Proyectos de Investigación en Atención Primaria y Salud Pública

En el ámbito de la salud pública y la atención primaria, se han desarrollado diversos proyectos y estudios que abordan desde la transmisión del conocimiento médico hasta la adherencia terapéutica y la prevención de enfermedades. A continuación, se presenta una recopilación de información relevante sobre estas iniciativas.

Transmisión del Conocimiento Médico y Prácticas Sanitarias

La historia de la transmisión del conocimiento médico y la internacionalización de las prácticas sanitarias es un campo de estudio crucial. Un trabajo de Mª Isabel Porras Gallo, Bertha Gutiérrez Rodilla, Mariano Ayarzagüena Sanz y Jaime de las Heras Salord, presentado en el XV Congreso SEHM en Ciudad Real en 2011, aborda esta temática entre las páginas 141 y 147.

Referencias Históricas y Conceptuales

Para comprender la evolución de la salud global y las amenazas emergentes, se han consultado obras fundamentales:

• Ulrich Beck (1992) en "Risk society: towards a new modernity" explora la sociedad del riesgo.
• Anne-Emanuelle Birn, Yogan Pillay y Timothy H. Holtz (2007) presentan el "Textbook of international health. Global health in a dynamic world".
• Mike Davis (2009) en "The swine flu crisis lays bare the meat industry's monstrous power" analiza las crisis sanitarias y la industria.
• Paul Farmer (1999) en "Infections and inequalities: the modern plagues" examina las enfermedades infecciosas emergentes.
• Elisabeth Fee y Nancy Krieger (1993) discuten las "emerging histories of AIDS: three successive paradigms".
• Karen F. Greif y Jon F. Merz (2007) abordan "Mad cow disease, international trade, and the loss of public trust".
• Mirko D. Grmek (1990) narra la "History of AIDS: emergence and origin of a modern pandemic".
• El Institute of Medicine (1992) publicó "Emerging infections: microbial threats to health in the United States".
• El Board on International Health del Institute of Medicine (1997) analizó "America's Vital Interest in Global Health: Protecting Our People, Enhancing Our Economy, and Advancing Our International Interests".
• Joseph E. McDade y James M. Hughes (2000) trataron las "New and emerging infectious diseases".
• Megan Murray (2006) investigó "The epidemiology of SARS".
• Johannes Sommerfeld (2003) revisó "Plagues and peoples revisited".

Organizaciones Internacionales de Salud

La labor de organizaciones como la WHO/OMS ha sido fundamental. Sus publicaciones incluyen informes sobre resistencia antimicrobiana (2000), la detención de la epidemia de SARS (2006), el informe sobre seguridad de la salud pública global (2007) y brotes de influenza aviar (2010).

• Akira Iriye (2002) examina el papel de las organizaciones internacionales en "Global community".
• Peter Haas (1992) y Ernst Haas (1990) exploran las comunidades epistémicas y el poder del conocimiento en las organizaciones internacionales.
• Paul Weindling (1995) documenta las "International Health Organisations and Movements, 1918-1939".
• Susan Gross Solomon, Lion Muard y Patrick Zylberman (2008) editan "Shifting boundaries of Public Health".
• Marta A. Balinska (1995) destaca la Comisión Epidémica de la Liga de Naciones.
• José Luis Barona y Josep Bernabeu-Mestre (2008) analizan "La salud y el estado. El movimiento sanitario internacional y la administración española (1851-1945)".
• Esteban Rodríguez Ocaña (2000) estudia la Fundación Rockefeller en España.
• Anne Marie Moulin (1995, 2004) describe la red internacional de los Institutos Pasteur.
• Iris Borowy (2009) investiga la Organización de Salud de la Liga de Naciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS)

La OMS se fundó en 1946 con su Constitución. Sus primeros informes y estudios organizacionales (1948, 1958, 1968, 1975, 2008) reflejan su evolución y esfuerzos. Sanjoy Bhattacharya (2006) reevalúa el Programa de Erradicación de la Viruela en India, mientras Hafdan Mahler (1974) y Milton Roemer (1993) discuten la misión constitucional y el internacionalismo en la salud.

