Guía Clínica para la Selección y Colocación de la Cánula Endotraqueal en Neonatos

La intubación endotraqueal es una técnica fundamental en el manejo de la vía aérea en neonatos y niños, especialmente en situaciones críticas como la parada cardiorrespiratoria (PCR). Un enfoque estructurado y el conocimiento de las particularidades anatómicas pediátricas son cruciales para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación efectiva, minimizando los riesgos.

Manejo Avanzado de la Vía Aérea en Neonatos y Niños

Concepto de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA)

La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA) abarca un conjunto de técnicas y maniobras orientadas a restablecer la circulación y respiración espontáneas de manera definitiva, reduciendo al máximo la lesión cerebral anóxica en pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR). Para lograrlo, se requiere un equipamiento adecuado y personal bien entrenado. Los resultados mejoran significativamente cuando la reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) es iniciada precozmente por los testigos del evento y la RCPA antes de los 8 minutos.

Pasos de la Reanimación Cardiopulmonar Avanzada

1. Control instrumental de la vía aérea y ventilación con oxígeno al 100%.
2. Acceso vascular y administración de fármacos y fluidos.
3. Monitorización temprana para el diagnóstico y tratamiento inmediato de arritmias.

Estos pasos deben realizarse, si es posible, de forma simultánea, sin interrumpir la RCPB.

Control Instrumental de la Vía Aérea y Ventilación con Oxígeno

Asegurar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz es esencial en la RCPA pediátrica, ya que las enfermedades respiratorias son la principal causa de PCR en niños.

Apertura Manual de la Vía Aérea

Se realiza mediante la maniobra frente-mentón o, en casos de traumatismo, mediante la maniobra de tracción o la elevación mandibular.

Introducción de una Cánula Orofaríngea

La cánula orofaríngea previene el prolapso de la lengua en la faringe, lo que a menudo permite discontinuar la tracción del mentón. Es crucial seleccionar una cánula del tamaño adecuado: una cánula demasiado grande puede obstruir o sobrepasar la glotis, mientras que una demasiado pequeña puede empujar la parte posterior de la lengua y obstruir la faringe. Para calcular el tamaño correcto, se debe colocar la cánula sobre la mejilla, eligiendo aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula. La cánula orofaríngea nunca debe utilizarse en pacientes conscientes o agitados debido al riesgo de vómito y broncoaspiración, o de inducir laringoespasmo.

Técnica de Colocación

• Niño: Similar al adulto. Se introduce la cánula con la concavidad hacia arriba hasta que la punta alcance el paladar blando, luego se rota 180° y se desliza detrás de la lengua.
• Lactante: Para evitar dañar el paladar blando, se introduce directamente con la convexidad hacia arriba, utilizando un depresor o la pala del laringoscopio para deprimir la lengua y prevenir su desplazamiento hacia atrás.

Aspiración de Secreciones

Es necesario aspirar secreciones de boca, nariz, faringe y tráquea, utilizando sondas apropiadas para la edad del niño. La sonda rígida de Yankauer es útil para aspirar contenido alimenticio y secreciones espesas de la boca. En niños pequeños, la presión del sistema de aspiración no debe exceder los 80-120 mmHg.

Intubación Endotraqueal: Método Definitivo

La intubación endotraqueal es el método definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la vía aérea. Garantiza una ventilación y un aporte de oxígeno adecuados, previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones, permite administrar ciertos fármacos durante la RCP hasta obtener un acceso vascular, y elimina la necesidad de sincronizar la ventilación con el masaje cardíaco. Finalmente, permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en casos de hipoxemia refractaria.

Particularidades Anatómicas Pediátricas y Selección del Tubo

La intubación durante la RCP se efectúa por vía orotraqueal por ser más rápida y con menos complicaciones que la nasotraqueal. Es crucial considerar las diferencias anatómicas en la vía aérea pediátrica:

• La lengua es proporcionalmente mayor.
• La laringe es más estrecha, más corta, y está situada más alta y anterior, con un ángulo más agudo respecto a la lengua.
• La epiglotis es proporcionalmente más larga y con forma de omega.

Por estas razones, se recomienda el uso de un laringoscopio con pala recta en recién nacidos y lactantes pequeños. El calibre de la tráquea de los niños es menor, con el mayor estrechamiento a nivel del cartílago cricoides en menores de 8 años, lo que sirve de anclaje anatómico para el tubo endotraqueal. Se ha demostrado que los tubos con balón son seguros en niños y lactantes y más eficaces en situaciones de aumento de resistencias en las vías aéreas, disminución de la distensibilidad pulmonar o fugas significativas a nivel de la glotis. El balón debe inflarse con el mínimo volumen necesario para evitar fugas, sin sobrepasar los 20 cmH2O de presión.

