Cáncer de Cérvix en Edad Fértil: Retos y Opciones

El cáncer de cérvix, también conocido como cáncer de cuello de útero, es una patología caracterizada por el crecimiento de células malignas en la zona inferior del útero que conecta con la vagina. Es la causa más común de muerte entre los cánceres ginecológicos y la cuarta neoplasia más frecuente entre las mujeres a nivel global. Afecta a todas las poblaciones del mundo y ocupa el segundo lugar como causa de muerte en países subdesarrollados, siendo responsable de hasta un 50 % de todas las defunciones por neoplasia en la mujer, con 233 000 mujeres falleciendo anualmente por esta causa en países en desarrollo. En América Latina y el Caribe, constituye la lesión maligna más frecuente del aparato genital femenino. En España, se diagnostican alrededor de 2.500 nuevos casos cada año.

El pico de incidencia ocurre entre la cuarta y quinta década de la vida, con una edad promedio de diagnóstico de 52,2 años. Sin embargo, en Venezuela, el cáncer de cuello uterino fue la tercera causa de muerte por cáncer en la mujer en 2008, y su incidencia más elevada está entre los 40 y 60 años, con un promedio de 45 a 55 años, descendiendo notablemente después de los 60 años. Se estima que aparecen unos 604.000 nuevos casos al año, de acuerdo con los últimos datos aportados por la Organización Mundial de la Salud. En la actualidad, gracias a los avances en la medicina, la supervivencia y curación de las mujeres diagnosticadas con este tipo de cáncer es bastante alta, superando el 65% de tasa de supervivencia.

Definición y Tipos de Cáncer de Cérvix

El cuello uterino está compuesto por dos partes: el endocérvix, recubierto por células glandulares, y el exocérvix, recubierto por células escamosas. La zona donde estos dos tipos de células se encuentran se conoce como zona de transformación, y su ubicación va cambiando con la edad de la mujer y si ha sufrido un parto. Las células de esta zona no se vuelven malignas de forma repentina, sino que sufren cambios graduales (lesiones precancerosas) que pueden o no derivar en cáncer.

La clasificación más utilizada para el cáncer cervical se basa en el aspecto de las células. De esta forma, existen dos tipos principales:

• Carcinoma de células escamosas: Es el tipo más frecuente y se origina por cambios en las células escamosas del exocérvix.
• Adenocarcinoma: Ocurre por alteraciones en las células glandulares del endocérvix.

En ocasiones, algunas mujeres desarrollan carcinomas adenoescamosos, también conocidos como carcinomas mixtos, que presentan características de ambos tipos, aunque son los menos habituales.

Causas y Factores de Riesgo

La infección prolongada (persistente) por los tipos de virus del papiloma humano (VPH) de riesgo alto causa casi todos los cánceres de cuello uterino, llegando a documentarse la presencia del virus hasta en el 99 % de los casos. El VPH 16 y el VPH 18 son dos tipos de VPH de riesgo alto que causan el 70 % de los cánceres de cuello uterino en el mundo. Otros tipos de alto riesgo incluyen el 31, 33, 45, 52 y 58, mientras que los tipos de bajo riesgo oncogénico, principalmente el 6 y el 11, se asocian con verrugas genitales.

Gran parte de las personas sexualmente activas contraen una infección por el VPH en algún momento de la vida (se estima que hasta el 80 % de la población). La mayoría de las infecciones son transitorias y desaparecen por sí solas en 1 o 2 años gracias al sistema inmunitario, no causando cáncer. Sin embargo, cuando la infección por un VPH de riesgo alto dura muchos años, a veces produce cambios en las células del cuello uterino que resultan en lesiones precancerosas.

Además de la infección por VPH, existen otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que una persona infectada desarrolle cáncer cervical:

• Inicio precoz de la actividad sexual: Las células inmaduras pueden ser más susceptibles a los cambios precancerosos. Es 4 veces más frecuente en las prostitutas; en mujeres que inician actividad sexual antes de los 17 años, el riesgo es 5 veces mayor que en mujeres cuyo primer coito es mayor a los 23 años. Un estudio observó un inicio de la actividad sexual a los 14,6±4,3 años en pacientes menores de 35 años.
• Número de parejas sexuales: Un mayor número aumenta la probabilidad de adquirir la infección por VPH.
• Multiparidad: Diversos estudios han revelado una asociación entre la paridad elevada y el carcinoma invasivo/in situ; el riesgo de carcinoma en mujeres con 7 embarazos era 4 veces mayor que en la mujer nulípara. La edad del primer embarazo fue significativamente más baja en mujeres menores de 35 años (18 años) que en las de 35 o más (20 años).
• Hábito tabáquico: Fumar cigarrillos o la exposición pasiva al humo del tabaco aumenta el riesgo, relacionado con el número de cigarrillos y los años de consumo.
• Uso prolongado de anticonceptivos orales: El riesgo aumenta proporcionalmente a la duración del uso, aunque disminuye con la suspensión. No obstante, algunos estudios no han confirmado los anticonceptivos como cofactores.
• Sistema inmunitario debilitado: Esto disminuye la capacidad del cuerpo para combatir una infección por el VPH. Puede deberse a una infección por VIH, otras enfermedades que debilitan el sistema inmunitario o el uso de medicamentos inmunosupresores.
• Infección por clamidia: Puede propiciar alteraciones en las trompas de Falopio y aumenta el riesgo.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Antecedentes familiares.
• Obesidad.
• Exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES): Es un factor de riesgo independiente para el adenocarcinoma de células claras, un tipo de cáncer de cuello uterino.