• Frank Safford (1960) y Louis Pierquin (1964) realizaron misiones en España.
• Informes sobre la viruela (1964, 1968) y el programa de erradicación global (Henderson D., 1972) son ejemplos de esfuerzos sanitarios internacionales.
• María Isabel Porras, María-José Báguena y Rosa Ballester (2010) estudiaron España y las conferencias científicas internacionales sobre polio.
• Mathew Smallman-Raynor y Andrew Cliff (2006) realizaron una geografía mundial de la poliomielitis.
• C. Segouin et al. (2007) y P. Skrabanek y J. McCormick (1992) abordan aspectos de la pedagogía médica y falacias en medicina.
• N. Obradors y Segura Andreu (2010) analizan la salud pública en facultades de medicina y escuelas de enfermería en Cataluña.

Conferencias Sanitarias Internacionales

Las conferencias sanitarias internacionales jugaron un papel clave en la cooperación global:

• Las de Venecia (1892, 1897), Dresde (1893) y París (1894) establecieron protocolos y acuerdos.
• Alejandro San Martín y Satrústegui (1893) presentó una memoria sobre la Conferencia de Dresde.
• Alfredo Menéndez Navarro (2007) reflexiona sobre la colaboración sanitaria internacional desde una perspectiva histórica.
• Norman Howard-Jones (1975) examina el trasfondo científico de estas conferencias.
• Luis Planelles (1893) y Erwin H. Ackerknecht (1948) abordan aspectos de la legislación sanitaria y el anticontagionismo.
• Peter Baldwin (1999) y Andrew Cunningham (1991) analizan la peste y la identidad de las enfermedades infecciosas.
• Josep L. Barona Vilar y Josep Bernabéu Mestre (2008) estudian "La salud y el Estado".

Salud Pública en España: Casos Específicos

La salud pública en España ha enfrentado desafíos como la deficiencia de yodo y la tuberculosis.

Deficiencia de Yodo

La deficiencia de yodo ha sido un problema persistente:

• Mario Foz (2004) y Lluís Vila (2001, 2008, 2010) han investigado su prevalencia y avances en su erradicación.
• F.J. Díaz-Cadórniga y E. Delgado-Álvarez (2004) analizan la situación actual.
• Mª Carmen Millón Ramírez (2000) estudió la prevalencia de bocio endémico en la Axarquía.
• La OMS (2007) publicó un informe sobre la deficiencia de yodo en Europa.
• B. Perís Roig et al. (2006) cuestionan si el bocio endémico sigue siendo una realidad en España.
• Enrique Carrasco Cadenas (1934) estudió el bocio y cretinismo endémico y su profilaxis yódica.
• Carmen Alvarado (1933) determinó el yodo en muestras de sal española.

Tuberculosis

La tuberculosis también ha sido objeto de estudio:

• Jorge Molero (1989) analizó la tuberculosis como enfermedad social en estudios epidemiológicos españoles anteriores a la Guerra Civil.
• José M. Gutiérrez (2007) investigó el impacto del laboratorio en la veterinaria española, con el caso de Joaquim Ravetllat I Estech.
• Ramon Pla (1945), Sara Lugo (2008, 2011) y la correspondencia del Instituto Ravetllat-Pla (Buenaventura Julia Serrat, Sociedade de Medicina e Cirurgia, Almeida Magalhães, Joaquín Gratacos, Miquel Cunillera) ofrecen una visión sobre la ciencia, la industria y la ideología en relación con la tuberculosis en Cataluña durante el siglo XX.
• Viviane Quirke y Judy Slinn (2010) proporcionan una introducción a las perspectivas sobre los productos farmacéuticos del siglo XX.

Catálogos Científicos y Redes Internacionales

El intercambio de información científica ha sido vital:

• Guillermo Olagüe de Ros et al. (1997) exploran el internacionalismo y la ciencia en el movimiento documental europeo.
• Cyrus Adler (1897) y The Catalogue of Science (1899) abordan el Catálogo Internacional de Literatura Científica.
• Leonard Gunnell (1921) informa sobre este catálogo.
• John William Henry Eyre (1907) compiló una bibliografía sobre la fiebre mediterránea.

Proyectos de Investigación Recientes en Atención Primaria

Varios proyectos actuales buscan mejorar la atención sanitaria y la adherencia al tratamiento, con especial foco en pacientes crónicos y vulnerables.