Calibre del Tubo Endotraqueal Recomendado

• Recién nacidos a término y lactantes menores de 6 meses: 3,5 mm.
• Niños entre 6 meses y 1 año: 4 mm.
• Niños mayores de 1 año: Calibre del tubo endotraqueal (diámetro interno) = 4 + (edad en años/4).

Siempre deben tenerse preparados un tubo de calibre superior y otro inferior. Si se utiliza un tubo con manguito, el tamaño sugerido por la fórmula debe reducirse en 0,5 (1 tamaño de tubo). Las tablas de referencia o dispositivos como la cinta de Broselow o Pedi-Wheel facilitan la rápida identificación de tamaños apropiados de palas de laringoscopio y tubos endotraqueales para lactantes y niños.

Secuencia de Intubación Endotraqueal

1. Ventilación: Ventilar con bolsa y mascarilla y oxígeno al 100%.
2. Monitorización: Con electrocardiograma (ECG) y pulsioximetría (aunque esta última es menos fiable en PCR y shock profundo).
3. Preparación del material: Elegir el calibre del tubo endotraqueal, comprobar el aspirador, la luz del laringoscopio con pala del tamaño adecuado y el balón del tubo seleccionado.
4. Intubación (Técnica):
   • Posición del paciente: Alinear con la cabeza en extensión moderada, menor cuanto más pequeño sea el niño. En menores de 2 años, la posición de "olfateo" es suficiente, ya que la laringe está más anterior y una extensión excesiva la dificultaría. En sospecha de traumatismo, mantener la cabeza en posición neutra con inmovilización cervical.
   • Uso del laringoscopio: Coger el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca con los dedos pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.
   • Avance de la pala: Avanzar la hoja hasta la base de la lengua (vallécula) si se usa pala curva, o hasta deprimir la epiglotis si se usa pala recta.
   • Visualización y tracción: Una vez visualizada la epiglotis, traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. La depresión externa de la tráquea puede ser útil.
   • Introducción del tubo: Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha hasta que el balón desaparezca a través de las cuerdas vocales, o la marca negra en tubos sin balón.
   

   La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula: Longitud (cm) = N.º de tubo x 3, o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2). La intubación solo debe intentarse si la glotis es completamente visible; de lo contrario, el tubo podría ir al esófago, causando hipoxia. En intubaciones orotraqueales difíciles, un estilete semirrígido lubricado y sin sobrepasar la punta del tubo facilitará el paso.

5. Confirmación de la posición: Una vez intubado, inflar el manguito (si aplica) y comprobar la posición correcta mediante:
   • Expansión simétrica de ambos hemitórax.
   • Empañamiento del tubo durante la espiración.
   • Ausencia de distensión gástrica.
   • Auscultación anterior y axilar con murmullo vesicular en ambos pulmones.
   • Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultación del hemiabdomen superior (estómago).
   • Detección de CO2 espirado mediante capnografía continua o detector colorimétrico (si hay ritmo cardíaco con perfusión). En PCR, puede no detectarse CO2 aunque la intubación sea correcta.
   • Mejora de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y la frecuencia cardíaca si el paciente no está en PCR.

   Si hay dudas, la laringoscopia directa es imprescindible. Si se sospecha intubación en el bronquio principal derecho (asimetría de movimientos torácicos y auscultación), extraer el tubo progresivamente (0,5 cm en 0,5 cm) hasta que la auscultación sea simétrica.

6. Fijación: Una vez confirmada la posición, marcar el tubo a nivel de los incisivos centrales y fijarlo en la comisura labial para evitar desplazamientos.

Durante la PCR, el masaje cardíaco no debe interrumpirse por más de 30 segundos para intubar. Si la intubación no se logra en ese tiempo, se suspende la maniobra, se coloca la cánula orofaríngea y se ventila con bolsa y mascarilla para oxigenar al paciente antes de un nuevo intento. Si el paciente no está en asistolia y durante la intubación presenta bradicardia (<60 lat./min) o disminución rápida de la saturación, se debe interrumpir y ventilar con oxígeno al 100%.

Secuencia de Intubación Rápida

Se utiliza en pacientes sin PCR ni coma profundo que requieren intubación urgente. Su objetivo es limitar la hipoxia cerebral y prevenir la broncoaspiración. Los pasos incluyen:

1. Preoxigenación: 3-5 minutos con oxígeno al 100% (mascarilla con bolsa reservorio) para alcanzar SaO2 > 90%. Si se ventila con bolsa y mascarilla, usar flujos de oxígeno máximos y presión cricoidea (maniobra de Sellick).
2. Atropina: 0,02 mg/kg i.v. para evitar el reflejo vagal.
3. Fármacos: Administrar un hipnótico (midazolam, etomidato, propofol o tiopental) en bolo rápido, seguido inmediatamente de un relajante muscular (succinilcolina o rocuronio).
4. Ventilación: Con bolsa mascarilla durante 1 minuto.
5. Intubación: Rápida.

