Hipertiroidismo por Producción Ectópica de TSH: Causas y Manejo

El hipertiroidismo es un trastorno funcional de la glándula tiroides caracterizado por la secreción y el consiguiente paso a la sangre de cantidades excesivas de hormonas tiroideas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3]) en relación con las necesidades del organismo. Esta condición también se conoce como tiroides hiperactiva y se traduce en un cuadro clínico de gran expresividad.

La tirotoxicosis representa el estado clínico secundario al exceso de hormonas tiroideas. Puede originarse tanto por un aumento de la síntesis y liberación de HT por parte de la glándula tiroides (hipertiroidismo, la causa más frecuente), como por inflamación y destrucción tiroidea, producción ectópica o administración exógena de HT.

El diagnóstico de hipertiroidismo es bioquímico y se basa en la determinación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y de las hormonas tiroideas. Un nivel bajo de TSH sérica (inferior a 0,4 µUI/ml) puede deberse a diversas condiciones, no solo al hipertiroidismo manifiesto o subclínico.

Para interpretar un valor de TSH anormal, se deben utilizar los niveles de T4 libre y T3 libre, ya que los niveles totales pueden estar bajos y no representar el verdadero estado tiroideo. Sin embargo, las mediciones de las hormonas libres pueden verse afectadas por cambios en las proteínas durante enfermedades graves o el embarazo, dependiendo del método analítico. Es importante considerar el grado de supresión de la TSH, la historia del paciente, los signos o síntomas de la enfermedad tiroidea, y la exposición a medicamentos.

Etiopatogenia y Causas Comunes del Hipertiroidismo

La incidencia anual de hipertiroidismo es del 3%, siendo más frecuente en mujeres (prevalencia del 1,9-2,7%) que en varones (0,1-0,2%). En Europa, la prevalencia general es del 0,75%.

Las principales patologías que generan este cuadro clínico son:

Enfermedad de Graves-Basedow

La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de hipertiroidismo, representando el 60-70% de todas las tirotoxicosis y aproximadamente el 85% de los hipertiroidismos. Puede aparecer a cualquier edad, siendo más común en la tercera y cuarta décadas de la vida y predominantemente en mujeres.

• Es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH en el suero, que actúan como estimulantes de dicho receptor.
• Esto produce un aumento del tamaño glandular (bocio difuso) y de la síntesis y liberación de hormonas.
• Los anticuerpos más característicos son antiperoxidasa y antitiroglobulina.
• Existe una agregación familiar y es más frecuente el haplotipo HLA B8, DR3.
• Puede dar lugar a la aparición de ojos saltones (exoftalmos) y, en casos raros (2-4%), a la inflamación de la parte anterior de las piernas (mixedema pretibial).

Bocio Multinodular Tóxico

El bocio multinodular tóxico es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo, representando el 6% de los casos. Ocurre en pacientes con bocio multinodular en el que uno o varios nódulos desarrollan autonomía funcional, independientemente del eje hipotálamo-hipofisiario.

• El mecanismo exacto no se conoce, pero se han identificado mutaciones de los genes del receptor de TSH.
• Es más frecuente en zonas con déficit de yodo y en pacientes ancianos, con predominio de síntomas cardiovasculares.
• La exploración tiroidea mediante gammagrafía muestra una captación heterogénea con múltiples regiones de captación aumentada y disminuida.

Adenoma Tóxico

El adenoma tóxico es la tercera causa más frecuente de hipertiroidismo, constituyendo un 13% de los casos. Se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH.

• Se han descrito mutaciones en el receptor de TSH, similares a las del bocio multinodular tóxico.
• Se palpa un nódulo solitario, generalmente de mediano o pequeño tamaño, indoloro y de consistencia firme.
• Predominan los síntomas cardiovasculares.

Tiroiditis

La tiroiditis se refiere a la inflamación de la glándula tiroides, que puede causar la liberación de hormonas tiroideas preformadas al torrente sanguíneo, resultando en tirotoxicosis. La gravedad y duración de la tirotoxicosis dependen del daño tiroideo.

