La apnea es un término médico que describe la interrupción de la respiración por un período de tiempo, específicamente cuando la respiración se detiene por más de 20 segundos. Aunque puede presentarse en bebés nacidos a término, es significativamente más común en los recién nacidos prematuros. Cuanto más prematuro sea un bebé, mayores serán las probabilidades de que se presente apnea, ya que sus sistemas fisiológicos aún están en desarrollo.
Definiciones Clave y Tipos de Apnea
La apnea se define por la cesación de flujo respiratorio por más de 20 segundos, o menos si es acompañada de bradicardia (disminución de la frecuencia cardíaca) o desaturación de oxígeno (niveles bajos de oxígeno en la sangre). En neonatos prematuros, la bradicardia se considera clínicamente relevante cuando la frecuencia cardíaca baja al menos 30 latidos por minuto de la frecuencia promedio. Un nivel de saturación de oxígeno inferior al 85% se considera patológico si persiste por 5 segundos o más.
La apnea se subdivide en varios tipos:
- Apnea Central: Se define por la cesación tanto de flujo como de esfuerzo respiratorio. Es el tipo más común de apnea del prematuro y es causada principalmente por la inmadurez de los centros de control respiratorio bulbares en el cerebro.
- Apnea Obstructiva: Implica la cesación del flujo de aire, pero con presencia de esfuerzo respiratorio. Generalmente es causada por la obstrucción de las vías aéreas superiores, como la flexión del cuello que causa compresión por los tejidos blandos hipofaríngeos, oclusión nasal o laringoespasmo reflejo.
- Apnea Mixta: Es una combinación de apnea central y obstructiva dentro del mismo evento, presentando características de ambos mecanismos en diferentes momentos.
Respiración Periódica
Es importante diferenciar la apnea de la respiración periódica. La respiración periódica se define como períodos de respiración interrumpida por pausas menores a 10 segundos, que ocurren al menos tres veces en sucesión. Puede observarse en un 2-6% del tiempo respiratorio en un recién nacido a término sano y es más frecuente en edades gestacionales menores, llegando hasta un 25% del patrón respiratorio en niños pretérmino. Aunque comparte una inmadurez subyacente del control respiratorio, la respiración periódica es común, se considera de mínima importancia clínica y no parece conducir a apnea de la prematuridad. Este patrón, de forma aislada, generalmente tiene un buen pronóstico y no requiere tratamiento especial.
Epidemiología y Prevalencia
Aproximadamente el 70% de los recién nacidos con menos de 34 semanas de gestación han presentado al menos un evento de apnea clínicamente significativa, bradicardia o desaturación de oxígeno durante su hospitalización. Cuanto menor es la edad gestacional, mayor es el riesgo de presentar apnea del prematuro. Su presencia varía de un 25% en niños que pesan menos de 2500 gramos hasta un 84% en niños menores de 1000 gramos.
La apnea del prematuro suele comenzar 2 a 3 días después del nacimiento. Sin embargo, la apnea que aparece en el primer día de vida puede indicar una malformación o una lesión del sistema nervioso central (SNC). Además, la apnea que aparece más de 14 días después del nacimiento en un recién nacido por lo demás sano podría significar una enfermedad grave distinta de la apnea de la prematurez, como una sepsis.
Causas y Fisiopatología
La causa principal de la apnea de la prematuridad es la inmadurez de la función neurológica o mecánica del sistema respiratorio. En los bebés prematuros, la parte del cerebro y la médula espinal que controla la respiración todavía no está lo suficientemente madura como para permitir una respiración sin interrupciones. Esta inmadurez se manifiesta anatómicamente por una disminución en las conexiones sinápticas, disminución en la arborización dendrítica y pobre mielinización.
Además de la inmadurez, otros factores pueden contribuir o agravar la apnea:
- Sangrado o daño cerebral.
- Problemas pulmonares.
- Infecciones sistémicas (como la sepsis), neumonías.
- Problemas digestivos como reflujo gastroesofágico (aunque no se ha encontrado que la ERGE cause apnea en recién nacidos pretérmino, por lo que su tratamiento no debe iniciarse únicamente debido a apnea de la prematurez).
- Niveles demasiado altos o demasiado bajos de químicos en el cuerpo, como glucosa (hipoglucemia) o calcio.
- Problemas del corazón o de los vasos sanguíneos.
- Reflejos que disparan apnea, que podrían deberse a tubos de alimentación, reflejo de succión o la posición del cuello del bebé.
- Cambios de la temperatura corporal.
- Anemia (recuento sanguíneo bajo).
Fisiología del Control del Ritmo Respiratorio
El control del ritmo respiratorio involucra núcleos en el bulbo raquídeo, como el complejo pre-Bötzinger y el grupo respiratorio parafacial, que son responsables de la ritmogénesis durante la última etapa gestacional y el período neonatal. Este ritmo es modulado por aferencias que integran información de quimiorreceptores periféricos y centrales, de la vía aérea y del estado de vigilia/sueño.
