En el presente artículo se expone un caso clínico tratado en el área de la mujer de Premium Health & Sport, abarcando desde el embarazo (una vez superado el primer trimestre) hasta el posparto inmediato y la posterior fase de mantenimiento.
Presentación del Caso Clínico
Se trata de una mujer de 37 años que acude a consulta en su tercer embarazo, refiriendo sensación de bulto vaginal y dolor en el pubis. Como antecedentes clínicos, la paciente presentaba tendinitis en el hombro izquierdo y bruxismo. Es importante destacar en su historial ginecológico sus dos partos anteriores, ambos vaginales, con anestesia epidural y episiotomía lateral, siendo el último parto hace 2.5 años.
Actualmente, la paciente se encuentra embarazada de 22 semanas, con un aumento de peso normal y revisiones ecográficas en perfecto estado. Su fecha prevista de parto era para el 20 de junio de 2014.
Síntomas y Hábitos
La paciente refiere notar peso en la vagina al estar de pie y hacer esfuerzo, sensaciones que ya experimentó en su embarazo anterior. Experimenta dificultad para la digestión, estreñimiento y dolor en el pubis irradiado hacia la ingle al pasar de sedestación a bipedestación. Mantiene su dolor habitual del hombro izquierdo y comienza a presentar leve edema gestacional en miembros inferiores.
En cuanto a sus hábitos, la paciente trabaja sentada y no realiza ejercicio habitualmente. Durante su primer embarazo, practicó natación para embarazadas.
Examen Físico Inicial
Observación Estática y Dinámica
En la observación estática en bipedestación, se apreció asimetría de carga, con mayor apoyo en la pierna izquierda e inclinación del tronco hacia el lado derecho. Se observó hiperlordosis diafragmática, dorso plano y rectificación cervical, con hombros en báscula anterior.
En la observación dinámica, se constató buena estabilidad sacroilíaca y retracción de la cadena posterior. La flexión de hombros estaba limitada por el dolor en el izquierdo.
Valoración Abdominal y Vaginal
Se detectó una ligera diástasis abdominal funcional supraumbilical, difícil de cuantificar debido a la gestación. El test de los elevadores del ano reveló un tono del suelo pélvico bajo (2/5), con contracciones parásitas de glúteos. La paciente no diferenciaba entre el plano superficial y profundo. Se diagnosticó cistocele o prolapso vesical grado I, y no realizaba bloqueo perineal al esfuerzo.
Objetivos Durante el Embarazo
Los objetivos terapéuticos durante el embarazo incluían:
- Mantenimiento físico y corrección postural para prevenir lesiones y eliminar acortamientos que generaban dolor de hombro.
- Mejora de la propiocepción, fortalecimiento y flexibilidad del suelo pélvico.
- Prevención de la incontinencia urinaria de esfuerzo en el último trimestre.
Tratamientos Realizados Durante el Embarazo
Se implementó un plan de tratamiento que incluyó:
Fisioterapia Perineal
Se realizaron 5 sesiones individuales de fisioterapia perineal, que abarcaron:
- Técnicas de imagen corporal para reconocer la pelvis y cómo se modifican sus estrechos con el movimiento de las piernas, tronco y posición neutra de la pelvis.
- Técnicas manuales propioceptivas para el suelo pélvico, con palpación a nivel del núcleo fibroso central del periné.
- Biofeedback con electrodos de superficie (una vez se aumentó el testing a 3/5).
- Potenciación analítica del transverso abdominal en decúbito supino, sedestación y cuadrupedia.
- Estiramientos analíticos de piramidal, glúteo medio y estiramientos en cadena muscular (rana al suelo de RPG), con énfasis en el tensor de la fascia lata y trapecio superior.
Actividad Física Complementaria
Durante 2 meses del embarazo, la paciente practicó natación para embarazadas, realizando ejercicios de estabilidad lumbar, movilidad pélvica, potenciación de la musculatura estabilizadora escapular y ejercicios circulatorios.
Posteriormente, durante 1 mes, realizó Pilates suelo para embarazadas, pero tuvo que interrumpirlo debido a una amenaza de parto prematuro (aumento del líquido amniótico).
Objetivos y Tratamientos en el Último Trimestre de Embarazo
Al iniciar el séptimo mes de embarazo, los objetivos se centraron en:
- Disociar el suelo pélvico del transverso abdominal.
- Potenciar miembros superiores e inferiores.
- Técnicas articulatorias de la pelvis.
- Flexibilización de aductores.
- Ejercicios de potenciación de multífidos.
Situación Posparto
Valoración Inicial Posparto (2 de Julio de 2014)
La paciente dio a luz el 30 de mayo de 2014, a las 36 semanas de gestación. El parto fue vaginal, con anestesia epidural, rápido, con un peso del bebé de 2.200 kg, una episiotomía leve (2 puntos superficiales) y en posición de pujos semisentada.
