Cuando se programa una endoscopia para un hijo, es completamente normal tener una variedad de emociones y preguntas. La idea de cualquier procedimiento médico, especialmente uno que involucre a un pequeño, puede provocar ansiedad. Sin embargo, es importante reconocer que las endoscopias pediátricas son comunes, seguras y, a menudo, necesarias para diagnosticar y tratar muchos problemas gastrointestinales (GI) en los niños.
Entendiendo la Endoscopia Pediátrica
¿Qué es la Endoscopia Digestiva Pediátrica (EDP)?
La endoscopia pediátrica es un procedimiento no quirúrgico que se utiliza para diagnosticar y, en algunos casos, tratar ciertas afecciones. Esta técnica se basa en la exploración de las partes internas del organismo a través del uso de equipamiento visual apropiado. Con la endoscopia, se utiliza un endoscopio, un tubo largo y flexible con una pequeña cámara y una luz en su extremo, para ver el revestimiento del tracto gastrointestinal y tomar muestras, conocidas como biopsias, y fotografías. El desarrollo de la endoscopia pediátrica se inicia en los años 70, proporcionando un impulso fundamental al conocimiento y comprensión de las enfermedades digestivas del niño. Esta técnica permite el estudio de las lesiones mucosas superficiales y de la hemorragia gastrointestinal, permitiendo detallar su historia natural a través de su observación in vivo.
¿Por Qué se Realiza una Endoscopia en Niños?
Existen muchas razones por las que un niño puede necesitar una endoscopia. Estas incluyen:
- Dificultad o dolor al tragar (disfagia).
- Para retirar un objeto extraño que esté atascado, como comida o monedas.
- Para buscar la causa de dolor de estómago, náuseas, vómitos o diarrea inexplicables.
- Para identificar la causa de la anemia.
- Para observar el sangrado del tracto gastrointestinal superior o inferior.
- Para diagnosticar enfermedades crónicas como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca y la colitis ulcerosa.
- Para analizar y eliminar pólipos del tracto gastrointestinal.
- Para detener el sangrado o realizar procedimientos terapéuticos como terapia con láser o dilatación.
Tipos Comunes de Endoscopias Pediátricas
Existen diferentes tipos de endoscopias pediátricas y cada una tiene un propósito específico. Los dos tipos más comunes utilizados en pediatría son la endoscopia superior y la endoscopia inferior. Una endoscopia superior pasa desde la boca hasta el esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado. Una endoscopia inferior, también conocida como colonoscopia, se inserta a través del recto (ano) para observar el colon y la parte inferior del intestino delgado.
Dependiendo del acceso para la realización del examen endoscópico, se puede dividir esta técnica en dos grandes grupos: la endoscopia por orificio natural (esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia, colonoscopia, etc.) y la endoscopia por apertura artificial (artroscopia, laparoscopia, etc.). Según el tipo de endoscopio utilizado (rígido o flexible), la exploración varía considerablemente, diferenciando la endoscopia rígida y la endoscopia flexible. En la actualidad, la mayoría de las técnicas se realizan con endoscopios flexibles, dadas sus ventajas. Todos los endoscopios flexibles disponen de un canal de trabajo, por el cual se pueden introducir distintos instrumentos, como son: pinzas de biopsia, escobillones para citología, asas de polipectomía, pinzas o garfios para la extracción de cuerpos extraños, cestillas, etc. Los endoscopios están diseñados para sostener el grupo de mando o unidad de control con la mano izquierda, controlando movimientos y funciones con los dedos.
Existen distintas modalidades de endoscopia a tenor del área del aparato digestivo explorada. La esofagogastroduodenoscopia (o panendoscopia oral) es la exploración del tubo digestivo hasta la segunda porción duodenal. La rectoscopia, rectosigmoidoscopia y colonoscopia exploran los distintos tramos del intestino grueso. Para la exploración del intestino delgado, la cápsula endoscópica es la técnica de elección. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una modalidad con indicaciones mucho más restringidas y principalmente terapéuticas en Pediatría.
