La ecografía es una herramienta fundamental en la ginecología para evaluar los ovarios, su morfología, tamaño y volumen. Esta técnica es especialmente relevante en el diagnóstico y seguimiento de diversas condiciones, como el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), y en la evaluación de la reserva ovárica.
Evaluación Ecográfica del Ovario en Población General
Un estudio realizado en pacientes sanas en edad fértil, que incluyó a 213 mujeres, reveló que el volumen ovárico promedio fue de 7,4 ± 3,5 cc. Específicamente, el volumen del ovario derecho (8,1 cc) fue significativamente mayor que el del izquierdo (6,8 cc), con un valor de p < 0,005. No se encontró una relación significativa del volumen ovárico ni con la edad ni con el índice de masa corporal.
Estos hallazgos locales no son consistentes con estudios internacionales de hace 32 años, lo que subraya la necesidad de establecer valores de referencia nacionales que reflejen los cambios fenotípicos observados en las últimas décadas. La Dra. García A. publicó "Determinación de volumen ovárico en la población femenina de 14 a 35 años" en Rev Venez Ultrason Med. 2023; NS3(1): 16-21, un trabajo clave en esta área.
Diagnóstico Ecográfico del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), una condición prevalente que afecta entre el 6% y el 10% de la población general femenina, se diagnostica tras excluir otros trastornos relacionados. Según el controvertido consenso de Rotterdam, se requiere la presencia de dos de los siguientes tres criterios:
- Oligo o anovulación.
- Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo.
- Ovarios poliquísticos (OP) al examen ecográfico.
La morfología poliquística se observa en el 23% de las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, su presencia aislada no es suficiente para el diagnóstico de SOP, ni su ausencia lo descarta.
Criterios Ecográficos para Ovarios Poliquísticos (OP)
Cuando existe sospecha clínica de SOP, los criterios ecográficos establecidos en Rotterdam para definir al OP son:
- La presencia de 12 o más folículos en cada ovario, con un diámetro entre 2 y 9 mm.
- Un incremento del volumen ovárico (>10 mL).
Es importante recordar que:
- Un solo ovario que cumpla estos criterios es suficiente para el diagnóstico de OP.
- Si se detecta un folículo dominante (>10 mm) o un cuerpo lúteo, la exploración debe repetirse entre el 3º y 5º día del siguiente ciclo.
- La definición de OP no aplica a pacientes que toman anticonceptivos orales (AO), ya que estos modifican la morfología ovárica.
- La distribución folicular y la medición del volumen y ecogenicidad del estroma no son indispensables para el diagnóstico.
Cálculo del Volumen Ovárico en Ecografía
Cuando el cálculo del volumen ovárico no es automatizado, el ecografista puede aplicar la fórmula simplificada para determinar el volumen de un elipsoide:
Volumen = largo x ancho x profundidad x 0.5 (o dividido entre 2)
Es crucial asegurar que los planos de medición sean ortogonales entre sí.
La sumatoria folicular debe estimarse tanto en barridos longitudinales como anteroposteriores, y el tamaño de los folículos menores a 10 mm debe expresarse como el promedio de los diámetros medidos en las dos secciones, garantizando la reproducibilidad de los datos.
Vías de Abordaje Ecográfico
Se recomienda iniciar el examen de ovarios y útero mediante la vía transabdominal para obtener una visión panorámica, especialmente si la vía transvaginal no es adecuada. El grosor total del endometrio y su ecogenicidad se miden, generalmente coincidiendo con la fase descamativa o proliferativa temprana (días 3º-5º del ciclo menstrual).
Si la vía transvaginal no es posible o no se logra, pueden utilizarse las vías transrectal, transintroital y transperineal como complemento. La vía transvaginal es la más utilizada y se considera ideal, especialmente en mujeres obesas, ya que permite el uso de transductores de mayor resolución.
Ultrasonido Tridimensional (3D) en la Evaluación Ovárica
El ultrasonido tridimensional (3D) ofrece una mayor exactitud en la evaluación del volumen ovárico, ya que los planos ortogonales se presentan automáticamente en pantalla. Estudios recientes, como el de Allemand y colaboradores (2006), han utilizado el 3D transvaginal para medir el número folicular promedio por ovario (NFPO) y el máximo número de folículos en un solo plano sonográfico. Sus conclusiones sugieren que el diagnóstico en tres planos tiene una especificidad del 100% para el NFPO promedio, que fue superior al sugerido por el Consenso de Rotterdam, lo que podría llevar a un sobrediagnóstico de OP con los criterios actuales. La evaluación tridimensional podría minimizar los falsos positivos.
Otros investigadores, como Jonard y colaboradores (2005), han propuesto disminuir el volumen ovárico a 7 mL como criterio diagnóstico utilizando 3D en pacientes con OP. Balen y colaboradores (2003) sugieren que el 3D y el Doppler son útiles en la investigación del OP, pero no son indispensables para el diagnóstico. Por su parte, Lam y Raine-Fenning (2006) afirman que el ultrasonido 3D proporciona un método novedoso para la asistencia cuantitativa y objetiva del recuento folicular, el volumen ovárico, el estroma y el flujo sanguíneo en el ovario.
#SonoAVC Trucos para hacer una ECOGRAFÍA 3D ovárica en un ciclo de fecundación in vitro.
Diagnóstico Diferencial: Ovario Multifolicular (OMF)
El diagnóstico diferencial del OP se realiza con el ovario multifolicular (OMF), una condición controvertida donde el tamaño ovárico es normal o ligeramente incrementado y contiene 6 o más folículos mayores de 2 mm. El OMF se presenta en diversas situaciones fisiológicas y patológicas, siendo la fase folicular normal temprana en la mujer adulta, antes de que un folículo se haga dominante, la más común. También puede observarse en anovulación hipotalámica, pubertad central precoz, hiperprolactinemia y uso de anticonceptivos orales de solo progestágenos.
