Catéter Venoso Periférico Pediátrico: Información Detallada

La canulación de un acceso venoso periférico, que implica la introducción de un catéter de plástico (cánula) en una vena periférica, es un procedimiento rutinario indispensable en pacientes pediátricos hospitalizados. Este proceso es fundamental para la administración de medicación, hidratación y extracciones sanguíneas.

Aunque la canulación de una vena periférica es el método más común para obtener acceso vascular, su realización en el ámbito pediátrico puede ser más compleja en comparación con la población adulta debido a las características específicas de los pacientes. La mitad de los niños que ingresan al hospital presentan un acceso venoso difícil (DIVA, por sus siglas en inglés), lo que hace que la canulación al primer intento sea frustrante en el 50% de los casos, requiriendo punciones repetidas y convirtiendo el procedimiento en una experiencia compleja y estresante.

Una vía intravenosa periférica (PIV) es una sonda diminuta, corta y flexible, llamada catéter. Un proveedor de atención médica la coloca a través de la piel dentro de una vena en el cuero cabelludo, la mano, el brazo o el pie de un bebé. Esta PIV puede estar sujeta a una sonda más larga para administrar medicamentos o líquidos.

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

• Administración de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
• Extracción repetida de sangre venosa.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la canulación venosa periférica. Sin embargo, hay contraindicaciones relativas:

• Uso planificado de líquidos intravenosos muy concentrados o irritantes (p. ej., nutrición parenteral): en estos casos, se recomienda utilizar un catéter venoso central, catéteres centrales insertados periféricamente (catéter central de inserción periférica [CCIP]) o catéteres intraóseos.
• Infección o quemaduras en la piel en un sitio propuesto para la canulación.
• Lesión o extremidad edematosa masiva.
• Vena trombótica o flebítica.
• Injerto o fístula arteriovenosa.
• Mastectomía homolateral o vaciamiento ganglionar.

En presencia de contraindicaciones relativas, se debe considerar la utilización de otro sitio (p. ej., el brazo opuesto).

Complicaciones Asociadas

Las complicaciones de la canulación venosa periférica son poco frecuentes, pero pueden incluir:

• Infección local.
• Tromboflebitis venosa.

Estas complicaciones pueden reducirse significativamente mediante el uso de una técnica aséptica rigurosa durante la inserción y reemplazando o retirando los catéteres dentro de las 72 horas.

Otras complicaciones posibles incluyen:

• Extravasación de líquidos infundidos en los tejidos circundantes.
• Punción arterial.
• Hematoma o sangrado.
• Daño a la vena.
• Daño nervioso.
• Embolia gaseosa.
• Embolia del catéter.

Equipamiento Necesario

Para la canulación venosa periférica se requiere el siguiente equipo:

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico).
• Guantes.
• Torniquete de un solo uso.
• Catéter IV: típicamente de calibre 18 o 20 para infusiones de rutina en adultos (calibre 14 o 16 para infusión de alto volumen) y calibre 22 o 24 en lactantes y niños pequeños.
• Equipo de infusión IV (p. ej., bolsa de solución IV, percha, tubuladura) o solución fisiológica.
• Materiales de vendajes (p. ej., cinta adhesiva, gasas, tijeras, vendajes oclusivos transparentes).

El equipamiento opcional puede incluir:

• Dispositivo venoso (p. ej., visor infrarrojo, dispositivo ecográfico).
• Anestésico local o tópico (estándar para niños): (p. ej., lidocaína al 1% inyectable sin adrenalina, inyector con gas de lidocaína sin aguja, gel de lidocaína/adrenalina/tetracaína, o crema de lidocaína/prilocaína).
• Tabla de inmovilización y venda tubular si se coloca el catéter sobre una articulación.

Consideraciones Adicionales y Anatomía Relevante

Es crucial asegurarse de que el paciente no tenga hipersensibilidad a la solución antiséptica utilizada. En caso de hipersensibilidad al látex, se deben usar guantes y torniquete sin látex.

Por lo general, no se necesita un campo estéril completo para la canulación venosa periférica, pero debe seguirse una técnica estéril (es decir, aséptica o aséptica sin contacto). Los catéteres periféricos IV no deben cubrir una articulación (p. ej., la fosa antecubital) a menos que otros sitios no estén disponibles, ya que el movimiento articular podría provocar la torsión del catéter y causar incomodidad. Si se utiliza un sitio en una articulación, una tabla de inmovilización puede ayudar a evitar la flexión.

