Asfixia Neonatal: Definición, Sinónimos y Manejo Integral

La asfixia neonatal es una condición médica grave en la que un bebé recién nacido no recibe suficiente oxígeno antes, durante o inmediatamente después del nacimiento. Esta situación, también conocida como asfixia perinatal o asfixia al nacer, ocurre cuando el flujo sanguíneo o el intercambio de oxígeno hacia el bebé se interrumpe durante el período crítico alrededor del nacimiento. Cuando el cerebro y otros órganos vitales del bebé no reciben el oxígeno y los nutrientes adecuados, las células comienzan a funcionar mal y pueden sufrir daños permanentes. La gravedad del daño depende de cuánto tiempo el bebé esté sin oxígeno suficiente y de la rapidez con la que los profesionales médicos puedan proporcionar el tratamiento adecuado.

Sin oxígeno, los tejidos del cuerpo desarrollan lo que los médicos llaman una deuda de oxígeno. El daño de la asfixia neonatal ocurre típicamente en dos etapas distintas. La primera etapa sucede en cuestión de minutos cuando el flujo sanguíneo disminuye y las células no reciben suficiente oxígeno. La segunda etapa, llamada lesión por reperfusión, puede durar días o incluso semanas.

Importancia y Relevancia Global de la Asfixia Neonatal

La asfixia al nacer representa un importante desafío de salud global que afecta a recién nacidos en todo el mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1985, el 20% de la mortalidad neonatal mundial se debió a la asfixia, lo que significaba que cada año fallecían por esta causa un millón de recién nacidos. Si bien los datos recolectados en cada país están influenciados por la definición de asfixia que se utiliza en cada uno de ellos y, por lo tanto, no hay un criterio uniforme, esto no le quita relevancia al hecho de que uno de cada cinco recién nacidos muere por asfixia.

En países desarrollados con acceso a cuidados neonatales avanzados, la incidencia tiende a ser menor, pero la asfixia al nacer sigue representando una preocupación seria que requiere intervención médica inmediata. La mayoría de las asfixias ocurren en el período prenatal, aunque un 10% de los episodios de hipoxia e isquemia que llevan a asfixia ocurren durante el período neonatal, principalmente en el prematuro.

Es importante destacar que el 90% de los casos de recién nacidos no necesitan ningún tipo de asistencia especial en el período neonatal inmediato; el 10% necesitan algún tipo especial de atención, que puede ser solo estimular, secar, dar calor, posicionar la cabeza. Solamente el 1% necesitan medidas de reanimación. Por lo tanto, la mortalidad se debe a que se falla en la intervención sobre esa pequeña proporción de neonatos que necesita reanimación y que, en definitiva, va a corresponder al 20% de la mortalidad perinatal en el mundo.

Etiología y Factores de Riesgo de la Hipoxia e Isquemia Perinatal

La asfixia neonatal puede resultar de cualquier condición que interrumpa el flujo normal de sangre rica en oxígeno hacia el bebé. Estos problemas pueden ocurrir antes de que comience el trabajo de parto, durante el proceso de nacimiento mismo, o en los momentos inmediatos después del parto.

Causas Prenatales

• Problemas Placentarios: La placenta sirve como el salvavidas del bebé antes del nacimiento, transfiriendo oxígeno de la sangre de la madre a la circulación del bebé. Cuando la placenta se separa de la pared uterina demasiado pronto (desprendimiento de placenta), el bebé pierde repentinamente su suministro de oxígeno. Otras causas incluyen el infarto placentario, que reduce la superficie de intercambio por fibrosis, y la postmadurez placentaria, donde la placenta se vuelve insuficiente.
• Complicaciones del Cordón Umbilical: El cordón umbilical conecta al bebé con la placenta y puede comprimirse, anudarse o prolapsar (cuando cae a través del cuello uterino antes del bebé). Cualquiera de estas situaciones puede reducir o bloquear completamente el flujo sanguíneo al bebé, conduciendo a la asfixia.
• Condiciones de Salud Materna: Cuando una madre experimenta hemorragia severa durante el trabajo de parto o el parto, tanto ella como su bebé pueden sufrir de flujo sanguíneo y oxígeno inadecuados. Problemas con la circulación u oxigenación materna, como hipertensión o diabetes pregestacional mal controladas, enfermedades pulmonares o cardíacas, hipotensiones, anemias marcadas, infecciones y alteraciones de la contractilidad uterina (cuando es excesiva), pueden impedir que llegue suficiente oxígeno al bebé.
• Problemas Fetales: La placenta, el flujo sanguíneo hacia el útero y el aporte de oxígeno pueden estar funcionando muy bien, pero si el feto tiene una anemia marcada, una infección importante, un hidrops de causa inmune o no inmune, o una falla cardíaca por alguna malformación, no será capaz de recibir el oxígeno y eliminar el dióxido de carbono de manera adecuada.

