores de 5 mg/dL, o bien que la proporción de BD sea igual o mayor de 20% de las bilirrubinas totales cuando las cifras de estas sean mayores de 5 mg/dL. La ictericia colestática siempre es patológica y su frecuencia estimada durante el período neonatal es de 1:2,500 recién nacidos vivos.
Citomegalovirus como Factor Etiológico de Colestasis Neonatal
La infección por CMV se ha reportado en diversas series de pacientes y puede participar como un factor etiológico de la CN o como un factor agravante, debido a que el virus induce mecanismos inmunológicos que pueden afectar el hígado. Una serie sueca reportó que hasta 32% de los niños que presentaron CN tenían infección por CMV, y que más de la mitad de estos niños infectados presentaban hepatitis neonatal (HN). Algunos reportes publicados describen que la HN asociada a infección por CMV puede progresar hacia hepatopatía crónica, aunque se desconoce la frecuencia con la que ocurre este evento.
Un estudio realizado en el Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG) evaluó el comportamiento a largo plazo del daño hepático y la función auditiva en pacientes pediátricos que presentaron infección por CMV asociada a HN. De 20 pacientes incluidos, la ictericia no duró más de 11 meses. En 40% de los pacientes, la hepatitis se autolimitó antes de los 6 meses, en 20% antes del año, y en otro 20% la alaninoaminotransferasa persistió elevada por más de 1 año, normalizándose a los 4 años de edad en la mitad de los casos. Un paciente desarrolló hepatitis autoinmune. La HN asociada a infección por CMV puede evolucionar de forma prolongada hasta en 40% de los pacientes.
Síntomas y Signos de la Infección por Citomegalovirus en Recién Nacidos
Síntomas del CMV Congénito
La mayoría de los bebés con CMV congénito no tienen síntomas. Sin embargo, aproximadamente el 13% de los lactantes con infección congénita por CMV presentan síntomas, signos o complicaciones al nacer, que pueden incluir:
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Parto pretérmino
- Microcefalia
- Ictericia (coloración amarillenta de la piel o de la esclerótica de los ojos)
- Petequias (pequeños moretones en la piel)
- Hepatoesplenomegalia (aumento del tamaño del hígado y del bazo)
- Calcificaciones periventriculares
- Coriorretinitis
- Hepatitis
- Neumonitis
- Hipoacusia neurosensorial (pérdida de la audición)
Síntomas del CMV Perinatal
Es posible que los bebés con CMV que se transmitió durante el parto o a través de la leche materna (CMV perinatal) no tengan síntomas. Por lo general, los signos y síntomas se observan solo en recién nacidos muy prematuros o enfermos entre las 3 semanas y los 6 meses de edad. Estos pueden incluir:
- Resultados anormales en los análisis de sangre (niveles bajos de plaquetas, recuento bajo de glóbulos blancos o función hepática anormal)
- Aumento del tamaño del hígado y del bazo
- Hinchazón o inflamación de los pulmones (neumonitis)
- Hepatitis (que puede ocasionar insuficiencia hepática)
- Trombocitopenia
- Linfocitosis atípica
Si la transmisión es a través de la leche materna, el riesgo de enfermedad sintomática grave y secuelas a largo plazo es bajo.
Diagnóstico de la Infección por Citomegalovirus
Diagnóstico Prenatal y Neonatal
El diagnóstico de la infección fetal por CMV puede confirmarse mediante pruebas de PCR para CMV en el líquido amniótico. La amniocentesis se recomienda generalmente cuando en la ecografía se observan anomalías que pueden ser causadas por el citomegalovirus. La sensibilidad es del 85-95% y la especificidad del 99%.
En los recién nacidos, la detección del virus mediante cultivo viral o PCR de muestras de orina, saliva, sangre o tejido es la principal herramienta diagnóstica. Se diagnostica una infección congénita por CMV cuando se identifica el virus (o ácido nucleico viral) en orina, saliva u otros líquidos orgánicos obtenidos dentro de las primeras 3 semanas de vida; la orina y la saliva tienen la máxima sensibilidad. Después de 3 semanas, la detección del virus puede indicar una infección postnatal.