Posibles Riesgos del Procedimiento
La endoscopia es un procedimiento seguro. Sin embargo, como ocurre con cualquier procedimiento, algunos posibles riesgos pueden incluir sangrado, infección o perforación (un pequeño desgarro o agujero) en el revestimiento del esófago, el estómago o el intestino.
Preparación de su Hijo para la Endoscopia
La preparación de su hijo para una endoscopia pediátrica implica algunos pasos clave. Su proveedor de atención médica le dará instrucciones específicas, pero aquí hay algunas pautas generales:
Instrucciones de Ayuno y Preparación Intestinal
Al igual que con cualquier cirugía en la que se pone a dormir a su hijo, el niño necesita ayunar (dejar de comer después de un tiempo determinado) para reducir el riesgo de aspiración (problemas respiratorios). Si a su hijo le hacen una endoscopia inferior, es necesaria una preparación intestinal para que el colon esté vacío.
Manejo de Medicamentos Pre-Procedimiento
Es crucial informar al proveedor sobre cualquier medicamento que esté tomando su hijo. Es posible que sea necesario ajustar algunos o suspenderlos temporalmente antes del procedimiento.
Apoyo Emocional y Confort del Niño
Asegúrele a su hijo que el procedimiento ayudará a los médicos a comprender mejor su estado de salud. Pueden elegir artículos reconfortantes para llevar consigo, como su animal de peluche favorito, para ayudar a aliviar la ansiedad.
El Día del Procedimiento
Proceso de Admisión y Preparación Preoperatoria
El día del procedimiento, el equipo de atención médica de su hijo lo guiará en cada paso. Deberán llegar al hospital o clínica a la hora designada. El personal los guiará durante el check-in y les brindará instrucciones adicionales. Luego, serán llevados a un área preoperatoria donde el personal, incluido un especialista en vida infantil, ayudará a preparar a su hijo para la endoscopia. Su hijo usará una bata especial y se le colocará una vía intravenosa (IV) para administrarle medicamentos y líquidos.
Desarrollo del Procedimiento
Se pone a dormir a su hijo bajo anestesia general para el procedimiento. Durante el procedimiento, el anestesiólogo controlará a su hijo mientras se inserta suavemente el endoscopio. La endoscopia suele tardar entre 15 y 30 minutos.
Sedación fuera de Quirófano para procedimientos endoscópicos. Dr. Alfonso Vélez Ríos.
Recuperación Post-Endoscopia
Una vez finalizado el procedimiento, llevarán a su hijo a la sala de recuperación. Usted será llevado de regreso a esta área una vez que su hijo esté a punto de despertarse. Durante este tiempo, el equipo de atención médica de su hijo revisará los resultados del procedimiento y discutirá un plan de atención, que incluye medicamentos, dieta y otras restricciones. Una vez que su hijo esté despierto y alerta y pueda tomar líquidos, se le dará el alta para irse a casa. Es posible que se sienta aturdido o con la garganta irritada al principio, pero la mayoría de los niños se sienten bien después de una siesta y regresan a sus actividades normales después de recuperarse de la sedación.
Aspectos Clave de la Práctica Endoscópica en Pediatría
Importancia del Consentimiento Informado
Puesto que la exploración de la vía digestiva mediante endoscopia es un procedimiento invasivo y con potenciales complicaciones, es imprescindible realizarla con obtención del consentimiento informado. Se deberá proporcionar la información necesaria a los padres/tutores legales del paciente, así como al propio paciente si la edad lo permite. Mediante terminología fácil y concisa, se deberá explicar: en qué consiste la técnica, cuáles son las indicaciones para realizarla, los riesgos derivados de la misma en población general, así como los riesgos derivados de la propia situación individual de cada paciente.
