Bacteriuria Asintomática en el Embarazo: Diagnóstico, Etiología y Tratamiento

La bacteriuria asintomática (BA) en el embarazo se define como la presencia significativa de bacterias en el tracto urinario sin manifestación de síntomas clínicos. A pesar de la ausencia de sintomatología, esta condición es de gran relevancia clínica, ya que puede predisponer a complicaciones maternas y fetales si no se detecta y trata de manera oportuna.

Introducción a la Infección del Tracto Urinario en el Embarazo

El tracto genitourinario femenino, en condiciones normales, se considera estéril. Sin embargo, durante el embarazo, se producen una serie de transformaciones anatómicas y funcionales en el sistema urinario que crean un ambiente propicio para la proliferación bacteriana y, consecuentemente, para el desarrollo de infecciones urinarias (ITU). Estas infecciones, que afectan aproximadamente al 15% de las mujeres de todas las edades y pueden recurrir en más del 25%, se presentan como una de las complicaciones médicas más comunes durante la gestación.

Las ITU en el embarazo pueden manifestarse de dos formas principales: como una infección asintomática, conocida como bacteriuria asintomática (BA), o como una infección sintomática, que puede ser una infección baja (cistitis) o alta (pielonefritis).

La bacteriuria asintomática, en particular, se caracteriza por la colonización bacteriana del tracto urinario inferior sin la presencia de síntomas. Su detección mediante examen general de orina tiene una sensibilidad variable, pero el cultivo de orina sigue siendo el método diagnóstico de referencia (estándar de oro). Se ha demostrado que el tamizaje y tratamiento de la BA es una estrategia costo-efectiva para prevenir complicaciones como la pielonefritis, especialmente cuando la prevalencia de BA es superior al 2%.

Epidemiología y Prevalencia de la Bacteriuria Asintomática

La prevalencia de la bacteriuria asintomática en el embarazo varía considerablemente según la población estudiada y el nivel socioeconómico. Diversos estudios han reportado cifras que oscilan entre el 2% y el 15%. En el contexto de un estudio descriptivo realizado en pacientes embarazadas que acudieron a control prenatal en una clínica privada entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2021, la prevalencia de bacteriuria asintomática se determinó en un 21.59%.

Otros estudios han arrojado datos similares:

• En Colombia, durante el período 2006-2010, la prevalencia de BA en el primer trimestre fue del 9.1%, incrementándose al 11% en el segundo trimestre y reduciéndose al 5% en el tercer trimestre.
• Un estudio en Venezuela con 100 embarazadas reportó una prevalencia del 10% de BA, siendo Escherichia coli el agente etiológico más frecuente (50%).
• En Sonora, México, se encontró una prevalencia del 25% de BA en embarazadas, con Escherichia coli (93.3%) y Proteus sp. (6.6%) como agentes etiológicos principales.
• En Guadalajara, la frecuencia de BA en embarazos pretérmino fue del 18.5%, comparado con el 8.7% en embarazos a término.
• En el Instituto Nacional de Perinatología, la prevalencia determinada de BA en pacientes gestantes fue del 5.3%.

La edad materna también puede ser un factor asociado. En un estudio, se observó que las características sociodemográficas, como ser mayor de 30 años, se asociaban significativamente con una mayor presencia de ITU. En otro estudio, los grupos de mayor presentación de BA fueron los de 20-29 y 30-39 años, con una frecuencia del 59.18% en el grupo de 20 a 29 años.

Es importante destacar que, en algunos estudios, la prevalencia de BA ha mostrado variaciones a lo largo de la gestación. Mientras que en Colombia se observó una mayor prevalencia en el segundo trimestre, en el presente estudio se identificó una mayor frecuencia de casos durante el tercer trimestre de la gestación. Sin embargo, en uno de los estudios analizados, no se informó alguna bacteriuria asintomática en el tercer trimestre.

Factores de Riesgo y Patogenia

Durante el embarazo, la fisiología del tracto urinario experimenta modificaciones significativas que aumentan la susceptibilidad a las infecciones. Estos cambios incluyen:

• Dilatación pielocalicial (hidrouréter/hidronefrosis): Se estima que esta dilatación puede albergar hasta 200 ml de orina. Factores mecánicos, como la compresión del útero gravídico y la vena ovárica sobre el uréter derecho (especialmente al final del primer trimestre), y factores hormonales, como la influencia de la progesterona y prostaglandinas, contribuyen a la disminución del tono y la contractilidad ureteral.
• Reflujo vesicoureteral: La disminución del tono ureteral y el vaciado vesical incompleto facilitan el reflujo de orina hacia los riñones y la migración bacteriana ascendente.
• Alteraciones del pH y composición de la orina: El aumento del filtrado glomerular, la alcalinización de la orina (debido a la excreción de bicarbonato) y el incremento de azúcares, aminoácidos y estrógenos urinarios favorecen el crecimiento bacteriano.
• Respuesta inmune alterada: La médula renal se vuelve más sensible a la infección durante el embarazo. El ambiente hipertónico renal puede inhibir la migración leucocitaria y la fagocitosis. Además, se ha observado una menor producción de interleucina-6 y una respuesta antigénica específica reducida contra Escherichia coli en gestantes.