Anatomía Relevante

Las venas periféricas se canulan más fácilmente en un segmento recto proximal a la unión de dos afluentes. Un segmento venoso tortuoso o la presencia de válvulas venosas pueden dificultar la inserción del catéter.

En general, se canulan primero las venas más distales, utilizando sitios más proximales a medida que los distales se ocupan. Los sitios de canulación de los miembros superiores son los más duraderos y convenientes, y tienen menos probabilidades de experimentar complicaciones como tromboflebitis. Por lo tanto, las venas de los miembros inferiores o las venas yugulares externas solo deben utilizarse si no se dispone de venas adecuadas en los miembros superiores.

Procedimiento Paso a Paso

1. Identificar y Preparar el Sitio

1. Preparar el equipo para la infusión IV o el catéter para infundir la solución fisiológica.
2. Realizar una inspección preliminar (no estéril) para identificar una vena adecuada: aplicar un torniquete proximal al sitio de inserción, indicar al paciente que cierre el puño y palpar con el dedo índice para localizar una vena de gran diámetro, no móvil y con buena turgencia.
3. Para ayudar a dilatar y localizar las venas, tocar un sitio potencial con la punta de los dedos. Puede ser útil permitir que el brazo cuelgue, lo que aumenta la presión venosa, y/o aplicar una compresa caliente. Usar un dispositivo para buscar venas si no se ve o palpa fácilmente una vena adecuada.
4. Aplicar anestésico tópico si se utiliza, y esperar el tiempo suficiente para que surta efecto (p. ej., 1 a 2 minutos para el inyector de gas, 30 minutos para el tópico).
5. Después de identificar un sitio de canulación adecuado, retirar el torniquete.
6. Ponerse guantes.
7. Humedecer la piel alrededor del sitio de canulación con una solución antiséptica, con un patrón de círculos concéntricos que se expandan hacia afuera.
8. Permitir que la solución antiséptica se seque por completo.

2. Insertar el Catéter Venoso Periférico

1. Probar el angiocatéter: sostener el centro de la cánula y girar ligeramente la cánula alrededor de la aguja para asegurar un movimiento suave. No deslizar la aguja dentro y fuera de la cánula.
2. Volver a aplicar el torniquete.
3. Mantener la zona estable con la mano no dominante y usar el pulgar para aplicar tracción suave sobre la vena distal al sitio de inserción de la aguja para evitar que se mueva. Esta tracción puede no ser necesaria en venas más grandes del antebrazo o la fosa antecubital.
4. Sostener el angiocatéter entre el pulgar y el dedo índice de la mano dominante con el bisel de la aguja hacia arriba.
5. Indicar al paciente que el pinchazo está a punto de suceder.
6. Insertar la aguja en la piel en un ángulo poco profundo (10 a 30 grados) de 1 a 2 cm distal al punto donde se desea ingresar en la vena.
7. Avanzar el angiocatéter en la vena con un movimiento lento y uniforme. Cuando la punta de la aguja entra en la luz, la sangre roja oscura aparece en la cámara del angiocatéter (un "flash" de sangre), y se puede sentir un "chasquido" cuando la aguja atraviesa la pared de la vena. Detener el avance del angiocatéter.
8. Si no aparece sangre después de 1 a 2 cm de inserción, retirar lentamente el angiocatéter. Si inicialmente había pasado completamente a través de la vena, puede aparecer un "flash" de sangre al retirar la punta de la aguja hacia la luz. Si aún no aparece sangre, retirar el angiocatéter casi hasta la superficie de la piel, cambiar de dirección e intentar nuevamente avanzar en la vena.
9. Si se produce edema local rápido, la sangre o el líquido se extravasan. Terminar el procedimiento: retirar el torniquete y el angiocatéter, y aplicar presión en el sitio de punción con una gasa (uno o dos minutos suele ser adecuado, a menos que el paciente tenga una coagulopatía). Se debe elegir un sitio diferente en todos los intentos posteriores.
10. Con la punta de la aguja inmóvil dentro de la luz, bajar cuidadosamente el angiocatéter para alinearlo mejor con la vena y avanzar 1 a 2 mm más, para asegurar que la punta del catéter de plástico también ha ingresado en la vena. Esto se realiza porque la punta de la aguja precede ligeramente a la punta del catéter.
11. Mantener la aguja firme y deslizar toda la longitud del catéter sobre la aguja y dentro de la vena. El catéter debe deslizarse fácilmente y sin dolor. Retirar la aguja.
12. Si se produce resistencia o dolor, asumir que el catéter no está en la vena. En la mayoría de los casos, será necesario detener el intento y comenzar de nuevo en un nuevo sitio. Sosteniendo el centro del catéter inmóvil, retirar la aguja y luego extraer el catéter lenta y gradualmente mientras se observa la punta del catéter. Si la sangre fluye desde el centro, dejar de retirar el catéter e intentar avanzar de nuevo. Si no aparece sangre, continuar retirando lentamente el catéter. Una vez retirado el catéter, aplicar un vendaje sobre la zona con presión suave.
13. En ocasiones, el catéter se encuentra en la luz de la vena, pero no puede avanzar porque choca con una válvula o con un giro brusco en la vena. Para ayudar al catéter a pasar a través de una válvula, avanzar el catéter mientras se enjuaga con líquido de una jeringa o de la tubuladura IV. Para facilitar la inserción del catéter en una vena tortuosa, aplicar manualmente tracción suave distal a la vena para rectificarla, y luego intentar avanzar el catéter.
14. Una vez que el catéter se coloca con éxito, extraer toda la sangre necesaria para las pruebas de laboratorio, retirar el torniquete, colocar un poco de gasa debajo de la punta, aplicar presión con el pulpejo del dedo sobre la piel proximal a la punta del catéter (para comprimir la vena y limitar la pérdida de sangre a través de la punta del catéter), y conectar la infusión IV o la tubuladura de la solución fisiológica.