Sintomatología del Cáncer de Cérvix

Normalmente, el cáncer cervical no provoca síntomas destacados en sus primeras fases de desarrollo. Sin embargo, a medida que avanza su desarrollo, la mujer puede manifestar:

• Sangrado vaginal anormal: Después de las relaciones sexuales (sangrado postcoital), entre menstruaciones (intermenstrual) o en la fase menopáusica. El sangrado genital fue el motivo de consulta más frecuente en pacientes de todas las edades en un estudio de la Maternidad “Concepción Palacios”.
• Flujo vaginal acuoso y/o sangriento, inusual, con mal olor o de consistencia diferente a lo habitual.
• Dolor pélvico.
• Relaciones sexuales dolorosas (dispareunia).

En aquellas mujeres con un cáncer cervical en estadio avanzado, puede aparecer hinchazón en las piernas, problemas para orinar o sangrado en la orina. Es fundamental consultar con un ginecólogo ante la presencia de cualquier síntoma, ya que estas manifestaciones clínicas no son exclusivas del cáncer de cuello uterino y pueden ser indicativas de otras patologías.

Progresión de la Enfermedad y Lesiones Preinvasoras

La historia natural de esta enfermedad implica la progresión gradual por etapas intraepiteliales preinvasoras. Estas lesiones se clasifican como Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), que pueden ser NIC I (lesión de bajo grado), NIC II, y NIC III (lesión de alto grado o carcinoma in situ). La progresión de una infección cervical que inicia con una lesión de bajo grado (NIC I) a una NIC III se ha calculado en aproximadamente 7 años, y el tiempo que transcurre de NIC III hasta su transformación a cáncer microinvasor es de aproximadamente 10 años. Sin embargo, un 5 % de los NIC III pueden transformarse en cáncer invasor en menos de 3 años. La evolución de la infección por una variante de VPH de alto riesgo hacia cáncer de cérvix es muy lenta, y pueden transcurrir entre 15 y 30 años, lo que explica que la edad promedio de mayor frecuencia de aparición de cáncer de cuello uterino sea aproximadamente 40 años.

La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra entre el 6 % y el 34 %, y un estudio encontró que el diagnóstico citológico predominante fue lesión intraepitelial de alto grado (33,3 % en pacientes menores de 35 años y 19,6 % en mayores de 35 años). La NIC III tiene una tasa de progresión a carcinoma invasor de 70 % y una tasa de regresión de 32 %. La NIC II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25 %.

Diagnóstico y Detección Precoz

La mejor forma para diagnosticar un cáncer de cuello uterino es a través de pruebas de detección, lo que permite un mayor éxito en el tratamiento. Por ello, las revisiones ginecológicas de rutina son necesarias. Las principales herramientas diagnósticas incluyen:

• Prueba de Papanicolaou (PAP o citología cervical): Consiste en tomar una pequeña muestra celular del cérvix para analizarla en busca de células anormales o precancerosas. Es la mejor opción de diagnóstico temprano.
• Test de VPH: Determina la presencia y el tipo de infección por VPH (alto o bajo riesgo). Puede usarse la misma muestra que para la citología.
• Co-Test: Es la combinación de la citología y el test del VPH, realizados al mismo tiempo.
• Colposcopia: Prueba para analizar el cuello del útero, la vagina y la vulva a través de un colposcopio. Se recomienda cuando la prueba de Papanicolaou proporciona un resultado positivo o en casos de sospecha. Un estudio reportó un 80% en pacientes menores de 35 años y 71,7% en mayores de 35 años con sospecha de invasión colposcópica.
• Biopsia (Legrado): Consiste en raspar la zona del endocérvix para conseguir tejido que se analizará en el laboratorio.
• Estudios por imagen: Radiografías, Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magnética (RMN), para evaluar la extensión de la masa tumoral.
• Pruebas complementarias: Citoscopia (para evaluar la vejiga) o rectoscopia (para evaluar el recto) pueden ser solicitadas para examinar la extensión del cáncer.