Pruebas Complementarias
También se deben realizar otras pruebas para evaluar la extensión de la infección y el posible daño orgánico:
- Hemograma completo con fórmula leucocítica y pruebas de funcionalidad hepática.
- Ecografía o TC craneal, donde suelen observarse calcificaciones periventriculares.
- Evaluación oftalmológica al nacimiento.
- Pruebas de audición en el momento del nacimiento y un control estricto y continuo, ya que la hipoacusia puede desarrollarse después del período neonatal y ser progresiva.
Es fundamental distinguir la infección congénita por CMV sintomática de otras infecciones congénitas, como la toxoplasmosis, la rubéola, la coriomeningitis linfocítica y la sífilis. En los casos de colestasis neonatal, se recomienda realizar bilirrubina diferencial en todo recién nacido de 15 días o más de vida con ictericia. Los primeros estudios estarán dirigidos a descartar las causas más frecuentes y tratables.
Tratamiento y Pronóstico
Tratamiento Antiviral
Los bebés que muestran signos de infección congénita por CMV cuando nacen pueden recibir tratamiento con medicamentos antivirales. El valganciclovir oral administrado durante 6 meses disminuye la diseminación viral en recién nacidos con CMV congénito, previene moderadamente el deterioro auditivo y mejora los resultados del desarrollo neurológico a los 12 y 24 meses de edad. El ganciclovir parenteral puede utilizarse si la absorción gastrointestinal es poco confiable. La toxicidad principal de estos medicamentos es la neutropenia, que es el efecto adverso más frecuente (65%), aunque el valganciclovir tiene un riesgo menor (21%). En general, estas alteraciones desaparecen progresivamente al descontinuar el tratamiento. El tratamiento intrauterino de los fetos afectados con aciclovir o valaciclovir también puede mejorar los resultados neonatales, pero faltan estudios de gran envergadura con seguimiento a largo plazo.
Manejo de la Colestasis y Complicaciones
Si la colestasis se asocia a la infección por CMV, el tratamiento debe incluir el manejo de las complicaciones. En un gran número de infantes con colestasis, se recetan fórmulas con bajo contenido de grasa y altas dosis de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Si los infantes desarrollan picazón en la piel, se pueden utilizar diferentes medicamentos como la rifampicina, antihistamínicos y ácido ursodesoxicólico.
Pronóstico y Secuelas a Largo Plazo
Los recién nacidos sintomáticos tienen una tasa de mortalidad de hasta el 5% al 10%. Aproximadamente del 30% al 65% de los supervivientes de la infección congénita sintomática por CMV desarrollan pérdida auditiva neurosensorial. En recién nacidos asintomáticos, entre el 5% y el 15% presenta finalmente secuelas neurológicas, siendo la hipoacusia la más frecuente. Entre 5% y 10% de los neonatos clínicamente asintomáticos desarrollarán hipoacusia neurosensorial de inicio tardío, principalmente en los dos primeros años de vida. Las secuelas neurológicas del CMV congénito son variadas, desde trastornos motores, parálisis cerebral, epilepsia, trastornos del lenguaje, trastornos de la neuroconducta y alteraciones visuales. La función hepática y auditiva debe vigilarse a largo plazo en todos estos pacientes.
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Prevención de la Infección por Citomegalovirus
Es difícil prevenir una infección por CMV porque es algo muy común. Sin embargo, se pueden tomar medidas para reducir el riesgo, especialmente en mujeres embarazadas:
- Lavarse las manos con agua y jabón, en especial después de cambiar pañales, de alimentar a los niños, de limpiar la nariz o la boca de un niño o de tocar juguetes.
- No besar en la boca a los niños pequeños.
- No compartir tenedores, cucharas, tazas ni alimentos con niños pequeños.
La pasteurización de la leche humana donada puede disminuir la transmisión de CMV a recién nacidos con inmunocompromiso grave. La enfermedad perinatal por CMV asociada con transfusión puede evitarse administrando a los recién nacidos prematuros hemoderivados de donantes negativos para CMV o sometidos a leucorreducción. Las vacunas para prevenir la infección congénita por CMV están en desarrollo, y se está investigando la terapia antiviral materna con aciclovir o valaciclovir para prevenir la transmisión fetal.
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