3. Iniciar la Infusión IV / Establecer el Bloqueo Salino

1. Conectar el extremo de la tubuladura IV o de la solución fisiológica con el centro del catéter.
2. Comenzar la infusión o inyectar un bolo de solución fisiológica en la vía (inyectar alrededor de 5 mL de solución fisiológica en pulsos pequeños y rápidos). El líquido debe fluir libremente.
3. Si el líquido se extravasa o no fluye libremente, retirar el catéter, aplicar un vendaje sobre la zona para aplicar compresión suave e insertar un nuevo catéter en otro sitio.

4. Vendar el Sitio

1. Limpiar toda la sangre y el líquido del sitio, con cuidado de no dañar el catéter.
2. Cubrir el catéter con un vendaje oclusivo transparente.
3. Enrollar la tubuladura IV (o la tubuladura que infunde la solución fisiológica) y pegarlo con cinta adhesiva a la piel lejos del sitio de inserción IV, para ayudar a evitar que la tracción accidental del tubo extriga el catéter.
4. Anotar la fecha y la hora de la canulación IV en el vendaje.
5. Aplicar una tabla de inmovilización según sea necesario.

5. Cuidados Posteriores

• Reemplazar o retirar los catéteres dentro de las 72 horas de la colocación.

Advertencias y Errores Comunes

• Aplicar solo compresión leve en el torniquete; debe ser un torniquete venoso, no arterial.
• Si la punta de la aguja no penetra en la vena después de 1 a 2 cm de inserción, no intentar reposicionar la aguja moviéndola de un lado a otro; este movimiento puede desplazar la vena y también dañar el tejido. En su lugar, retirar la aguja casi hasta la superficie de la piel antes de cambiar el ángulo y la dirección de la inserción.
• Nunca retirar el catéter sobre la aguja ni volver a insertar la aguja en el catéter.

Acceso Venoso Difícil (DIVA) en Pediatría

La obtención de un acceso venoso periférico es un procedimiento de rutina en los pacientes pediátricos hospitalizados. Sin embargo, en la mitad de los niños, este procedimiento se considera un Acceso Venoso Difícil (DIVA). Se define DIVA como la necesidad de más de tres punciones para lograr la canulación venosa exitosa o cuando el procedimiento tarda más de 30 minutos.

En promedio, los niños reciben dos punciones, mientras que aquellos con DIVA pueden recibir hasta nueve. Se ha establecido que los niños y sus padres manifiestan que la obtención de una vía venosa es el evento más traumático durante la hospitalización.

El acceso venoso difícil se asocia a retraso en el diagnóstico, inicio tardío de tratamientos, incremento en las complicaciones (como infiltración de los tejidos blandos, extravasación de medicamentos, perforación vascular e infección) y, por ende, aumento innecesario del consumo de los recursos de salud.