• Tiroiditis aguda o supurada: Afección infrecuente causada por la colonización de gérmenes piógenos (a menudo estafilococos) de las vías respiratorias superiores o del torrente sanguíneo. Cursa con dolor súbito, hinchazón, rubidez y fiebre.
• Tiroiditis subaguda:
  • Granulomatosa o de Quervain: De frecuente aparición y etiología viral. Suele iniciarse acompañando a una infección de vías respiratorias superiores, con dolor a la palpación irradiado, fiebre y aumento de tamaño de la glándula.
  • Linfocitaria indolora: Se considera de etiología inmune, con títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa, y una incidencia especial en el puerperio debido a alteraciones de la inmunidad. Inicialmente con hipertiroidismo, seguido a menudo de hipotiroidismo transitorio.

Hipertiroidismo Inducido por Yodo (Fenómeno Jod-Basedow)

Es menos frecuente y se puede producir de forma aguda tras una sobrecarga de yodo (por ejemplo, tras la realización de una exploración con contrastes yodados) o en el contexto de tratamientos con fármacos ricos en yodo, típicamente amiodarona.

• Ocurre cuando se aumenta el aporte de yodo a un sujeto con autonomía funcional tiroidea latente (por bocio nodular o enfermedad de Graves) en quien no se había manifestado clínicamente por déficit de yodo.

Causas Raras y Ectópicas de Hipertiroidismo

Aunque la mayoría de los casos de hipertiroidismo se deben a un exceso de formación de hormonas tiroideas por la propia glándula, existen otras causas, incluyendo la producción ectópica de TSH o de hormonas tiroideas:

Producción Ectópica de Hormonas Tiroideas

La producción ectópica de T4 y T3 puede ocurrir, aunque rara vez, en situaciones como:

• Estruma ovárico: Un teratoma de ovario muy raro (1% de todos los tumores de ovario) que, incluso cuando está presente, no suele provocar tirotoxicosis.
• Grandes depósitos de metástasis de cáncer de tiroides funcionantes: En pacientes con cáncer de tiroides avanzado, las metástasis pueden producir hormonas tiroideas.

Hipertiroidismo por Producción Ectópica de TSH

La producción ectópica de TSH es una causa muy infrecuente de hipertiroidismo. Se relaciona con tumores que secretan TSH de forma autónoma, fuera del control hipotalámico-hipofisario. Aunque no se detalla en el черновик sobre la TSH ectópica específicamente, se menciona la producción ectópica en el contexto de la tirotoxicosis general.

Tirotoxicosis Facticia

Esta condición es causada por la ingestión exógena de T4, T3, o ambas, que suprime la función tiroidea. Esto puede ocurrir con dosis supraterapéuticas (generalmente para el hipotiroidismo) o intencionalmente en pacientes que abusan de medicamentos para bajar de peso, o que la ocultan (para la depresión o infertilidad). También puede ser iatrogénica si la dosis recetada es demasiado alta.

• Los síntomas son los mismos que en el hipertiroidismo por trastorno de la glándula tiroides, pero no hay bocio, la glándula tiroides suele ser pequeña, los ojos no protruyen (como en la enfermedad de Graves) y no hay engrosamiento de la piel sobre las espinillas.

Embarazo y Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG)

La subunidad α de la gonadotrofina coriónica humana (hCG) es homóloga a la subunidad α de la TSH. Por lo tanto, la concentración elevada de hCG estimula levemente la actividad de la glándula tiroides.

• Los niveles de hCG observados durante el primer trimestre del embarazo suelen asociarse a un nivel bajo de TSH y niveles de hormonas tiroideas libres normales.
• En recién nacidos de madres con enfermedad de Graves-Basedow, es posible que desarrollen un hipertiroidismo transitorio debido al paso transplacentario de anticuerpos estimuladores del tiroides.

Diagnóstico del Hipertiroidismo

El diagnóstico de hipertiroidismo se basa en una combinación de antecedentes personales, motivo de consulta, exploración física y pruebas complementarias.