Proyecto BEAMER: Adherencia Terapéutica en Pacientes de Alto Riesgo

El proyecto europeo H2020-IMI «BEAMER» tiene como finalidad mejorar los niveles de adherencia de los pacientes a lo largo de su atención médica, lo que redundará en una mejora de su estado de salud y calidad de vida, así como en la accesibilidad y sostenibilidad de la atención médica. La falta de adherencia en pacientes de alto riesgo se asocia con mayor morbimortalidad y costes significativos para los sistemas de salud. Este estudio, que cuenta con la participación de la Fundación para la Investigación e Innovación Biosanitaria en Atención Primaria (FIIBAP), Predictiby y la Fundación Hospital Universitario Niño Jesús, permitirá desarrollar una extensa búsqueda de datos para predecir la falta de adherencia. Se centrará en los «individuos reales» a través del conocimiento de las características y la adherencia a la medicación de una gran población de pacientes crónicos de alto riesgo, basándose en datos de historia clínica electrónica y de farmacia (Real World Data).

Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal con enfoque analítico, que incluirá a todos los pacientes con al menos una enfermedad crónica mayores de 18 años de la Comunidad de Madrid, estratificados como de alto riesgo e identificados por los grupos de morbilidad ajustados (GMA) integrados en la historia clínica electrónica de Atención Primaria (AP) de la Comunidad de Madrid. Se estudiarán variables sociodemográficas, de estilos de vida, clínicas, de utilización de servicios y de tratamiento, recogidas de la historia clínica electrónica de AP (AP-Madrid) y de Sistemas de Información Farmacéutica. Se realizará un análisis univariado, bivariado y regresión logística. Este proyecto cuenta con el informe favorable de la Comisión Central de Investigación Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid.

Intervención Preferente en Pacientes Crónicos Complejos e Inmovilizados

Un estudio evaluativo retrospectivo realizado en una consulta de equipo de Atención Primaria (EAP) en el CS Almanjáyar, CS Salobreña y CS Huetor Tajar, con una continuidad del médico de familia/comunidad de 33 años, analizó la totalidad de fallecidos entre 2016 y 2023 (98 personas: 62 con PAD y 36 sin PAD). La intervención PAD se define como un proceso comunicativo y deliberativo, sistematizado y registrado, con pacientes y familia de siete dimensiones (VVA, cuidadora, información, capacidad, funcionalidad, preferencias y plan de actuación). Las fuentes de información fueron la historia clínica digital y las mediciones incluyeron los contenidos de la PAD, el perfil clínico-funcional del paciente y el entorno del fallecimiento (lugar, acompañamiento, sedación). Del total de fallecidos durante 7 años, el 63 % tenía PAD. El perfil diferencial del fallecido sin PAD es hombre (61%), capacitado (92%) sin patología crónica (75%) y que fallece en hospital (64%). La PAD permite una intervención preferente en pacientes crónicos complejos e inmovilizados, habitualmente invisibles para el sistema sanitario. Tener PAD duplica las posibilidades de fallecimiento en domicilio y quintuplica la sedación paliativa. El Comité de Ética de Investigación de Granada emitió un informe favorable para este estudio.

Estrategia de Atención Comunitaria en Aragón (EvaLRA)

En Aragón, durante los años 2021-2025, se desarrolla un estudio con participación del CS de Graus, CS Amparo Poch-Actur Oeste, Universidad Miguel Hernández (Elche) y CS Canal Imperial y CS Almozara, en el marco de la Estrategia de Atención Comunitaria (EAC), cuyo objetivo es facilitar el desarrollo del servicio de atención comunitaria en sus equipos de Atención Primaria (EAP). El grado de utilización de la recomendación de activos (RA) en cada EAP no es uniforme en todo el territorio, por lo que se han identificado los EAP en los que se hará la evaluación de los indicadores. Los centros elegidos se encuentran en un nivel 4 de despliegue de la EAC, poseen agenda comunitaria y esquema formal de RA. La fase 3 del estudio de campo evaluará la factibilidad de los indicadores y su sensibilidad para detectar cambios a lo largo del tiempo (6 y 12 meses). Se ha desarrollado un aplicativo web para el estudio, financiado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) mediante una beca FIS (EvaLRA: PI20/00264) y Fondo FEDER, así como una Beca Isabel Fernández para tesis doctoral.