Evaluación y Predicción de DIVA

Para predecir un posible DIVA, la escala más reconocida es el DIVA Score, validada en una población de 46.000 pacientes de 0 a 21 años. El puntaje va de 0 a un máximo de 10 puntos. Se ha demostrado que valores mayores a 4 se asocian a acceso venoso difícil y suelen requerir varias punciones para la obtención de un adecuado acceso venoso, con una especificidad del 92,7% y un valor predictivo positivo del 49,5%. En algunos estudios, un DIVA Score de 4 puntos se ha asociado con un 54% de fallos en el primer intento de canulación, y en ocasiones requiere intentos por parte de personal más experimentado.

Factores de riesgo independientes para acceso venoso difícil en pacientes pediátricos, incluso con un DIVA Score menor a 4, incluyen:

• Predicción por enfermera capacitada (entrenada y con experiencia).
• Deshidratación moderada a grave.
• Historia previa de acceso venoso difícil.
• Predicción de los padres de que el niño no cooperaría con el procedimiento.

Técnicas para Facilitar el Acceso Venoso

Varias revisiones sistemáticas con metaanálisis han demostrado que el uso de ultrasonido incrementa el éxito de las punciones, por lo que se recomienda su uso en pacientes en quienes se predice un acceso venoso difícil, al igual que las técnicas de transiluminación.

• Ultrasonografía: La punción de venas periféricas se realiza con un transductor lineal de frecuencias entre 5 y 15 MHz, con una profundidad en la imagen de 2 a 5 cm. Los avances tecnológicos en ultrasonido, la mayor definición y resolución de los transductores, y la ecografía doppler color permiten visualizar imágenes en tiempo real y de mejor definición para la ubicación de los accesos venosos periféricos. En pacientes con DIVA, se logra la canulación 6-7 veces más rápida que cuando no se usa ecografía, con un teflón de mayor calibre (22G en vez de 24G), menor número de punciones (1 versus 2,5) y mayor tasa de éxito de canulación al primer intento.
• Transiluminación: Utiliza ondas en el espectro cercano al infrarrojo para localizar el flujo de sangre venosa, proyectando luego una imagen virtual del vaso sanguíneo sobre la piel o el sitio anatómico donde se va a realizar la punción.

Al tomar la decisión de establecer un acceso venoso, se debe evaluar si es una urgencia o no, las características de los medicamentos e infusiones, el tiempo de terapia y los sitios anatómicos para la punción.

Catéteres de Línea Media Pediátricos

La terapia intravenosa pediátrica, en su mayoría, se gestiona a través de catéteres cortos periféricos. Sin embargo, este tipo de acceso presenta limitaciones, ya que sus características permiten la administración de tratamientos de corta duración, típicamente de hasta 6 días. No son adecuados para terapias de mayor duración ni para pacientes con un sistema inmune comprometido, como aquellos con Inmunodeficiencias Variables Adquiridas (DIVA).

El catéter midline pediátrico es un recurso nuevo, bien conocido en su versión adulta, y que demuestra tener excelentes resultados en la clínica pediátrica. Un catéter venoso de línea media es una sonda larga (de 7 a 20 centímetros), delgada, de plástico suave que se coloca en una vena pequeña. También se le llama catéter periférico largo. Se inserta en venas profundas o superficiales mediante ecografía, técnica estéril y técnica Seldinger o Seldinger modificada. Es un catéter de 6 a 25 cm.

Aplicaciones en Pediatría

Los catéteres de línea media pediátricos son útiles para:

• Administración de tratamientos intravenosos de duración intermedia (entre 5-7 días y 1 mes), siempre que sean compatibles con administración intravenosa periférica.
• Necesidad de realizar extracciones sanguíneas frecuentes. Dado que la vena axilar suele tener un calibre considerable, los catéteres de línea media con frecuencia permiten la extracción de sangre a su través.
• Pacientes con capital venoso periférico reducido, independientemente de la duración del tratamiento.
• Administración de antibióticos, fluidos, analgesia prolongada, transfusión de hemoderivados.
• Niños que requieren extracciones frecuentes, como los que padecen insuficiencia respiratoria moderada, enfermedad metabólica descompensada, portadores de un trasplante de órgano sólido, o con sospecha de trastornos hormonales.