Si la oxigenación empeora súbitamente post-intubación, descartar extubación, intubación bronquial derecha, obstrucción del tubo, neumotórax, fallo del equipo de ventilación o distensión gástrica excesiva. Es necesario colocar una sonda nasogástrica a todo paciente ventilado mecánicamente.

Evaluación y Preparación Antes de la Intubación

Cuando la situación clínica lo permite, se debe realizar una evaluación del riesgo de la vía aérea e identificar factores que sugieran una vía aérea difícil, como antecedentes de intubación difícil, anatomía distorsionada, ronquidos, apnea obstructiva del sueño o diabetes mellitus. El examen físico incluye rasgos faciales y mandibulares que puedan impedir la apertura de la boca. Sin embargo, en situaciones críticas, los médicos deben estar preparados para usar una técnica alternativa si se encuentra una vía aérea difícil imprevista, utilizando algoritmos establecidos.

Durante un paro cardíaco, las pausas para las compresiones torácicas deben minimizarse. Las medidas preparatorias incluyen la corrección de la posición del paciente, la preoxigenación con oxígeno al 100% y la preparación del equipamiento necesario. La preoxigenación desnitrogena al paciente y prolonga el tiempo de apnea segura. Un dispositivo de aspiración rígido debe estar listo para limpiar secreciones. La compresión del cartílago cricoides anterior (maniobra de Sellick) se usaba para prevenir la regurgitación, aunque su eficacia es discutida. Los fármacos para sedación (sedantes, relajantes musculares y vagolíticos) están indicados en pacientes conscientes o semiconscientes. En pacientes con vía aérea difícil prevista que no estén en paro respiratorio inminente, se debe considerar la intubación con el paciente despierto. Los pacientes en shock tienen un riesgo elevado de colapso hemodinámico durante la intubación, y se debe anticipar la necesidad de líquidos o vasopresores.

Dispositivos de Intubación Alternativos

Se pueden utilizar dispositivos y técnicas para intubación, ya sea por fracaso de una laringoscopia o como medio primario de intubación. Estos incluyen laringoscopios con video, máscaras laríngeas con puerto para intubación traqueal, fibroscopios de fibra óptica y mandriles ópticos, así como introductores de tubo.

Mascarilla Laríngea

La mascarilla laríngea es una alternativa aceptable en casos de intubación difícil (traumatismos cervicales o faciales, quemaduras, anomalías anatómicas) o cuando el reanimador tiene poca experiencia. Sus ventajas son la facilidad y rapidez de colocación. Sus desventajas son una ventilación potencialmente deficiente con presiones elevadas y un aislamiento incompleto de la vía aérea, con riesgo de aspiración si hay vómito. Modelos más recientes (Proseal) permiten un mejor aislamiento e introducir una sonda nasogástrica.

Técnica de Inserción

1. Preparación: Elegir el tamaño adecuado, comprobar y deshinchar parcialmente el manguito, lubricar la parte posterior y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana para evitar pliegues.
2. Posición: Colocar al niño en posición de olfateo y abrir bien la boca.
3. Introducción: Insertar la mascarilla laríngea con la apertura hacia delante, deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, usando el dedo índice para guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe.
4. Avance: Avanzar a ciegas hasta notar resistencia, indicando que el tubo ha alcanzado el esfínter esofágico superior.
5. Inflado: Hinchar el manguito del balón para sellar la hipofaringe. Comprobar que la línea negra posterior del tubo coincide con la mitad del paladar para asegurar el centrado.
6. Ventilación: Ventilar a través de ella con la bolsa de reanimación.

Otros instrumentos como el Combitube o el tubo laríngeo pueden usarse, pero no han demostrado ventajas sobre la mascarilla laríngea en niños.

Cricotiroidotomía

La cricotiroidotomía se emplea únicamente cuando es imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos extraños en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.). Puede realizarse con un equipo específico (técnica de Seldinger o punción directa con aguja sobre cánula). Si no se dispone del equipo o se trata de un lactante, se puede usar un angiocatéter del número 14 al que se le adaptará una conexión.

Laringoscopios con Video

Los laringoscopios con video permiten una excelente visión de la laringe, rodeando la curvatura de la lengua. Pueden aumentar la tasa de éxito de la intubación y acortar el tiempo en adultos con vías aéreas difíciles. Durante la pandemia de COVID-19, se recomendó su uso como método principal para el manejo de la vía aérea para aumentar la distancia entre el médico y el paciente. En niños, la videolaringoscopia reduce el riesgo de fallos en el primer intento de intubación en comparación con la laringoscopia directa.

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