Causas Durante el Parto (Periparto)

La isquemia tiene su origen en el periparto, es decir, antes o durante el trabajo de parto. En general, el daño ocurre antes del nacimiento; en el 70% de los casos ocurre durante el trabajo de parto y el período expulsivo. El trabajo de parto difícil o prolongado presenta riesgos adicionales. Cuando un bebé se queda atascado durante el parto, como en casos de distocia de hombros donde los hombros del bebé quedan atrapados detrás del hueso pélvico de la madre, el retraso en el parto puede conducir a la privación de oxígeno.

A pesar de lo que se tiende a pensar, realizar solo partos vía cesárea no disminuye las secuelas neurológicas por asfixia.

Causas Neonatales (Postnatales)

Un 10% de los episodios de hipoxia e isquemia que llevan a asfixia ocurren durante el período neonatal. El recién nacido puede sufrir hipoxia o isquemia por problemas cardíacos, respiratorios o por infecciones que afectan estos dos sistemas. En los prematuros la hipoxia y la isquemia ocurren con mayor frecuencia después del nacimiento, porque son niños mucho más lábiles frente a problemas respiratorios, de hipotensión, etc. Por tanto, el período neonatal adquiere mayor importancia en el prematuro.

Fisiopatología de la Asfixia Neonatal

La fisiología del recién nacido y el feto está dada por sus condiciones especiales, por el tipo de hemoglobina, etc. El feto se encuentra siempre hipóxico, pero estos valores no determinan un daño, sino solo un pH un poco más bajo de lo normal que para el infante o el adulto.

Cuando el feto sufre situaciones de hipoxia e isquemia, que casi siempre van de la mano, se defiende de una manera muy particular: redistribuye su flujo sanguíneo, ya que no tiene cómo aumentar su gasto cardíaco. Redirige ese flujo hacia los órganos nobles: cerebro, corazón y glándula suprarrenal, a expensas del flujo a los riñones, hígado, pulmones, intestinos, bazo, músculos y piel. Esto es muy importante, pues el feto, que ha estado en alguna situación de riesgo y ha sufrido episodios de hipoxia o isquemia, experimentará esta redistribución del flujo. Ese niño puede nacer bien, sin ninguna manifestación cerebral ni cardíaca, pero los órganos afectados por este mecanismo de defensa pueden crear dificultades posteriormente.

A nivel celular, la falta de oxígeno interrumpe la producción normal de energía. Las células necesitan oxígeno para convertir eficientemente los nutrientes en energía a través de un proceso llamado metabolismo aeróbico. Sin oxígeno, las células cambian a un sistema de respaldo mucho menos eficiente llamado metabolismo anaeróbico. Esta vía alternativa produce ácido láctico como subproducto, causando que la sangre se vuelva cada vez más ácida (acidosis metabólica). La disminución del flujo y del aporte de oxígeno eleva la glicólisis en el sistema nervioso central, aumenta el lactato y la acidosis, y disminuye la producción de ATP; luego hay insuficiencia de energía, aumento del calcio intracelular y aparición de radicales libres derivados de oxígeno y óxido nítrico, además del glutamato, todos mediadores del daño celular.

Cuando la hipoxia es más intensa se pierde la capacidad de autorregulación, el feto ya no puede dirigir la sangre hacia donde es necesario, el flujo cerebral aumenta o disminuye según la presión sanguínea y llega a producirse el daño a nivel encefálico.