Ventajas de los Catéteres de Línea Media

Pese a las recomendaciones, el empleo de catéteres de línea media en niños es aún poco frecuente. Sin embargo, ofrecen varias ventajas:

• Compatibilidad: Se utilizan cuando no son necesarios fármacos o fluidos no compatibles con infusión por vía periférica.
• Preservación venosa: Ayudan a respetar la integridad del capital venoso periférico y evitar complicaciones como flebitis y trombosis. Se recomienda evitar su uso en niños con venas de muy pequeño calibre (< 2 mm).
• Estabilidad: La estabilidad que ofrecen estos catéteres, aunque probablemente inferior a la de los PICC, podría posibilitar el manejo en régimen ambulatorio de un porcentaje significativo de niños.
• Reducción de ansiedad: Las venopunciones generan ansiedad y dolor, y pueden inestabilizar a niños que padezcan disfunción respiratoria o hemodinámica.
• Alta resistencia: Están fabricados en poliuretano de alta resistencia, soportan inyecciones de alta presión (entre 150 psi, el de 2 French, y 300 psi, el de 5 French) y permiten administrar fluidos a alto flujo (entre 1,5 mL/s, el de 2 French, y 5 mL/s, el de 4 French). Esto podría plantear su uso para la estabilización y manejo posterior de niños gravemente enfermos, con inestabilidad hemodinámica, que requieran la administración rápida de fluidos o hemoderivados, o en los que sea necesario administrar contraste intravenoso para la realización de pruebas de imagen.

Para optimizar la selección de la vena a canalizar y del calibre de catéter a insertar, es muy recomendable realizar previamente una exploración ecográfica de su capital vascular.

Riesgos de los Catéteres de Línea Media

Los riesgos de un cateterismo venoso de línea media son:

• Infección si el catéter de línea media se queda en su lugar durante mucho tiempo.
• Sangrado y hematomas en el sitio de inserción.
• Inflamación de la vena (flebitis).
• El catéter se sale de lugar, incluso fuera de la vena.
• La fuga de líquido del catéter a los tejidos causando inflamación y enrojecimiento.
• Ruptura del catéter dentro de la vena (muy poco común).

Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC) en Pediatría

Cuando un bebé necesita líquidos o medicamentos por vía intravenosa durante un largo período de tiempo, se utiliza un catéter de línea media o un catéter central insertado percutáneamente (PICC, por sus siglas en inglés). Los PICC son un tipo de vía central, mucho más largos que una vía intravenosa ordinaria y llegan hasta una vena ubicada cerca del corazón o incluso dentro del corazón. El otro extremo del catéter central de inserción periférica permanece fuera del cuerpo, generalmente donde se dobla el brazo. Se puede dividir en más de una vía, permitiendo la administración de medicamentos, líquidos, sangre o nutrición, y también se pueden usar para extraer sangre.

Ventajas y Colocación de PICC

Los PICC son más gruesos y duran más que una vía intravenosa ordinaria, permitiendo la administración de grandes cantidades de líquidos y medicamentos (como la quimioterapia) que no se podrían administrar a través de una vía intravenosa ordinaria. Los profesionales del cuidado de la salud colocan este tipo de catéteres en quirófanos, unidades de cuidados intensivos (UCI) o salas de radiología intervencionista.

Riesgos de los PICC

La mayoría de las veces, los catéteres centrales de inserción periférica no causan ningún problema. Si surgen problemas, estos se suelen deber a que se infectan y/o dejan de funcionar. En contadas ocasiones, los PICC pueden causar coágulos de sangre.

Inmovilización en Catéteres Venosos Periféricos en Niños

En pediatría, la fijación habitual de los catéteres venosos periféricos (CVP) se realiza con férula almohadillada, restringiendo los movimientos de las articulaciones próximas al punto de punción. Un estudio reciente que involucró a 59 niños (de lactantes hasta 10 años) con CVP para tratamiento intravenoso continuo, mostró que el tiempo medio de permanencia del CVP fue de 72 horas, siendo similar con ambas técnicas de fijación (p=0,976).

La mano fue elegida en el 86,4% de las ocasiones. El principal motivo de retirada fue indicación médica (57,6%), seguido de extravasación, siendo mayor en niños con férula (p=0,018). La fijación con inmovilización de los CVP en niños disminuye el riesgo de complicaciones, aunque interfiere en sus actividades de la vida diaria (AVD).

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