Cálculo de la Edad Gestacional mediante la Escala de Ballard

El conocimiento de la edad gestacional (EG) constituye un parámetro imprescindible para el neonatólogo, ya que de él depende en no pocas ocasiones, la actitud diagnóstica y terapéutica. La edad gestacional al nacer es el principal determinante de la madurez de los órganos. Determinadas patologías neonatales son más frecuentes en algunos grupos de recién nacidos, por lo que la clasificación de estos en función del peso al nacer y de su EG es de gran utilidad para establecer con mayor precisión su pronóstico. La edad gestacional, los antecedentes prenatales y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.

Definición y Métodos de Estimación de la Edad Gestacional

Definición de Edad Gestacional

La definición convencional de edad gestacional neonatal es el número de semanas transcurridas desde el primer día del último período menstrual normal de una paciente embarazada hasta la fecha del parto. Esta definición es el estándar universal utilizado por los obstetras y neonatólogos para hablar de la maduración fetal, pero no es una medida exacta de las semanas de desarrollo fetal. Esto se debe a que la ovulación y la concepción ocurren a mitad del ciclo menstrual, por lo que la edad gestacional se cuenta comenzando aproximadamente 2 semanas antes de la concepción. Además, la determinación de la edad gestacional basada en el último período menstrual puede ser aún más inexacta si la mujer embarazada tiene menstruaciones irregulares.

La edad embriológica es el tiempo transcurrido desde la fecha de concepción hasta la fecha de parto y generalmente es 2 semanas menor que la edad gestacional. Las mujeres pueden estimar la fecha de concepción basándose en el momento de la ovulación mediante pruebas hormonales caseras y/o mediciones de la temperatura basal corporal para calcular cuándo ocurre la ovulación. Sin embargo, la fecha de concepción se confirma definitivamente solo cuando se utiliza fertilización in vitro u otras tecnologías de reproducción asistida.

Métodos Prenatales de Estimación de la Edad Gestacional

Existen diversos métodos utilizados para datar la EG, tanto prenatales como posnatales. Además del método estándar de estimación por la fecha de la última menstruación (FUM), la edad gestacional también se puede estimar en función de:

• Fecha de ovulación o concepción.
• Ecografía fetal.

Fecha Estimada de Parto (FEP)

La fecha estimada de parto (FEP) es la fecha en que se espera el nacimiento. Se puede calcular como:

• Fecha de concepción + 266 días.
• FUM + 280 días (40 semanas) para mujeres con ciclos menstruales regulares de 28 días.
• FUM + 280 días + (duración del ciclo - 28 días) para mujeres con ciclos menstruales regulares que no sean de 28 días de duración.

Cuando los períodos son regulares, la anamnesis menstrual es un método relativamente fiable para determinar la FEP.

Ajuste de la Edad Gestacional según Ecografía Fetal

A falta de más información, las mediciones ecográficas del feto durante el primer trimestre brindan la estimación más precisa de la edad gestacional. Cuando la fecha de la concepción se desconoce y los ciclos menstruales son irregulares o no está disponible información sobre ellos, la ecografía puede ser la única fuente para estimar la FEP.

Se comparan la edad gestacional basada en la fecha de última menstruación y en la primera ecografía fetal en el embarazo actual. Si estas estimaciones de la edad gestacional no coinciden, la fecha estimada del parto (y, por lo tanto, la edad gestacional estimada) puede cambiar, dependiendo del número de semanas de embarazo y del grado de inconsistencia. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda utilizar la FEP basada en mediciones ecográficas si difiere de la fecha menstrual en:

• A ≤ 8 6/7 semanas de gestación: > 5 días.
• Entre las semanas 9 y 15 6/7 semanas de gestación: > 7 días.
• De 16 a 21 6/7 semanas de gestación: > 10 días.
• De 22 a 27 6/7 semanas de gestación: > 14 días.
• A las ≥ 28 semanas de gestación: > 21 días.

La conciliación entre la fecha según la última menstruación y la ecografía se realiza solo después de la primera ecografía en el embarazo actual; la FEP no cambia en función de las ecografías posteriores. Debido a que las estimaciones ecográficas son menos precisas en etapas posteriores del embarazo, los resultados ecográficos del segundo y el tercer trimestre rara vez se deben utilizar para cambiar la edad gestacional estimada y, si se considera cambiar la FEP, se debe consultar a un especialista en ecografía fetal. La exactitud de las evaluaciones de la edad gestacional en el segundo y tercer trimestre se puede mejorar incluyendo más de una medición fetal (p. ej., longitud del fémur y circunferencia de la cabeza) en la determinación.