Anamnesis y Exploración Física

• Antecedentes personales: Preguntar sobre enfermedad tiroidea, enfermedades autoinmunes, radiaciones en el hemicuerpo superior, ingestión de fármacos y antecedentes familiares de bocio.
• Motivo de consulta: Indagar sobre los signos y síntomas de hipertiroidismo (fatiga, insomnio, pérdida de peso, palpitaciones, temblor, intolerancia al calor, alteraciones menstruales).
• Exploración física:
  • Inspección y palpación de la glándula tiroides para describir su tamaño, consistencia, movilidad, presencia de dolor y nódulos.
  • Evaluación de la presión arterial, pulso, coloración de la piel y mucosas, exoftalmos, signos de deshidratación, presión venosa yugular, auscultación cardiorrespiratoria (soplos), hepatomegalia y edemas en miembros inferiores (mixedema pretibial).

Características de la glándula tiroidea según la patología:

• Enfermedad de Graves-Basedow: Bocio moderado o pequeño, superficie lisa, consistencia blanda, soplo tiroideo por aumento de vascularización. Signo de Graefe.
• Bocio multinodular tóxico: Hiperplasia difusa con nódulos de diversos tamaños, consistencia firme o dura. No hay soplo tiroideo.
• Adenoma tóxico: Nódulo tiroideo de mediano o pequeño tamaño, indoloro, firme pero no duro.
• Tiroiditis:
  • Aguda o supurada: Palpación dolorosa con signos inflamatorios.
  • Subaguda (granulomatosa o de Quervain): Tiroides doloroso y de consistencia firme.
  • Linfocítica indolora: Asintomática.

Pruebas Complementarias

Ante la sospecha clínica, se deben realizar las siguientes pruebas:

• Determinación de TSH y FT4: Si se confirma aumento de FT4 y disminución de TSH, se procede con otras pruebas.
• Analítica general: Hemograma, bioquímica (ionograma, glucemia, función hepática y renal, creatinfosfocinasa [CPK]). Puede haber leucocitosis, anemia normomacrocítica, hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas, hiperglucemias o hipercalcemia.
• Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina: Su presencia confirma la etiología autoinmune (Enfermedad de Graves-Basedow).
• Gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 o I123: Permite el diagnóstico diferencial.
  • Captación difusa de I123 apoya el diagnóstico de enfermedad de Graves.
  • Áreas irregulares y nodulares con aumento de captación de I123 avalan el diagnóstico de bocio nodular tóxico.
  • Nódulo caliente en adenoma tóxico.
  • No hay captación en tiroiditis subaguda granulomatosa o de Quervain, o la captación es muy baja en tiroiditis linfocítica indolora.
  • No se deben realizar imágenes con I123 si no han pasado 6 a 8 semanas de una carga exógena de yodo.
  • Contraindicado en embarazadas, por lo que se requiere test de embarazo.
• Ecografía-Doppler: Útil para valorar las características del nódulo y la existencia de ganglios. La aspiración con aguja fina puede estar indicada si hay patrones ecográficos sospechosos de malignidad.
• Electrocardiograma (ECG): Para evaluar la función cardíaca.

Hipertiroidismo Subclínico

El hipertiroidismo subclínico se define por un nivel de TSH bajo, T4 libre normal y niveles normales de T3 libre. Los síntomas del hipertiroidismo (fatiga, insomnio, pérdida de peso, palpitaciones, temblor o intolerancia al calor) influyen en la decisión de tratar, pero no en el diagnóstico.

• La evolución del hipertiroidismo subclínico endógeno depende de la causa subyacente y del grado de supresión de la TSH.
• El riesgo de progresión al hipertiroidismo manifiesto en la enfermedad de Graves subclínica ha sido difícil de estimar. Rosario reportó que en pacientes con TSH <0,1µUI/ml, la enfermedad progresó al hipertiroidismo manifiesto en 2 años en el 40% de los casos.
• En pacientes de ≥60 años con hipertiroidismo subclínico endógeno y TSH entre 0,1 y 0,4 µUI/ml, la progresión al hipertiroidismo manifiesto fue poco frecuente (aproximadamente el 1% anual).
• Los resultados adversos asociados al hipertiroidismo subclínico son las arritmias cardíacas (principalmente fibrilación auricular) y la pérdida acelerada de la densidad mineral ósea.
• Es importante reevaluar periódicamente la función tiroidea para controlar la progresión de la enfermedad.