Es importante que las personas con cuello uterino se hagan pruebas de detección con regularidad a partir de los 20 años. En España, el programa de cribado incluye una citología para mujeres de entre 25 y 34 años, y hasta los 64, una prueba de determinación del virus del papiloma humano. Los exámenes de detección deben hacerse a tiempo y es fundamental el seguimiento de los resultados anormales.

Estadificación del Cáncer Cervical

Una vez diagnosticado el cáncer, el médico establece la severidad de la enfermedad mediante su estadificación para decidir el tratamiento. Esto se lleva a cabo examinando el tamaño de la masa tumoral, si ha alcanzado estructuras cercanas y si se ha propagado a los ganglios linfáticos.

Según el sistema de estadificación FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), el cáncer de cuello uterino se clasifica en etapas clínicas (basadas en pruebas diagnósticas y examen físico) y patológicas (en función de lo observado tras la cirugía). Estas etapas se enumeran con terminología romana del I al IV, siendo el estadio IV el cáncer cervical más avanzado. Además, se asigna una letra (A, B, C) a cada número dependiendo del tamaño del cáncer y de su propagación, siendo los cánceres tipo A menos avanzados y extendidos que los tipos C. Un estudio encontró que, en pacientes menores de 35 años, el estadio más frecuente fue el II, y en pacientes de 35 años o más, fue el estadio I.

Tratamientos para el Cáncer de Cérvix

El tratamiento para el cáncer de cuello de útero es individualizado y depende de la etapa de la enfermedad, el tipo histológico y el deseo reproductivo de la mujer. La mayoría de las veces, las lesiones se diagnostican en un estadio precanceroso o temprano, lo que facilita un tratamiento a tiempo y su curación. Los hallazgos clínicos, patológicos, el tratamiento indicado y la evolución de las pacientes suelen ser independientes del grupo de edad.

Tratamientos Conservadores de la Fertilidad

Para casos en estadios iniciales donde la masa tumoral está localizada y la paciente desea ser madre en el futuro, se pueden aplicar tratamientos que preservan el útero:

• Conización: Consiste en extraer parte del tejido anormal del útero en forma de cono. Se aconseja cuando la masa tumoral está localizada en un punto.
• Traquelectomía radical: Consiste en la extirpación del cuello del útero y del tejido que lo rodea, con conservación del cuerpo uterino. Es un tratamiento conservador de la fertilidad en estadios iniciales (IA2 y IB1) con tumores que infiltran más de 3 mm o tienen hasta 4 cm de diámetro, especialmente si el tumor es igual o menor de 2 cm. Este tipo de cirugía de alta complejidad requiere ser realizada por cirujanos oncológicos expertos. La tasa de embarazo tras una cirugía de este tipo varía del 25 al 70% en función de la edad de la paciente, embarazos previos y otros problemas de salud.

Tratamientos Radicales y Avanzados

Si el cáncer es más invasivo, se requieren tratamientos más agresivos:

• Histerectomía: Extirpación quirúrgica del útero.
  • Histerectomía simple: Solo el útero y el cérvix.
  • Histerectomía radical: Extirpa el útero, el cuello del útero, parte de la vagina y los tejidos circundantes, así como los ganglios de la pelvis. Puede incluir la extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio. Se recomienda cuando la invasión es mayor de 3 mm o el tumor tiene hasta 4 cm.
• Radioterapia: Puede emplearse como tratamiento curativo en estadios precoces, pero debido a sus efectos secundarios, a menudo se prefiere el tratamiento quirúrgico. También es el tratamiento estándar para el cáncer de cuello localmente avanzado, combinada con quimioterapia.
• Quimioterapia: Opción de tratamiento más frecuente en circunstancias donde la enfermedad está avanzada, afectando otros lugares del cuerpo.
• Exenteración pélvica: Para recidivas en la pelvis tras radioterapia o para tumores muy avanzados, implica la extirpación de los genitales internos junto a la vejiga o al recto. En algunas circunstancias, se puede añadir radioterapia intraoperatoria para reducir el riesgo de nueva recidiva local.

Los tratamientos oncológicos pueden tener efectos secundarios importantes en la fertilidad de la mujer. Por ello, es crucial establecer un plan de tratamiento individualizado, que en algunos casos supone la integración de cirugía, quimioterapia y radioterapia, siempre valorando el deseo reproductivo de la paciente.