Otros Métodos Históricos y Menos Frecuentes

A lo largo de la historia de la neonatología, se han ideado diversos métodos que han intentado datar la EG de los recién nacidos. Así, autores como Usher et al., Farr et al. y Saint-Anne-Dargassies intentaron determinar la madurez de los neonatos basándose en una serie de parámetros físicos y neurológicos. En 1970, Dubowitz et al. idearon un método clínico basado en 10 criterios físicos y 11 neurológicos. Existen otras técnicas estudiadas y utilizadas menos frecuentemente en la práctica médica habitual para intentar datar la EG. Por ejemplo, Cuddihy et al. y Anderson et al. determinaron edades gestacionales a partir de la realización de ecografías intraútero midiendo el vérmix cerebeloso. También se ha utilizado la ecografía tridimensional para medir los diámetros anteroposterior y transverso del cerebelo y, en función de los mismos, asignar una EG. Otros métodos utilizados son la detección de antígenos eritroides humanos, el examen histológico cutáneo de fetos obtenidos en autopsias, métodos biométricos, uso de electroencefalografía, y la observación del cristalino mediante oftalmoscopia.

La Nueva Escala de Ballard (NBS) para la Evaluación Postnatal

Desarrollo y Componentes de la NBS

Los médicos utilizan también los hallazgos en el examen físico del recién nacido para estimar la edad gestacional a través de la Nueva Escala de Ballard (NBS), también conocida como test de Ballard. La nueva escala de Ballard, que reemplazó la escala de maduración de Ballard, se perfeccionó y amplió para lograr una mayor exactitud e incluir a los recién nacidos extremadamente prematuros. Este test es un método clínico, utilizado frecuentemente en los servicios de neonatología que estima la EG de los recién nacidos.

La NBS se basa en la madurez física y neuromuscular del recién nacido y se puede utilizar hasta 4 días después del nacimiento (en la práctica, la nueva escala de Ballard se utiliza generalmente en las primeras 24 horas). Este test consiste en la observación de una serie de características físicas y neurológicas a partir de las cuales se asigna una puntuación determinada, de la que se infiere una EG.

Para obtener la puntuación total, se suman las puntuaciones de los dominios neuromuscular y físico. Los componentes neuromusculares son más consistentes con el tiempo debido a que los componentes físicos maduran rápidamente después del nacimiento. Sin embargo, los componentes neuromusculares pueden ser afectados por la enfermedad y las drogas (p. ej., el sulfato de magnesio administrado durante el parto).

Precisión y Limitaciones en el Uso de la NBS

La nueva escala de Ballard es exacta solo con un margen de más o menos 2 semanas. Se ha encontrado que las evaluaciones clínicas de la edad gestacional del recién nacido sobrestiman la edad gestacional en los lactantes prematuros y subestiman la edad gestacional en los lactantes pequeños para la edad gestacional. Por lo tanto, la evaluación de la edad gestacional mediante el examen físico se debe utilizar para asignar la edad gestacional y para tomar decisiones respecto a la atención solo cuando no se dispone de información obstétrica fiable sobre la fecha estimada del parto o cuando existe una discrepancia importante entre la edad gestacional definida obstétricamente y los hallazgos obtenidos en el examen físico.

Clasificación de Neonatos según la Edad Gestacional

Las principales organizaciones médicas clasifican a los neonatos según su edad gestacional, lo que es crucial para establecer con mayor precisión su pronóstico.

Clasificación del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

• Prematuro: < 37 semanas de edad gestacional.
• Pretérmino tardío: 34 a 36 6/7 semanas.
• A término temprano: 37 0/7 semanas a 38 6/7 semanas.
• A término completo: 39 0/7 semanas a 40 6/7 semanas.
• A término tardío: 41 0/7 semanas a 41 6/7 semanas.
• Postérmino: ≥ 42 0/7 semanas.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Prematuros

• Extremadamente prematuro: < 28 semanas de gestación.
• Muy prematuros: 28 0/7 a 31 6/7 semanas.
• Pretérmino moderado: 32 0/7 a 33 6/7 semanas.

Estudio de Correlación y Reproducibilidad de la Nueva Escala de Ballard

Un estudio prospectivo y ciego, realizado en el servicio de neonatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, buscó determinar la reproducibilidad del NBS, estimar el grado de acuerdo entre la EG obtenida mediante el NBS y la determinada por ECO y FUR, y determinar el grado de acuerdo en distintos subgrupos de recién nacidos.

Metodología del Estudio

Durante un período de dos meses, se evaluaron mediante el NBS un total de 113 neonatos, de los que se excluyeron cinco por ser producto de gestaciones no controladas y, por tanto, no se disponía de EG determinada por ECO precoz ni por FUR. Así pues, se analizaron un total de 108 recién nacidos. El estudio se llevó a cabo después de un período de aprendizaje del test de un mes y medio de duración, en el que todos los observadores fueron instruidos por un mismo neonatólogo experto en la realización del NBS. Posteriormente, los miembros del estudio se dividieron en dos subgrupos de 2 personas (grupos 1 y 2) con el fin de aportar mayor consistencia a los resultados obtenidos; en cada grupo, la pareja de observadores evaluaba de forma consecutiva la EG en el neonato mediante el NBS, de tal manera que cada recién nacido era evaluado únicamente por uno de los grupos.