Herramienta MAPA-AP para Evaluación de Calidad Asistencial

Un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados sin enmascaramiento, desarrollado por Sistemas de Información de los Servicios de Atención Primaria (SISAP), la Dirección Asistencial de Atención Primaria del Institut Català de la Salut y la Subdirección General de Atención Primaria del Departament de Salut, estima necesario un total de 48 equipos de Atención Primaria (unos 720 profesionales). La intervención se llevará a cabo a nivel de profesional (médico/a y enfermera de Atención Primaria con pacientes asignados), aunque la aleatorización se hará a nivel de equipo. El grupo control seguirá recibiendo el feedback de indicadores habitual que se realiza en esta comunidad autónoma desde hace más de 15 años. El grupo intervención recibirá la calificación global de la nueva herramienta MAPA-AP, la de cada una de sus dimensiones y se le destacarán sus áreas de mejora asistencial. El MAPA-AP es una herramienta que transforma la información de un conjunto de indicadores en un área de mejora asistencial o dimensión, compuesta por un conjunto de indicadores que se evalúan individualmente. Cada indicador tiene un resultado que se clasifica en función de unas metas y una ponderación en función de su relevancia clínica, que servirá para el cálculo del resultado de la dimensión. El MAPA-AP está formado por ocho dimensiones (organización, diagnóstico, prevención primaria, prevención secundaria, prevención cuaternaria, seguimiento, farmacia y resultados) que resumen un total de 335 indicadores.

La variable principal será el resultado global sintético del MAPA-AP, sus dimensiones y los resultados de los indicadores. Como variables de ajuste se considerarán variables a nivel de equipo como la ruralidad, índice socioeconómico, la media de edad de los pacientes, el porcentaje de mujeres, el porcentaje de inmigración y el tamaño de los equipos. El análisis estadístico se hará mediante modelos mixtos a los 3, 6 y 12 meses. Entre las limitaciones del proyecto, hay que tener en cuenta que algunos indicadores incluidos en el MAPA-AP están en el programa de pago por desempeño de la comunidad (aunque esto afecta a ambos grupos). Los indicadores de calidad asistencial se utilizan desde hace muchos años en Atención Primaria y los profesionales reciben feedback periódico de sus resultados. Sin embargo, actualmente hay una enorme cantidad de indicadores, lo que dificulta su seguimiento, y no se hace un diagnóstico de la situación de cada profesional. Por esto, si la herramienta MAPA-AP es efectiva, se podría simplificar mucho más el feedback que se envía a los profesionales, pasando de un feedback de 335 indicadores a uno de 8 dimensiones. Haciendo la analogía con un paciente, sería pasar de un gran número de síntomas, signos y resultados de pruebas a un diagnóstico concreto. Este proyecto cuenta con el informe favorable del Comité Ético de Investigación con Medicamentos del IDIAP Jordi Gol.

Ejercicio Físico Supervisado en Arteriopatía Periférica Sintomática

Un ensayo controlado aleatorio, evaluado por el CEIC del IDIAP Jordi Gol, investiga el ejercicio físico supervisado en sujetos con arteriopatía periférica sintomática (Riu Nord-Riu Sud, Santa Coloma de Gramenet y USR Metropolitana Nord, Mataró). Los objetivos principales (P) son conocer el aumento en la distancia caminada sin dolor en personas con claudicación intermitente (CI) a los 3 y 6 meses, comparando entrenamiento concurrente, resistencias y caminando frente a consejo de ejercicio físico (P1); determinar la mejora en el estado funcional general (P2) y la calidad de vida (P3) de estas personas en los cuatro grupos. Los objetivos secundarios (S) incluyen el mantenimiento de los objetivos P1, P2 y P3 a los 6 meses de finalizada la intervención (S1), la proporción de sujetos que continúan haciendo ejercicio (S2) y la relación de P1, P2 y P3 con la gravedad de la arteriopatía periférica (AP) según el índice tobillo-brazo (ITB) basal (S3).

Los participantes serán asignados al azar a cuatro grupos: un grupo de intervención caminando (programa tradicional supervisado de ejercicio progresivo andando), un grupo de fuerza (entrenamiento con resistencias), un grupo de entrenamiento concurrente (combinado de fuerza y resistencia) y un grupo control (consejo estándar). Se incluirán sujetos con AP sintomática (CI) de una ciudad y con CI (clasificación de Leriche-Fontaine y de Rutherford), mayores de 40 años y con consentimiento informado. Se excluirán casos de isquemia crítica y/o aguda de extremidades inferiores, revascularización previa bilateral, amputación de extremidad inferior, cirugía mayor en los 3 meses previos, enfermedades que impidan la intervención, CI > 30-45 minutos del inicio de la claudicometría e imposibilidad de ir al centro.