Quimiorreceptores Centrales y Periféricos
La respuesta ventilatoria a la hipercapnia (exceso de CO2) es mediada primariamente por quimiorreceptores centrales. En los prematuros, existe una respuesta reducida a la hipercapnia, lo que significa que no se produce el aumento en la frecuencia respiratoria y el volumen corriente ventilado como en adultos. Esta capacidad de respuesta aumenta con la edad gestacional.
Los quimiorreceptores periféricos, principalmente en el cuerpo carotídeo, son esenciales. Los recién nacidos pretérmino presentan una respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia (bajos niveles de oxígeno): una hiperpnea transitoria seguida de una depresión respiratoria relativa. Esta depresión respiratoria, si es moderada, puede llevar a un rápido agotamiento del quimiorreceptor periférico, provocando apneas prolongadas y de lenta recuperación.
Aferentes de la Vía Aérea
Las aferencias del nervio vago, especialmente las fibras no-mielinizadas, están implicadas en la respuesta broncoconstrictiva y la bradicardia. La estimulación de la mucosa bronquial en prematuros puede resultar en marcada bradipnea o apnea. Las aferencias laríngeas responden a cambios en el flujo aéreo y la presión, y la información sensorial de estas aferencias, junto con las pulmonares, se integra en el núcleo del tracto solitario, que tiene una proyección inhibitoria en las neuronas motoras frénicas, lo que podría explicar el desarrollo simultáneo de apnea y bradicardia.
Impacto del Sueño
Los cambios en los sistemas serotoninérgicos y catecolaminérgicos del tronco cerebral están ligados a alteraciones de la función respiratoria durante el ciclo sueño/vigilia. La mayoría de las apneas ocurren durante el sueño activo (REM) y son menos comunes durante el sueño tranquilo y la vigilia. Durante el sueño activo, hay una disminución de la posibilidad de despertar, menor tono muscular, ausencia de actividad aductora de las vías aéreas superiores, disminución del impulso respiratorio, respiración irregular y distorsión inspiratoria de la pared torácica. La respuesta ventilatoria a la hipoxia y la sensibilidad ventilatoria al CO2 están deprimidas durante el sueño activo, mucho más que durante el sueño tranquilo.
Síntomas de la Apnea del Prematuro
La apnea del prematuro se manifiesta cuando la respiración de un bebé se detiene por 20 segundos o más tiempo. Otros signos y síntomas que pueden presentarse junto con la apnea incluyen:
- Color azulado de la piel (cianosis) o de los labios y/o piel. En recién nacidos con piel oscura, la piel puede cambiar a amarillo-gris, gris o blanco, y estos cambios pueden verse más fácilmente en las membranas mucosas que recubren el interior de la boca, la nariz y los párpados.
- Disminución de la frecuencia cardíaca (bradicardia).
- Niveles bajos de oxígeno (desaturación).
- Respiración superficial.
Es fundamental llevar al bebé a un proveedor de atención médica para recibir un diagnóstico, ya que los síntomas de la apnea del prematuro pueden parecerse a los de otros problemas de salud.
Diagnóstico de la Apnea del Prematuro
El diagnóstico de apnea suele realizarse por observación visual o con monitores cardiorrespiratorios utilizados de manera continua en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o en salas de cuidados especiales. Si el monitor detecta que el recién nacido deja de respirar durante 20 segundos o más, o si disminuye su frecuencia cardíaca, se activa una alarma.
Es crucial descubrir si la causa de la apnea es la prematuridad u otro problema subyacente. El proveedor de atención médica del bebé realizará un examen exhaustivo, revisando muchos sistemas del cuerpo para identificar la causa. Se vigilarán continuamente la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la temperatura y la presión arterial.
Los análisis y estudios para diagnosticar el problema pueden incluir:
- Niveles de oxígeno en la sangre: Se revisan constantemente.
- Análisis de sangre: Para revisar conteos sanguíneos, niveles de azúcar (glucosa) y electrolitos, y detectar signos de infección.
- Análisis de laboratorio: Es posible que se revise el líquido cefalorraquídeo, la orina y las heces para detectar infecciones y otros problemas.
- Radiografías, ecografías y otros estudios imagenológicos: Pueden solicitarse para las vías respiratorias superiores y los pulmones, el cerebro, el corazón o el sistema digestivo.
- Estudios del sueño: Se chequean los signos vitales y los niveles de oxígeno.
Los episodios apneicos en recién nacidos prematuros no deben atribuirse únicamente a la prematurez hasta que se hayan descartado otras causas graves como infecciones, problemas cardíacos, metabólicos, respiratorios, del sistema nervioso central o termorregulación.
Tratamiento y Manejo de la Apnea del Prematuro
El tratamiento de la apnea depende de la causa, la frecuencia y la gravedad de los episodios. Muchos bebés prematuros superarán la afección con el crecimiento al llegar al momento en que hubieran cumplido las 36 semanas de gestación. Si es necesario un tratamiento, este puede incluir:
- Estimulación: Cuando se detecta apnea, ya sea por observación o por la alarma del monitor, se puede tocar o mover suavemente al recién nacido para estimular la respiración, lo que a menudo es suficiente.