Volumen Ovárico en Diferentes Etapas de la Vida
Peripubertad
En pacientes peripuberales, la vía transabdominal es la más idónea. La frecuencia de los transductores varía entre 2,5-3 MHz para pacientes obesas y hasta 5 MHz o más para las muy delgadas. Es importante considerar que aproximadamente el 30% de las mujeres jóvenes presentan OP sin tener SOP.
Trimèche y colaboradores (2004) refieren que el volumen ovárico en la peripubertad es de 10 mL. Giorlandino y colaboradores (1989) reportaron un volumen ovárico de 11,8 mL a la edad de la menarca, con una disminución en los años subsiguientes. Sultán y colaboradores (2006) establecen como criterios ecográficos de OP en esta etapa: ovarios aumentados de tamaño, microquistes periféricos y aumento del estroma.
Un estudio unicéntrico en niñas sanas entre 8 y 16 años, realizado entre 2010 y 2019, analizó 292 pacientes. Se observó una correlación significativa de las medidas uterinas y ováricas (diámetro longitudinal y volumen) con la edad cronológica, los estadios de Tanner mamario y la edad ginecológica (p<0,0001). El volumen ovárico promedio aumentó con la edad cronológica, excepto entre los grupos de 12-13.9 años y 14-16 años, donde no hubo diferencias significativas.
No se observaron diferencias significativas en las mediciones del diámetro longitudinal y el volumen ovárico entre los estadios I y II de Tanner; sin embargo, sí aumentaron en los estadios III, IV y V. El volumen ovárico fue similar entre los estadios II y III, con picos en el estadio II y IV. El mayor incremento de las medidas ováricas ocurrió con la menarca, y las pacientes prepuberales presentaron folículos ováricos y un grosor endometrial menor o igual a 1 mm.
Perimenopausia y Postmenopausia
El SOP ha sido reportado en el 6,7% de las mujeres posmenopáusicas, donde ocasionalmente se encuentra al menos un ovario con apariencia poliquística o multifolicular. En esta etapa de la vida, además de descartar patología tumoral, ante la presencia de un OP, se debe considerar la posibilidad de SOP y sus posibles anormalidades metabólicas.
Rol de la Ecografía en el Monitoreo del Tratamiento del SOP
Es recomendable realizar un seguimiento ecográfico de la morfología ovárica cada seis meses en pacientes bajo tratamiento médico para SOP. En casos de hiperinsulinemia tratados con metformina, es posible observar hallazgos que sugieren la ovulación (cuerpo lúteo, endometrio secretor) después de al menos dos meses de tratamiento. Las pacientes bajo tratamiento con anticonceptivos orales generalmente presentan una disminución del volumen ovárico, así como del número y tamaño folicular.
Evaluación Ecográfica del Endometrio en Pacientes con OP
El crecimiento y la diferenciación endometrial están influenciados por andrógenos, insulina y estrógenos sin oposición progesterónica en la mayoría de los casos de SOP. La exposición continua del endometrio a los efectos estimulantes y mitogénicos del estradiol puede conducir a hiperplasia endometrial y cáncer.
La hiperplasia, definida ecográficamente como un endometrio de más de 12 mm de grosor total, ocurre en el 35% de las pacientes con SOP que no reciben anticonceptivos esteroideos o progestágenos cíclicos. La infertilidad en este grupo no solo depende de la anovulación crónica, sino también de las anormalidades endometriales.
Por lo tanto, las pacientes con OP requieren una doble evaluación ecográfica endometrial: la primera entre los días 3º y 5º del ciclo, y la segunda entre los días 22 y 24 del mismo ciclo. Se debe evaluar el espesor, la ecogenicidad y, si es posible, la vascularización endometrial, que se relaciona con la capacidad receptora del endometrio y el éxito de la nidación en transferencias embrionarias.
Ecografía Basal y Folículos Antrales
La ecografía basal, realizada en los primeros días del ciclo menstrual, es una de las primeras pruebas en mujeres en estudio por infertilidad. Permite valorar los folículos antrales, que son estructuras quísticas (de contenido líquido) que forman los ovocitos en las fases iniciales de su maduración en respuesta a la hormona folículo-estimulante (FSH).
En un ciclo normal, varios óvulos comienzan a desarrollarse y se observan como pequeños quistes de entre 2 y 10 milímetros. A partir del octavo día, un folículo dominante crece hasta los 18-27 milímetros, produciendo estradiol que prepara el endometrio. El aumento de estradiol estimula la hormona luteinizante (LH), desencadenando la ovulación. El folículo vacío se convierte en cuerpo lúteo, produciendo progesterona.
El número de folículos antrales se correlaciona con la edad, aunque puede variar ligeramente entre ciclos. Por ello, se suele combinar con el valor de la hormona antimulleriana (AMH), que no presenta estas fluctuaciones, para estimar la reserva ovárica. Una ecografía basal con recuento de folículos antrales es importante para predecir la respuesta ovárica en tratamientos de estimulación ovárica y fertilización in vitro (FIV), y así planificar el tratamiento más adecuado según la edad, IMC y respuesta a ciclos previos de la paciente.
La reserva ovárica no se relaciona con las posibilidades de embarazo natural (que requiere un solo óvulo al mes), pero sí con las de embarazo en FIV, al permitir madurar varios óvulos simultáneamente. La AMH en sangre, junto con el recuento de folículos antrales, son los mejores indicadores de reserva ovárica. Otros tests, como la FSH basal en los primeros 5 días de regla, también pueden usarse, ya que un aumento de FSH indica agotamiento ovárico.