Los principales factores de riesgo para la bacteriuria asintomática en el embarazo incluyen:

• Antecedente de infección del tracto urinario previo al embarazo.
• Condiciones socioeconómicas desfavorables.
• Drepanocitemia (anemia de células falciformes), especialmente en la raza negra.
• Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).
• Pacientes trasplantadas renales.
• Anomalías del tracto urinario.
• Lesiones medulares que cursan con vejiga neurógena.
• Portadoras de reservorios ileales.

Etiología de la Bacteriuria Asintomática

Al igual que en mujeres no embarazadas, los bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae son los agentes etiológicos predominantes de las infecciones del tracto urinario durante el embarazo. Escherichia coli (E. coli) es responsable de la gran mayoría de los casos, aproximadamente entre el 75% y el 90%.

Otras bacterias gramnegativas que pueden aislarse, aunque con menor frecuencia, incluyen:

• Klebsiella spp.
• Proteus mirabilis
• Enterobacter spp.
• Citrobacter spp.
• Serratia spp.
• Pseudomonas spp.

Entre los microorganismos grampositivos, Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B) es el segundo en frecuencia en algunas poblaciones. La detección de este patógeno requiere profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal.

Staphylococcus saprophyticus causa un pequeño porcentaje de infecciones (<1%). Enterococcus spp. se aísla ocasionalmente, a menudo en relación con el uso previo de antibióticos (como las cefalosporinas).

En el estudio realizado, Escherichia coli fue el agente causal más reportado, siendo el principal agente etiológico aislado. En otro estudio, E. coli se aisló en 5 pacientes (55.6%), Candida albicans en 2 embarazadas (22.2%), Staphylococcus epidermidis en una paciente y Staphylococcus simulans en otra.

Diagnóstico de la Bacteriuria Asintomática

El diagnóstico de la bacteriuria asintomática se basa en la identificación de bacterias en el cultivo de orina. El criterio de Kass, utilizado para la obtención de la muestra, define bacteriuria significativa como la presencia de 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL o más de un único uropatógeno. En casos de recuentos menores, se recomienda repetir los cultivos. En presencia de sintomatología, cualquier recuento es valorable. Para el antibiograma, se utiliza la técnica de Kirby-Bauer.

Se han investigado diversas pruebas de cribado para detectar BA, como el Uriscreen®, tiras reactivas para nitritos y estearasas leucocitarias, análisis microscópico de orina, tinción Gram y la detección de IL-8 urinaria. Sin embargo, el urocultivo cuantitativo sigue siendo el estándar de oro, a pesar de su costo y disponibilidad limitada en algunos entornos.

Las recomendaciones de diversas organizaciones, como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), enfatizan la importancia del cribado universal de BA en todas las mujeres embarazadas, preferiblemente en la primera visita de control prenatal (idealmente antes de la semana 12-16 de gestación).

Tratamiento de la Bacteriuria Asintomática

El tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo es crucial para prevenir complicaciones como la pielonefritis aguda, el parto pretérmino y el bajo peso al nacer. El objetivo es erradicar la infección y reducir el riesgo de progresión a formas sintomáticas.

El tratamiento inicial es empírico y se ajusta según los resultados del urocultivo y el antibiograma. Los antibióticos comúnmente indicados, considerando su seguridad durante el embarazo (categoría B de la FDA), incluyen:

• Betalactámicos: Penicilinas (amoxicilina), inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico), cefalosporinas (cefalexina, cefuroxima).
• Nitrofurantoína: Antimicrobiano específico para infecciones urinarias con bajos niveles en suero y compartimento fetal.
• Fosfomicina-trometamol: Eficaz en monodosis para BA, con una larga vida media y eliminación urinaria prolongada.

Los antibióticos que deben evitarse o usarse con precaución incluyen sulfamidas y trimetoprim (categoría C), tetraciclinas (categoría D) y quinolonas (categoría C).

El régimen de tratamiento puede variar. Las pautas cortas (monodosis o 3-7 días) suelen ser suficientes para erradicar la infección. En un estudio, el 67.34% de los casos fueron sensibles a nitrofurantoína en un 63.26%. La tasa de curación con un solo curso de antibiótico fue del 97.2%.