Definición y Sinónimos de Asfixia Neonatal

La asfixia neonatal es una condición grave que afecta al feto durante el nacimiento en la que por diversas causas no recibe una adecuada oxigenación e irrigación de sus órganos vitales. Es también conocida como: asfixia perinatal, asfixia al nacer, sufrimiento fetal o encefalopatía neonatal.

La privación de oxígeno en el bebé se relaciona con condiciones de hipoxemia e hipercapnia, que pueden derivar en consecuencias negativas de gran severidad para la salud del infante. La falta de oxígeno y la acidosis metabólica son dos de los indicadores que deben monitorizarse durante el alumbramiento para evitar la asfixia del nacimiento. La condición lleva a hipoxemia, hipercapnia y acidosis significativa.

Es fundamental utilizar una definición estándar. La recomendación práctica es utilizar la definición de la Academia Americana de Pediatría (AAP), recordando siempre que algunos niños no cumplen todos los criterios, pero pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como síntomas y signos neurológicos propios de una encefalopatía hipóxica, sin haber tenido nunca un APGAR menor de 3 ni un pH menor de 7,0. Además de un compromiso asfíctico de uno o más órganos.

Manifestaciones Clínicas y Compromiso Multiorgánico

La asfixia se manifiesta en diversos órganos, pero será su efecto sobre el cerebro el que tiene mayor importancia para el futuro. La extensión del daño depende tanto de la gravedad de la privación de oxígeno como de su duración.

Compromiso Neurológico (Encefalopatía Hipóxico-Isquémica)

Los signos de asfixia neonatal típicamente se hacen evidentes inmediatamente al nacer o dentro de los primeros minutos de vida. En el cerebro, el compromiso neurológico depende de la edad gestacional:

• En prematuros: Hay fundamentalmente daño en la sustancia blanca, que se manifiesta por leucomalacia periventricular, la que da origen a poros en torno al ventrículo. Estos niños corren altísimo riesgo de tener parálisis cerebral más adelante. También pueden producirse hemorragias intraventriculares.
• En niños de término: Se produce isquemia y necrosis en las zonas límites entre la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media, y entre ésta y la arteria cerebral posterior. El edema cerebral y las zonas de necrosis no se detectan fácilmente al principio, de modo que el escáner o la resonancia, en los primeros días, a lo más pueden servir para reconocer el edema. La necrosis se hace evidente recién en la tercera o cuarta semana, cuando aparecen poros en la sustancia blanca. Posteriormente, esto se va a manifestar como atrofia cerebral y microcefalia. La microcefalia es un excelente marcador de mal desarrollo neurológico.

Manifestaciones Clínicas Tempranas del Compromiso Neurológico:

• Del nacimiento hasta las 12 horas: Estupor profundo o coma, respiración periódica o irregularidades respiratorias, reflejo de muñeca completo, hipotonía.
• De 12 a 24 horas: Ausencia de fijación o seguimiento visual, convulsiones intensas, periodos de apnea, agitación y debilidad.
• De 24 a 72 horas: Anomalías oculomotoras del tallo cerebral, pupilas fijas a la luz en posición media o dilatadas.
• Después de las 72 horas: Dificultad en la deglución y los movimientos de la lengua, afección de los ganglios de la base.

Compromiso Cardiovascular

Cuando el mecanismo de redistribución se ve superado y no hay flujo suficiente hacia el corazón, ocurre una hipoxia miocárdica cuyas consecuencias son gasto cardíaco insuficiente, hipotensión e hipertensión pulmonar. Se pueden observar cardiomegalia y soplo eyectivo.

Compromiso Pulmonar

En el pulmón, la producción de surfactante se altera en condiciones de bajo débito y acidosis, lo que conduce a insuficiencia de surfactante. Esto ocurre principalmente en aquellos cuadros de síndrome aspirativo meconial.

Compromiso Gastrointestinal

La motilidad intestinal aumenta en condiciones de asfixia, debido al aumento de una hormona llamada motilina, que actúa aumentando el peristaltismo; esto conduce a la liberación de meconio, con el peligro inherente a su aspiración. Por lo tanto, una complicación de la asfixia es el síndrome aspirativo meconial, que puede ser muy difícil de manejar. Si el intestino estuvo isquémico por un tiempo prolongado, cuando se inicie la alimentación puede presentar una enterocolitis necrotizante.