Rol de la Colaboración del Paciente y la Sedación
Además de ser una prueba invasiva, la endoscopia exige cierto grado de colaboración por parte del paciente. Este hecho puede ser un factor limitante para la realización de la técnica en población pediátrica por las características intrínsecas de este tipo de pacientes. Todos los procedimientos se realizan bajo sedación. En España, la sedación es realizada principalmente por anestesiólogos en el 77% de los casos, mientras que los intensivistas pediátricos la llevan a cabo en el 35% de los procedimientos. En algunos centros, en función del tipo de endoscopia, la sedación es realizada por ambos tipos de profesionales. Respecto al tipo de sedación/anestesia utilizada preferentemente, las respuestas se solapan puesto que se utilizan fármacos combinados. El 96% utiliza propofol, 28% sevoflurano, 28% midazolam, 20% fentanilo, 9% ketamina y 5% remifentanilo. La realización de la técnica con el paciente intubado se realiza en el 71% de los casos únicamente cuando existen situaciones de riesgo (extracción de cuerpo extraño, dilatación o patología de base), en el 33% según decisión del anestesista, independientemente del riesgo, un 5% en los menores de 18 meses y un 6% en el caso de las colonoscopias.
Endoscopia Digestiva Superior (EDS)
La EDS es la exploración del tracto digestivo superior. Según se avanza por el mismo, la exploración recibe distintos nombres: esofagoscopia, gastroscopia y duodenoscopia. Dependiendo de los fines que se persigan con la exploración, se distingue entre endoscopia digestiva superior terapéutica y diagnóstica.
Preparación Específica y Ayuno
La preparación del paciente es un aspecto fundamental de la técnica. Se deberá recomendar un periodo de ayunas suficiente para asegurar que la cámara gástrica no contenga restos alimentarios, ya que aparte de impedir una visualización correcta, podría ocasionar una aspiración. El tiempo de ayunas varía según la edad del paciente. En los recién nacidos y lactantes menores de 3 meses, el ayuno se limita a 4 horas; en niños, entre 6 y 36 meses, puede ser de 6 horas, y en mayores de 36 meses es de 8 horas. Ante la sospecha de un vaciamiento gástrico enlentecido, se podrá indicar dieta líquida 24 horas antes de la EDS y aumentar el periodo de ayuno entre 8 y 12 horas. Los fármacos antiácidos, antibióticos o citoprotectores deben suspenderse 24 horas antes del estudio.
Técnica de Intubación y Ejecución
Actualmente, se dispone de aparatos de calibre adaptado a niños de cualquier peso y edad. Aproximadamente, a partir de los 2 años de edad pueden emplearse los endoscopios de 9-10 mm de diámetro utilizados para adultos. Para su ejecución, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza levemente flexionada. La colocación de un abrebocas del tamaño adecuado favorecerá el paso del endoscopio, impedirá el daño de las piezas dentarias y ayudará a mantener la línea media. Posteriormente, se procederá a la intubación del esófago. Lo ideal es realizarla bajo visualización directa de las estructuras de la orofaringe, glotis y orificio de entrada del esófago. Esta es la técnica más segura, pero en ocasiones, si no existe colaboración o el nivel de sedación no es el indicado, se recurrirá a la intubación a ciegas. Para ello, se progresará el extremo distal hasta hipofaringe y aprovechando los movimientos deglutorios que relajan el esfínter cricofaríngeo, se entrará suavemente al esófago. La intubación guiada con el dedo es un método menos utilizado. Una vez en esófago, se avanzará a través del tracto digestivo superior visualizando en todo momento la luz.
Complicaciones Asociadas a la EDS
Pese a ser una técnica invasiva, la endoscopia digestiva superior es un procedimiento seguro. Las complicaciones secundarias a la técnica son excepcionales cuando la realiza personal experto. Entre las posibles complicaciones, las más frecuentes son: la perforación y la hemorragia. La perforación puede aparecer entre el 0,03% al 0,1% de los estudios, con una tasa de mortalidad de 0,001%. En la mayoría de las ocasiones, ocurre como consecuencia de una técnica inadecuada, por falta de colaboración del paciente y/o por lesiones severas de la mucosa. En cuanto a la hemorragia, presenta la misma incidencia que la perforación. Suele ocurrir en el estómago y se asocia con la toma de biopsias o en presencia de trombopenia o coagulopatía. Existen otras complicaciones, como son: la abdominalgia, la distensión abdominal y la transmisión de infecciones. Las dos primeras se asocian a una técnica incorrecta. En cuanto a la transmisión de enfermedades a través del tubo, es un suceso poco frecuente (1 por 1,8 millones de procedimientos).