Cáncer de Cérvix en Edad Fértil y Preservación de la Fertilidad

El cáncer de cérvix se ha convertido en la patología oncológica más frecuente entre las mujeres en edad fértil, y el 40 % de las mujeres que padece cáncer de cuello uterino se encuentran en edad reproductiva. Esto supone un reto para el cirujano oncológico a la hora de preservar la fertilidad. Los tratamientos oncológicos afectan la capacidad reproductiva, pero lograr una gestación después es posible gracias a los avances en la medicina.

Opciones de Preservación de la Fertilidad

Es conveniente informar a la paciente de la posibilidad de preservar su fertilidad si desea ser madre en el futuro:

• Vitrificación de óvulos o embriones: Consiste en congelar óvulos o embriones antes de comenzar con el tratamiento oncológico (quimioterapia o radioterapia). Esto se realiza mediante una estimulación hormonal controlada para favorecer la producción de óvulos que posteriormente se extraen y se criopreservan.
• Trasposición ovárica: Desplazar los ovarios a otro lugar fuera del campo de radiación para protegerlos de los daños de la radioterapia. El riesgo de metástasis ovárica es bajo.
• Congelación de tejido ovárico: Opción aún en experimentación para el cáncer de cérvix.

Posibilidades de Embarazo Post-Tratamiento

Muchas mujeres se preguntan si se puede ser madre después de un cáncer de cuello de útero. Los expertos señalan que habitualmente el embarazo no suele incrementar las posibilidades de que el cáncer vuelva. La dificultad o no en lograr un embarazo posterior va a estar relacionada, sobre todo, con el tipo de tratamiento recibido:

• Si hubo cirugías conservadoras (conización, traquelectomía) que mantienen el resto del aparato reproductor, la mujer puede quedarse embarazada, aunque puede tener alguna dificultad obstétrica en el futuro.
• Si se realizó una histerectomía, la gestación natural no es posible, pero aún existen opciones como la ovodonación.
• Si se recibió quimio o radioterapia, la fertilidad puede verse afectada. Algunos profesionales sugieren esperar entre seis meses y dos años post-quimioterapia, ya que el cáncer suele tener más probabilidades de reaparecer en los primeros años.

El cáncer de cérvix puede dificultar el embarazo y afectar la capacidad del útero para mantenerlo a término, aumentando el riesgo de complicaciones. Si no se pudo preservar la fertilidad, existen otras técnicas de reproducción asistida:

• Ovodonación: Con óvulos de donante y semen de la pareja, o bien con óvulos y semen de donantes, utilizando la técnica de Fecundación In Vitro (FIV).
• Preparación endometrial personalizada: Mediante medicación, se prepara el endometrio, la capa que recubre el interior del útero y es crucial para la implantación de los embriones.
• Dilatación del canal del cérvix: Si la intervención quirúrgica para eliminar la lesión ha causado un estrechamiento del canal cervical que dificulta la transferencia del embrión en una FIV.

Prevención del Cáncer de Cérvix

El cáncer de cuello uterino se puede prevenir, y si se detecta a tiempo es curable. Las principales medidas preventivas incluyen:

• Vacunación contra el VPH: Es una forma segura y eficaz de ayudar a prevenir el cáncer de cuello uterino, logrando prevenir cerca del 75% de los casos. La vacuna Gardasil 9 está autorizada para la prevención de lesiones precancerosas y cánceres causados por los siete tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58), además de prevenir la mayoría de las verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11. Se recomienda la vacunación de rutina en niñas y niños de 11 o 12 años, pudiendo administrarse la primera vacuna a los 9 años. Quienes no se vacunaron a la edad recomendada, pueden hacerlo hasta los 26 años. La vacuna se administra en series de 2 o 3 dosis, según la edad. Desde 2022, la vacuna se ha extendido a los niños.
• Detección precoz mediante cribado regular:
  • Citología cervical (PAP) para mujeres de 25 a 34 años.
  • Prueba de determinación del VPH para mujeres hasta los 64 años.

  Estos exámenes ayudan a encontrar las infecciones por VPH de riesgo alto y cambios anormales y precancerosos en las células que se pueden tratar antes de que se conviertan en cáncer. Los controles ginecológicos anuales siguen siendo la mejor opción de diagnóstico temprano.

• Prácticas sexuales seguras: El uso de condones o preservativos ayuda a prevenir algunas enfermedades de transmisión sexual y a reducir el riesgo de transmisión del VPH, aunque no lo previene por completo.
• No fumar y evitar la exposición pasiva al humo del tabaco.
• Acceso a la atención médica: Las desventajas sociales, ambientales y económicas pueden dificultar el acceso a la atención médica, lo que aumenta la incidencia de cáncer de cuello uterino en ciertos grupos.

tags: #ca #cervix #solo #en #edad #fertil