Compromiso Renal

La asfixia puede conducir a una insuficiencia renal. Las lesiones más comunes son la necrosis tubular aguda (NTA) y depósitos de mioglobina. Puede haber una secreción inadecuada de ADH (SIADH).

Compromiso Hematológico y Metabólico

Las alteraciones tisulares activan la cascada de la coagulación y pueden desencadenar una coagulación intravascular diseminada (CID). La médula ósea también puede verse afectada y sufrir una trombocitopenia, una leucocitosis marcada por liberación masiva de neutrófilos y una desviación a izquierda que pueden llevar a confundir el cuadro con un proceso infeccioso.

A nivel metabólico aparecen hipoglicemia, hipocalcemia y acidosis metabólica, que son manifestaciones típicas de la asfixia y que es necesario buscar activamente para hacer el diagnóstico. El hígado, aunque tiene una gran reserva, puede mostrar alteraciones bioquímicas útiles como marcador de hipoxia (aumento de transaminasas, bilirrubina, hipoalbuminemia y aumento del amonio).

Diagnóstico y Evaluación

Para el diagnóstico de asfixia es importante contar con antecedentes perinatales relevantes y observar signos neurológicos en un neonato de riesgo. Es crucial diferenciar al recién nacido que tendrá compromiso cardiovascular.

Indicadores Clínicos Inmediatos

• Dificultades respiratorias: Un bebé con asfixia puede no respirar en absoluto o tener respiraciones muy débiles y jadeantes.
• Color de la piel: En lugar del color rosado saludable de un bebé bien oxigenado, el bebé puede parecer azulado, gris o inusualmente pálido.
• Frecuencia cardíaca: Un bebé que experimenta asfixia típicamente tiene una frecuencia cardíaca muy lenta, muy por debajo del rango normal para recién nacidos.
• Tono muscular: Los bebés con asfixia a menudo tienen un tono muscular deficiente, apareciendo flácidos o lánguidos.
• Reflejos: Débiles o ausentes.
• Convulsiones: En casos graves, los bebés pueden experimentar convulsiones poco después del nacimiento.

Puntuación de Apgar

Los equipos médicos evalúan a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento usando la puntuación de Apgar, que califica la condición del bebé de 0 a 10 según la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel. Una puntuación de Apgar muy baja (0 a 5) que persiste durante más de 10 minutos puede señalar asfixia significativa y la necesidad de intervención intensiva. Sin embargo, su valor predictivo a largo plazo es cuestionado.

Estudios de Laboratorio

Se realizan gasometría arterial de cordón umbilical y gases sanguíneos seriados, además de electrolitos, calcemia y glicemia. Otros estudios se realizan según la sospecha de compromiso orgánico.

Imágenes Diagnósticas

• Ultrasonido transfontanelar: Permite evaluar el cerebro en múltiples planos y es útil para el pronóstico funcional.
• Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética (RM): Especialmente la RM es considerada el estudio de elección para asfixia perinatal, ya que detecta necrosis neuronal selectiva, leucomalacia ventricular y múltiples focos de isquemia. La necrosis cerebral se hace evidente recién en la tercera o cuarta semana.

Tratamiento de la Asfixia Neonatal

El tratamiento de la asfixia neonatal se centra en múltiples objetivos críticos que trabajan juntos para proteger la salud del recién nacido. El objetivo principal es restaurar niveles adecuados de oxígeno al cerebro del bebé y otros órganos vitales lo más rápido posible.

Reanimación Inmediata

Cuando un bebé muestra signos de asfixia al nacer, el equipo médico sigue un protocolo de reanimación estructurado desarrollado por programas de reanimación neonatal. El primer paso implica secar rápidamente al bebé, proporcionar estimulación táctil y asegurar que el bebé esté caliente. Si el bebé no comienza a respirar adecuadamente por sí solo, los proveedores de atención médica usan un dispositivo de bolsa y mascarilla para introducir aire en los pulmones. Para los bebés que permanecen gravemente afectados, los médicos pueden realizar una intubación endotraqueal, que implica insertar un tubo delgado directamente en la tráquea, permitiendo una ventilación mecánica si es necesario.