Endoscopia Digestiva Inferior (EDI) o Colonoscopia
La EDI es la exploración del tracto digestivo inferior. Al igual que en la EDS, según se avanza por el tracto digestivo bajo, la exploración recibe distintos nombres: rectoscopia, rectosigmoidoscopia o colonoscopia. En determinadas ocasiones, puede atravesarse la válvula ileocecal llegando a íleon terminal (ileoscopia) para la visualización de este segmento y la obtención de muestras.
Preparación Intestinal Detallada
Al igual que ocurre con los aparatos endoscópicos utilizados en la EDA, existen diferentes colonoscopios adaptados a las necesidades de la edad pediátrica. Los colonoscopios de adultos (11,7-13 mm de diámetro) pueden utilizarse en adolescentes. Para la realización de la endoscopia digestiva inferior, es fundamental la limpieza previa del colon. Los restos de heces en el intestino grueso, aparte de dificultar la visualización correcta de la mucosa y el avance de la técnica, pueden suponer un riesgo incrementado de lesión de la pared intestinal. La preparación depende de la edad del paciente, el tipo de alimentación y la patología de base. En lactantes con dieta exclusivamente láctea, no será necesario suspender la misma, previa a la realización del procedimiento. Será suficiente la administración de un enema de limpieza, 1 o 2 horas antes de la prueba. En los niños con alimentación sólida, estará indicada una dieta pobre en residuos las 24 horas antes de la prueba, siendo aconsejable la sustitución de la misma por una dieta polimérica. En España, la preparación para la colonoscopia se realiza ambulatoriamente en el 54% de los casos, usando polietilenglicol (51%) y picosulfato sódico (43%).
Técnica y Desafíos de la EDI
En cuanto a la realización de la técnica, también varía según la edad del paciente. En los niños mayores y adolescentes, se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo, mientras que los lactantes y niños pequeños lo harán en decúbito supino con las piernas flexionadas. Se requiere formación y habilidades específicas para realizar una endoscopia digestiva inferior. Es una técnica compleja, dado que el colon es un órgano flexible y elástico, con tramos móviles a nivel del sigma que con frecuencia forman asas rígidas que causan molestias al paciente e impiden el avance del endoscopio.
Complicaciones Asociadas a la EDI
Las complicaciones derivadas del procedimiento también son raras, aunque hay que tener presente que su incidencia puede aumentar ante la existencia de inflamación del intestino grueso, en caso de estenosis y durante el procedimiento de polipectomía. La perforación de colon se estima entre un 0%-5% según las distintas series publicadas en la literatura en población pediátrica. La existencia de pérdidas poco importantes de sangre serán normales, como consecuencia de la fricción del tubo de endoscopia con la mucosa y por la toma de biopsias.
El Informe Endoscópico Estándar
Los hallazgos y detalles del procedimiento, tanto de la endoscopia digestiva superior como inferior, quedan reflejados en el informe endoscópico. Este documento debe estar estandarizado en formato y contenido. Los datos comunicados con este informe endoscópico deben ser: exactos, concisos, completos, legibles y de fácil acceso. Para su elaboración, se debe utilizar la terminología mínima estándar cuya intención es suministrar una terminología específica utilizada por la comunidad endoscópica en la creación de los informes de endoscopia.
- Descripción: traduce en términos los hallazgos macroscópicos del examen.