Finalmente, se accedió a la historia clínica del recién nacido, recogiendo la EG estimada por FUR y ECO, así como otras variables clínicas que pueden modificar la datación de la EG mediante el NBS. El grado de acuerdo entre los métodos de estimación de la EG se evaluó en primer lugar mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI), que permite medir la correlación entre los valores obtenidos con dos procedimientos diferentes en un mismo individuo. Así mismo, se analizó el grado de acuerdo mediante el método de la media de las diferencias (Bland-Altman, MD). Se consideró que la datación de la EG con el NBS era intercambiable con la ECO y FUR cuando las discrepancias obtenidas eran inferiores a 2 semanas. El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación del hospital.

Resultados Principales

• La reproducibilidad del NBS expresada mediante el CCI entre los observadores de cada grupo fue superior al 90% (en todos los casos), lo que indica que el NBS es un test con muy buena reproducibilidad, equivalente a la existente entre ECO y FUR.
• El grado de acuerdo obtenido mediante el CCI entre el NBS y los diferentes métodos empleados para datar la EG (ECO/FUR) fue superior al 60%, clasificado como "bueno" según la clasificación de Fermanian.
• Sin embargo, al expresarlo mediante el método de la MD, se apreciaron unos márgenes de concordancia demasiado amplios (mayor de dos desviaciones estándares en todos los casos), con valores para el grupo 1 de 0,19 ± 4,80 semanas en el primer observador y de 0,31 ± 4,43 semanas en el segundo. En el grupo 2 los valores obtenidos fueron de 0,86 ± 5,6 semanas y de 0,72 ± 5,03 semanas, respectivamente. Esto impide considerar el NBS como un método aceptable para evaluar la EG de forma exclusiva.

Factores que Afectan la Asignación de la Edad Gestacional por NBS

Se observó que en el grupo de peso igual o inferior a 2.000 g o EG media igual o inferior a 32 semanas existía mayor discrepancia en la asignación de una determinada EG, apreciándose una tendencia a establecer una mayor EG por NBS, con resultados similares a los obtenidos por Donovan et al. Este es, además, el grupo de recién nacidos en el que la actitud terapéutica y el pronóstico dependen en gran medida de las EG asignadas, lo cual hace que el NBS deba ser interpretado con mayor cautela en este grupo de neonatos.

Igualmente, se observó una tendencia a asignar una mayor EG mediante el NBS a los neonatos cuyas madres habían recibido tratamiento con corticoides previamente al parto. Este hecho puede deberse bien a que el grupo de recién nacidos que son expuestos a corticoides son aquellos que se presume que tienen menor EG, o bien, a que la exposición a corticoides puede modificar los ítems neurológicos evaluados en el NBS, por lo que se precisan nuevos estudios que permitan esclarecer la influencia de los mismos.

Diversos factores pueden modificar la asignación de una determinada EG en el recién nacido; así, estudios previos sugieren que en el caso de recién nacidos muy prematuros el NBS tiene menor grado de acuerdo con la EG obtenida mediante ECO que en el grupo de neonatos nacidos a término. Así mismo, la exposición del feto al tabaco, alcohol, opiáceos o la existencia de enfermedades maternas como infecciones, diabetes, preeclampsia e incluso la exposición a corticoides durante el embarazo, pueden modificar la maduración del recién nacido.

Conclusiones y Recomendaciones

Dado que frecuentemente las EG estimadas mediante el NBS exceden en 2 semanas las establecidas por ECO/FUR, cabe concluir que el NBS no debe ser utilizado como único método de asignación de EG en los recién nacidos, salvo en aquellos casos en los que la gestación no haya podido ser debidamente controlada por el obstetra.

Teniendo en cuenta que la EG es un parámetro de difícil evaluación, de lo cual son testigos los múltiples métodos utilizados para intentar datarla, y dado que los más tradicionalmente utilizados y accesibles no están exentos de error en su apreciación, se considera recomendable la aplicación del NBS de forma rutinaria en los servicios de neonatología con el fin de complementar la EG estimada por los métodos tradicionales de datación del recién nacido, teniendo en cuenta las posibles limitaciones del test cuando este es aplicado a neonatos muy prematuros, de muy bajo peso o que han recibido corticoides.

No obstante, se considera necesario realizar nuevos trabajos en los que el NBS sea aplicado a un mayor tamaño muestral, con el fin de analizar si determinadas variables que no han podido estudiarse en este trabajo por el escaso tamaño de la muestra (horas de vida en el momento de la exploración, Apgar, localización del recién nacido en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, etc.), así como aquellas que sí se han tenido en cuenta, pueden modificar la asignación de la EG mediante el NBS.

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