- Cuidados generales: Incluyen el control de la temperatura del cuerpo, una posición adecuada del cuerpo (mantener la cabeza en la línea media y el cuello en posición neutra o ligeramente extendido para prevenir la obstrucción de la vía respiratoria) y oxígeno adicional.
- Medicamentos: La cafeína (una metilxantina) es el estimulante respiratorio más seguro y utilizado con mayor frecuencia para ayudar a estimular la respiración y hacer que el patrón respiratorio sea más regular. Se prefiere la cafeína sobre otras metilxantinas debido a su facilidad de administración, menores efectos adversos, ventana terapéutica más amplia y menor necesidad de controlar las concentraciones del fármaco. El tratamiento con cafeína continúa hasta que el recién nacido alcance las 34 a 35 semanas de edad gestacional y no exista apnea que requiera intervención física durante al menos 5 a 7 días.
- Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas (CPAP): Si la apnea persiste a pesar de los estimulantes respiratorios, el recién nacido puede recibir CPAP. Se hace entrar un flujo de aire constante a través de la nariz y hasta las vías respiratorias y los pulmones, lo que ayuda a mantener las vías aéreas abiertas y facilita la respiración.
- Ventilación Mecánica: Los episodios de apnea intratables o muy graves requieren soporte con un ventilador (una máquina que ayuda a introducir y extraer el aire de los pulmones).
- Transfusiones de sangre: Es posible que el bebé necesite transfusiones de sangre, dependiendo de la causa de la apnea (por ejemplo, en casos de anemia severa).
Alta Hospitalaria y Cuidados Domiciliarios
Cuando los recién nacidos no han tenido episodios de apnea del prematuro durante 3 a 10 días, generalmente están listos para irse a casa. Algunos médicos observan a los lactantes durante 7 días después de finalizado el tratamiento para asegurarse de que la apnea o la bradicardia no se repitan, mientras que otros dan de alta con cafeína si el tratamiento parece eficaz. Es fundamental que los lactantes alcancen las 35 semanas de edad postmenstrual para el alta segura. En ocasiones, a los bebés que continúan teniendo apnea (pero que ya están maduros y saludables) se les puede dar de alta con un monitor de apnea casero, con o sin cafeína, hasta que superen su patrón respiratorio inmaduro.
Se debe enseñar a los padres cómo usar correctamente el monitor, qué hacer cuando suena la alarma, cómo realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) si es necesario y cómo llevar un diario de los eventos. Los padres deben ser conscientes de que los monitores cardiorrespiratorios domiciliarios no han demostrado reducir la incidencia de muertes relacionadas con el sueño, incluyendo el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), o de eventos breves, resueltos e inexplicables (BRUEs).
Una vez en casa, los recién nacidos siempre deben colocarse boca arriba sobre una superficie firme, plana y no inclinada para dormir, a menos que otras condiciones médicas lo impidan. Dormir de lado es demasiado inestable. La cabeza del lactante debe mantenerse en la línea media, y el cuello, en posición neutra o ligeramente extendido para prevenir la obstrucción de la vía respiratoria.
Complicaciones y Pronóstico
Los bebés prematuros pueden experimentar diversas complicaciones, y la apnea es una de ellas. Junto con la apnea del prematuro, se pueden presentar frecuencia cardíaca lenta y niveles de oxígeno disminuidos en la sangre. Estos bebés corren el riesgo de tener insuficiencia respiratoria y, en casos extremos, de muerte. También es posible que desarrollen problemas pulmonares a largo plazo.
Estudios han mostrado que los neonatos que presentaban apnea obstructiva prolongada tenían un incremento en la incidencia de hemorragia intraventricular, hidrocefalia, ventilación mecánica prolongada y anormalidades neurológicas después del primer año de vida. La disminución de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral que acompaña a bradicardias severas podría explicar una peor evolución neurológica en aquellos pretérminos sometidos a episodios intermitentes de apnea y bradicardia.
A pesar de estos datos, existe controversia en la literatura sobre la significancia a largo plazo de la apnea del prematuro. Sin embargo, se ha demostrado una relación estadística entre el mal desarrollo psicomotor posterior y el incremento de días de hospitalización con episodios de apnea/bradicardia.
El pronóstico de la apnea de la prematurez es generalmente bueno. La mayoría de los bebés prematuros superan la apnea a medida que maduran. Los episodios de apnea disminuyen con el aumento de la edad gestacional corregida, y la apnea del prematuro se resuelve en el 98% de los recién nacidos pretérmino a las 40 semanas de edad postmenstrual. Sin embargo, la apnea puede continuar durante semanas en recién nacidos de edad gestacional extremadamente baja (por ejemplo, 23-27 semanas). La muerte es rara porque la gran mayoría de los lactantes superan la apnea del prematuro antes de la edad en la que ocurren las muertes relacionadas con el SMSL.
Es importante destacar que, aunque algunos bebés que experimentan una muerte súbita inesperada del lactante son prematuros, la apnea del prematuro en sí misma no parece ser una causa directa de muerte súbita inesperada del lactante o del síndrome de muerte súbita del lactante.