Complicaciones del Hipertiroidismo

Si el hipertiroidismo no se trata, puede causar diversas complicaciones:

• Huesos frágiles (Osteoporosis): La fuerza de los huesos depende, en parte, de la cantidad de calcio y otros minerales que contienen.
• Problemas de la visión (Oftalmopatía tiroidea): Más frecuente en personas que fuman.
• Piel decolorada e hinchada (Dermopatía de Graves): En casos poco frecuentes, las personas con enfermedad de Graves pueden desarrollar esta afección.
• Crisis tirotóxica o crisis tiroidea: Afección poco frecuente pero grave y potencialmente mortal, que requiere atención médica de emergencia y se caracteriza por deshidratación, taquicardia severa, insuficiencia cardíaca y alteración de conciencia.

Manejo Terapéutico

Los pacientes con hipertiroidismo manifiesto deben ser derivados a un endocrinólogo para una completa evaluación diagnóstica y la planificación del tratamiento.

Tratamiento de la Enfermedad de Graves-Basedow

• Antitiroideos (Metimazol o Propiltiouracilo): Dosis inicial de metimazol de 10-60 mg/día por vía oral, repartida en 3 dosis. Los controles se realizan cada 3 meses con determinaciones hormonales. Se retiran a los 12-24 meses.
• Bloqueadores beta (Propranolol, Nadolol o Atenolol): Se utilizan en caso de temblor, sudoración o taquicardia para el alivio sintomático.
• Dexametasona: Se emplea cuando se requiere un alivio rápido de los síntomas.
• Yodo radiactivo (I131): De elección en ancianos, jóvenes con clínica recidivante que no responden a antitiroideos o pacientes que rechazan la cirugía. El embarazo es una contraindicación absoluta.
• Cirugía (Tiroidectomía subtotal): Se emplea en pacientes jóvenes que no responden a los antitiroideos o con bocio voluminoso con síntomas compresivos. Durante el embarazo, si no responden a antitiroideos, se realiza en el segundo trimestre.

Tratamiento del Bocio Multinodular Tóxico y Adenoma Tóxico

• El tratamiento de elección es el yodo radiactivo, con control previo de la enfermedad con antitiroideos.
• Si el bocio es voluminoso, se realizará una tiroidectomía subtotal.
• Como tratamiento alternativo al yodo radiactivo para el adenoma tóxico, se puede considerar la cirugía.

Tratamiento de las Tiroiditis

• Aguda o supurada: Administración de antibióticos y antipiréticos. En caso de absceso, derivación urgente al otorrinolaringólogo para incisión y drenaje.
• Subaguda (granulomatosa o de Quervain): En casos leves, aspirina a dosis de 3-4 g/día. En casos más graves, prednisona 30-50 mg/día durante 2-4 semanas. Si hay hipertiroidismo inicial, propranolol a dosis de 20-40 mg/12h. Si aparece hipotiroidismo sintomático, levotiroxina.
• Linfocítica indolora: En la fase inicial, bloqueadores beta y, posteriormente, levotiroxina.

Efectos Secundarios de los Antitiroideos y Precauciones

• Efectos secundarios: Prurito y exantema (1-5%) que suelen resolverse espontáneamente. Leucopenia transitoria (10%), agranulocitosis (0,2%) que obliga a suspender el tratamiento, vasculitis, trombopenia o anemia aplásica. Se debe realizar hemograma antes del tratamiento.
• Precauciones: Ajustar la dosis de digital, precaución con amiodarona o litio (pueden causar hipotiroidismo), monitorear a diabéticos (pueden necesitar menor dosis de antidiabéticos), precaución en hepatópatas.
• En el embarazo, se debe usar la dosis más baja posible de antitiroideos para mantener la FT4-TSH dentro de la normalidad. Están contraindicados el propranolol y el yodo radiactivo.

Diagnóstico y Tratamiento de la Crisis Hipertiroidea

Se trata de una situación clínica que pone en peligro la vida del individuo, con una mortalidad de un 10-20% a pesar del tratamiento. Requiere atención médica de emergencia.

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