Es importante contar con un equipo de neonatología siempre disponible para tratar oportunamente cualquier complicación del recién nacido. La acción rápida marca una enorme diferencia en los resultados.

Manejo Post-Reanimación y Cuidados Intensivos

Una vez que un bebé ha sido reanimado y estabilizado, el tratamiento se centra en prevenir daños adicionales y apoyar los procesos de recuperación del cuerpo. Los bebés con asfixia neonatal típicamente se transfieren a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

• Ventilación y Oxigenación: Asegurar una buena ventilación y oxigenación. Mantener niveles adecuados de oxígeno sin proporcionar demasiado oxígeno es un equilibrio delicado, ya que el oxígeno excesivo puede causar daño al generar radicales libres.
• Soporte Cardiovascular: Monitorizar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Si es necesario, se utilizan agentes inotrópicos para apoyar la función miocárdica. La hipotensión e hipertensión pulmonar deben manejarse.
• Balance Hídrico y Electrolítico: Mantener los electrolitos y el calcio dentro de lo normal. La secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) puede dar lugar a hiponatremia. Se debe controlar la diuresis, y si es necesario, realizar diálisis peritoneal en casos de insuficiencia renal grave.
• Termorregulación: Mantener la temperatura corporal entre 36.3 y 37.2°C axilar. La hipertermia debe evitarse ya que se ha asociado a pronósticos adversos.
• Nutrición: Los pacientes deben quedar en ayuno por 48-72 horas según la evolución, especialmente si hay compromiso intestinal.
• Manejo Metabólico: Tratar la hipoglicemia y la hipocalcemia.
• Tratamiento Específico: La hipotermia terapéutica (generalizada o localizada a la cabeza) es un tratamiento experimental que ha mostrado beneficios en casos seleccionados para proteger el cerebro del daño.

Prevención de la Asfixia Neonatal

Aunque no todos los casos de asfixia neonatal pueden prevenirse, muchos factores de riesgo pueden identificarse y manejarse mediante una atención prenatal adecuada y asistencia calificada durante el trabajo de parto y el parto.

• Atención Prenatal de Calidad: Los controles regulares durante el embarazo permiten identificar los factores de riesgo maternos y fetales temprano. Pueden monitorizar el crecimiento y desarrollo del bebé, verificar la función de la placenta y manejar las condiciones de salud materna como la presión arterial alta o la diabetes.
• Monitorización Adecuada Durante el Parto: Los proveedores de atención médica utilizan diversos métodos para evaluar el bienestar del bebé durante el trabajo de parto, observando signos de que el bebé no está tolerando bien el estrés de las contracciones. Se sospecha principalmente por una baja de latidos cardíacos del feto en las evaluaciones.
• Personal Calificado y Capacitado: Tener personal calificado presente en cada parto es crucial. Los profesionales de la salud capacitados en reanimación neonatal pueden reconocer la asfixia de inmediato y comenzar las intervenciones apropiadas en cuestión de segundos. Se deben implementar programas de capacitación continua.
• Equipamiento Adecuado: Garantizar que las instalaciones de parto tengan el equipo y los medicamentos adecuados para la reanimación salva vidas.
• Educación a la Comunidad: Fomentar que las mujeres embarazadas acudan oportunamente a unidades para buscar atención y controlar el embarazo.

Pronóstico y Secuelas a Largo Plazo

La mayoría de los niños se recuperarán por completo y no tendrán complicaciones asociadas a esta situación. Otros requerirán hospitalización para su monitorización y tratamiento de algunas complicaciones derivadas de la asfixia. Sin embargo, hasta el 30% de los sobrevivientes de encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal pueden desarrollar secuelas a largo plazo, incluyendo parálisis cerebral, problemas de aprendizaje y otros problemas del desarrollo.

Es importante conocer que el pronóstico a largo plazo es imposible de predecir en el período de recién nacido. Existen algunos exámenes que permiten discriminar qué niños están más graves desde el punto de vista neurológico y pudieran beneficiarse de tratamientos como la Hipotermia.

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