En el estudio realizado, se administraron antibióticos como ampicilina (33.3%), cefuroxima (33.3%), clotrimazol vaginal más nitrofurantoína oral, y nitrofurantoína, basándose en la sensibilidad de las cepas aisladas, la ausencia de alergias y la disponibilidad del medicamento.

Es fundamental realizar un urocultivo de control una semana después de finalizar el tratamiento para confirmar la erradicación de la bacteria. Si la bacteriuria persiste, se pueden requerir pautas de tratamiento más prolongadas (7-14 días) o incluso tratamiento profiláctico continuo hasta el parto, monitorizando posibles resistencias.

Complicaciones Asociadas a la Bacteriuria Asintomática no Tratada

La bacteriuria asintomática no tratada durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de diversas complicaciones maternas y fetales:

• Pielonefritis aguda: Hasta un 30% de las madres con BA sin tratar pueden desarrollar pielonefritis.
• Parto pretérmino: La BA se ha relacionado con un aumento en la incidencia de partos antes de las 37 semanas de gestación.
• Bajo peso al nacer: Los recién nacidos de madres con BA no tratada tienen un mayor riesgo de nacer con un peso inferior a 2500 gramos.
• Sepsis materna o neonatal.
• Anemia materna.
• Hipertensión gestacional.

En el contexto de un estudio, se observó que, de 37 controles practicados después del tratamiento, 36 resultaron negativos y solo 1 fue positivo, lo que sugiere una alta tasa de curación. Sin embargo, en el resto (12 de 49) no se realizó el urocultivo de control.

Consideraciones sobre la Inocuidad y la Evidencia

La inocuidad de los antibióticos durante el embarazo es una consideración primordial. La mayoría de los fármacos utilizados para tratar las ITU son de categoría B de la FDA, lo que indica que los estudios en animales no han mostrado riesgo fetal, o los riesgos observados no se han confirmado en estudios controlados en humanos. Sin embargo, es crucial evaluar el balance riesgo-beneficio y seguir las pautas clínicas actualizadas.

La evidencia científica, incluyendo revisiones sistemáticas y meta-análisis, sugiere que el tratamiento antibiótico para la bacteriuria asintomática puede reducir la incidencia de pielonefritis, partos prematuros y recién nacidos con bajo peso al nacer. No obstante, la calidad de la evidencia para estos resultados se ha calificado como de certeza baja en algunas revisiones, lo que subraya la necesidad de más investigación para confirmar estos hallazgos y determinar la efectividad en diferentes grupos de riesgo y la relación costo-efectividad de las estrategias de cribado y tratamiento.

Bibliografía

1. Cortés Enríquez OD., Torres González JH. 2. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019; 68: e83. 3. Hernández BF. embarazadas y sensibilidad antimicrobiana in vitro de los uropatógenos. 4. Villaseñor O, Hernández-Valencia M. asintomática en mujeres embarazadas. Perinatol y Rep Hum 2015; 29 (4): 149. 5. in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 25; 2019 (11): CD000490. 6. Recommendations on screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. 2018; 190 (27): E823-E830. 7. Henderson JT, Webber EM, Bean SI. Preventive Services Task Force. JAMA 2019; 322 (12): 1195-205. 8. Shave K, et al. screening and treatment effectiveness and patient preferences. e021347. 9. atención 2016. 10. AH, Barry MJ, et al. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. 1188-94. 11. Canadian Task Force on Preventive Health Care. bacteriuria in pregnancy. 2018. 12. Millar L, DeBuque L, Leialoha C, Grandinetti A, Killeen J. enzymatic urine screening test to detect bacteriuria in pregnancy. Gynecol 2000; 95 (4): 601-604. 13. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. 182 (5): 1076-9. 14. Shelton SD, Boggess KA, Kirvan K, Sedor F, Herbert WN. interleukin-8 with asymptomatic bacteriuria in pregnancy. 97(4): 583-6. 15. Keating GM. infections and pregnant women with asymptomatic bacteriuria. (17): 1951-66. 16. de Miranda E, et al. embedded randomized controlled trial. 17. National Birth Defects Prevention Study. (11): 978-85. 18. Prevention Study. Birth Defects Prevention Study 1997 to 2011. Teratol 2016; 106(11): 940-49. 19. Koren G. meta-analysis. Fundam Clin Pharmacol 1995; 9(5): 503-7. 20. Le J, Briggs GG, McKeown A, Bustillo G. during pregnancy. Ann Pharmacother 2004; 38 (10): 1692-701. 21. Sandberg T, Brorson JE. prophylaxis after acute pyelonephritis in pregnancy. (2): 221-3. 22. Vallano A, Arnau JM. Antimicrobianos y embarazo.

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