Síntomas y Exploración Física Posparto
La paciente refería sensación de no poder solicitar su periné, escapes esporádicos de gases, dolor en la zona de la episiotomía, hemorroides y estreñimiento. También presentaba dolor de cervicales y leves mareos tensionales. La paciente se encontraba en período de lactancia.
En la exploración física, se observó asimetría ósea ilíaca izquierda a posterior, con actitud en rotación a la derecha en carga. El abdomen no era competente ante tos o risa. Se diagnosticó una diástasis de 1 cm supraumbilical y de 0.5 cm infraumbilical. El suelo pélvico presentaba una fuerza de 1/5, sin control. Se evidenció cistocele grado 2, prolapso uterino grado 1 y rectocele grado 1. La episiotomía solo afectaba al transverso perineal.
Tratamiento Inicial Posparto
Se aplicaron ejercicios hipopresivos en bipedestación, con precaución en la carga de brazos debido al dolor de hombro. Se realizó SGA (Streching Global Activo) con tiempo de 4 para el suelo pélvico.
Durante unos meses, la paciente tuvo que interrumpir el tratamiento para reincorporarse al trabajo, realizando únicamente sesiones de rehabilitación para cervicales y hombro basadas en osteopatía y reeducación postural global.
Evolución al Año del Posparto
La paciente retomó el tratamiento individual, realizando una sesión semanal. Persistían los escapes de gases y notaba una desviación del chorro miccional. Reconocía no haber podido dedicar tiempo al tratamiento, más allá de los ejercicios hipopresivos. La diástasis abdominal se había incrementado a 4 cm supraumbilical y 3 cm infraumbilical.
Objetivo Principal y Tratamientos
El objetivo principal en esta etapa era potenciar la estabilización abdominal debido al incremento de la diástasis.
Los tratamientos incluyeron:
- Ejercicios hipopresivos en posiciones de Venus, Atenea y Artemisa.
- Ejercicios hipopresivos en decúbito supino asimétricos para elevar la cúpula diafragmática izquierda.
Evolución y Decisiones Terapéuticas
Se logró la desaparición de las contracciones parásitas de glúteos mediante biofeedback de dos canales (uno en glúteo mayor superficial y otro en vagina con sonda), alcanzando un umbral de activación de 9 microvoltios. La diástasis se redujo a 2 cm supraumbilical y 1 cm infraumbilical.
Evolución a los dos meses de tratamiento
Los escapes de gases cesaron, se mantuvo la desviación del chorro de orina y se observó un aumento de la fuerza en el suelo pélvico. Se pautaron ejercicios en sedestación para realizar en casa, trabajo manual con vibración en el lado más hipotónico y se continuó con hipopresivos dos veces por semana en 3 posiciones.
Evolución a los tres meses de tratamiento
La paciente alcanzó un test de elevadores de 3/5, y la diástasis se redujo a 1.5 cm infraumbilical y 2 cm supraumbilical. Ya no refería escapes de gases ni desviación del chorro miccional. Se continuó trabajando el bloqueo perineal con espiración resistida y co-contracción del transverso (mediante hinchado de un globo), junto con ejercicios depresivos e hipopresivos dinámicos. Se propuso el paso de sesiones individuales a sesiones grupales de control postural y suelo pélvico tras el verano.
Inicio de Actividad Colectiva
Valoración y Clase
Tras el verano, se inició la actividad colectiva. La valoración de la diástasis mostró 1.5 cm infraumbilical y 1 cm supraumbilical, indicando una buena evolución. Se apreció el signo de expulsión de los dedos al realizar una elevación funcional, lo que sugiere la generación de tejido alrededor de la línea alba.
La clase consistió en:
- Ejercicios de control motor, enfocados en el control cervical y escapular.
- Ejercicios de bloqueo del suelo pélvico ante esfuerzos.
- Potenciación de fibras fásicas.
- Ejercicios hipopresivos con 3 repeticiones en tres posiciones (sentado y caballero), utilizando posturas asimétricas debido a la hipertonía de la cúpula diafragmática izquierda.
- Streching Global Activo (SGA) para estirar las cadenas musculares acortadas.
Evolución tras un mes de Actividad Colectiva
La competencia abdominal mejoró, con menor expulsión de los dedos y un aumento de la presión abdominal. La diástasis medía 1 cm infraumbilical y 0.5 cm supraumbilical. Ambas cúpulas diafragmáticas se elevaban de forma simétrica, sin hipertonía.
Los ejercicios de suelo pélvico progresaron a superficies inestables. Los ejercicios hipopresivos se realizaron de forma dinámica. Se hizo mayor hincapié en la coactivación del transverso abdominal y suelo pélvico, y se introdujeron ejercicios de potenciación abdominal isométrica ("tablas").
Conclusión
Se logró una buena estática pélvica y continencia, así como una notable mejoría en la diástasis abdominal. La constancia en la realización de estos ejercicios es fundamental, incluso una vez que la sintomatología haya desaparecido.