Mejora de la Adherencia Inicial a la Medicación (IMA) en AP

Un estudio de efectividad y coste-efectividad de la intervención compleja de mejora de la adherencia inicial a la medicación (IMA) aplicada en Atención Primaria (AP) ante la primera prescripción de fármacos para patología cardiovascular y diabetes, se lleva a cabo en el ABS Bartomeu Fabrés Anglada (Gavà), Fundació Sant Joan de Déu y Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Sant Boi de Llobregat). El IMA-cRCT es un diseño híbrido de efectividad-implementación, consistente en un ensayo clínico pragmático controlado aleatorizado por conglomerados que incluye una evaluación del proceso y un modelo económico. La intervención se ha realizado en 24 centros de AP y 37 farmacias comunitarias de Cataluña, incluyendo más de 4.000 pacientes. Los pacientes con una nueva prescripción de un antihipertensivo, hipolipemiante, antiagregante plaquetario y/o antidiabético oral/inyectable recibieron la intervención IMA por parte de sus médicos de AP, apoyados por profesionales de enfermería y farmacia comunitarios. La intervención promueve la toma de decisiones compartidas empleando herramientas de apoyo a la decisión, comparada con la atención habitual. Se utilizarán datos de registros electrónicos para evaluar la efectividad y el coste-efectividad de la intervención a 12 meses. La evaluación de proceso incluye métodos cuantitativos y cualitativos para evaluar la implementación, los mecanismos de acción y el contexto de la intervención. Este estudio proporcionará evidencia sobre la efectividad, eficiencia y viabilidad de la intervención IMA y una metodología innovadora para desarrollar y evaluar intervenciones complejas. La previa autorización del Comité de Ética en Investigación (CEI) del Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol fue obtenida. Los profesionales sanitarios participantes han sido informados y han firmado su consentimiento. El consentimiento informado de participación de los pacientes se obtuvo por vía simplificada y fueron informados mediante pósteres en los centros de Atención Primaria (CAP) participantes. Los datos se obtendrán de la base de datos del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP). Este proyecto ha recibido financiación del European Research Council en el marco del programa europeo de investigación e innovación Horizonte 2020 europeo (beca número 948973).

Proyecto CANCERLESS: Navegador de Salud para Personas Sin Hogar

La población sin hogar en Europa tiene una esperanza de vida 30 años menor que la población general y su mortalidad por cáncer es el doble. Un estudio piloto enmarcado en el proyecto europeo CANCERLESS, con participación de la Fundación para la Investigación e Innovación Biosanitaria en Atención Primaria (FIIBAP), la Consejería de Familia, Juventud y Política Social y el CS Las Cortes, busca abordar esta problemática. Previamente, se realizó un estudio cualitativo mediante entrevistas individuales y grupos focales a profesionales sociosanitarios y personas sin hogar, cuyos resultados fueron la base para este piloto. El tamaño muestral será de 400 personas sin hogar mayores de 18 años. La intervención estará basada en la actuación del navegador de salud como facilitador de acceso a la prevención primaria y secundaria del cáncer, utilizando los marcos CFIR y RE-AIM para evaluación de la implementación. Las variables estudiadas serán sociodemográficas, socioeconómicas, clínicas, de uso de farmacia y servicios sanitarios, administrativas, de barreras de acceso, de exclusión social, de cuidados, de calidad de vida, de comunicación interpersonal y de atención centrada en la persona. Se recogerán en las entrevistas del navegador de salud con la persona y mediante explotación de historia clínica e historias sociales. Se hará un análisis univariado, bivariado y multivariante. El Modelo del Navegador de Salud ha demostrado eficacia para superar las desigualdades en salud y facilitar el acceso oportuno de las personas, sus familias y cuidadores a una atención sanitaria y psicosocial de calidad, a través del continuo de atención del cáncer. Los resultados de este proyecto pionero adaptarán, implementarán y evaluarán esta intervención basada en el navegador de salud y empoderamiento para personas sin hogar que requieran atención primaria y/o secundaria para la prevención y detección precoz del cáncer. El CEIm del Hospital Universitario de la Princesa (registro 4838, aprobación del 6 de junio de 2022) y la Comisión Central de Investigación de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria (código 20220020) han emitido informes favorables.

IIS Biodonostia: Fragilidad como Factor Relevante

En el IIS Biodonostia (Donostia), la fragilidad es reconocida como un factor relevante en la salud de los pacientes, si bien el extracto proporcionado no detalla los objetivos o metodología del estudio específico.

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