Panorama de la Endoscopia Pediátrica en España: Resultados de un Estudio
La endoscopia digestiva pediátrica (EDP) ha evolucionado de manera exponencial en los últimos años, siendo una técnica fundamental para el diagnóstico y con un papel cada vez más relevante como herramienta terapéutica. El desarrollo de nuevas indicaciones y técnicas, junto con su uso generalizado, precisa de una capacitación y formación adecuados por parte del pediatra gastroenterólogo (PG).
Si bien no hay diferencias técnicas entre la endoscopia pediátrica y la que se realiza en adultos, sí existen diferencias en otros aspectos: indicación, tipo de sedación, preparación pre-procedimiento, tamaño de los equipos, toma de biopsias sistematizada, pertinencia de realizar siempre ileoscopia y habilidades no técnicas para interactuar con pacientes pediátricos y sus familias. Las guías elaboradas por la Sociedad Americana de Endoscopia (ASGE) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) recomiendan que la endoscopia infantil sea preferiblemente realizada por un endoscopista pediátrico.
Metodología y Participación
Un estudio descriptivo transversal realizado en España analizó la situación actual de la EDP y la implicación del PG. Se distribuyó una encuesta estructurada para ser auto-completada a través de la plataforma REDCap, enviada por el Grupo de Trabajo de Endoscopia de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP). Los resultados se compararon con los datos recabados en el año 2015. Participaron 81 de los 103 hospitales invitados (66,4%), distribuidos en 42 provincias, revelando que el 87% de estos eran públicos, el 8% privados y el 5% públicos con gestión privada. El 92,6% de los hospitales (75 en total) informó realizar EDP.
Involucramiento del Gastroenterólogo Pediatra (PG)
De los hospitales que realizan endoscopias programadas, el 71% indicó que son llevadas a cabo por PG. El estudio evidencia un incremento en la actividad de endoscopia pediátrica realizada por pediatras gastroenterólogos, a pesar de que el debate sobre qué especialista debe ser el responsable de esta práctica aún persiste. En el estudio de 2020, el especialista con mayor implicación en la endoscopia programada en España es el PG (71%), seguido por el gastroenterólogo de adultos (GA) (19%).
Respecto al lugar de realización de la técnica, la EDP se lleva a cabo principalmente en la sala de endoscopias de adultos (35%), seguida por una sala específicamente habilitada para endoscopia pediátrica (24%), la unidad de cuidados intensivos pediátricos (21%) y el quirófano (20%).
Indicaciones Más Frecuentes
Las indicaciones más comunes para realizar una gastroscopia incluyeron la sospecha o el seguimiento de esofagitis eosinofílica (45%) y celiaquía (32%). Otros motivos frecuentes fueron la sospecha de gastritis, úlcera o infección por Helicobacter pylori (12%), así como la sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico (11%). En cuanto a las indicaciones de colonoscopia, la sospecha y/o seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal fue la indicación predominante, representando el 78% de los casos. Le siguieron la sospecha de pólipo juvenil y la sospecha de colitis (eosinofílica, infecciosa, EICH y otras), cada una con un 8% y, por último, la sospecha o seguimiento de síndromes polipósicos, con un 6%.
Procedimientos Terapéuticos Realizados
En los 56 centros (75%) donde se realiza endoscopia terapéutica, la extracción de cuerpo extraño (50%) y la polipectomía (36%) son las técnicas más frecuentes. Estos procedimientos fueron realizados por PG en el 61% y 63% de los casos, respectivamente. Otros procedimientos como la dilatación hidroneumática fueron realizados por el PG en el 24%, y técnicas como esclerosis de varices, hemoclips y coagulación en 20, 20 y 18% respectivamente. Ningún PG realizó ecoendoscopias, CPRE ni enteroscopias, las cuales son realizadas en un 55% y en un 51% respectivamente por el GA. De los 49 centros donde se realizan gastrostomías, la técnica más frecuente es la clásica o «pull-through» (51%) seguida de triangulación con pexias (28%).
Endoscopias Urgentes y Limitaciones
La disponibilidad de endoscopias urgentes se reportó en 53 hospitales, lo que representa el 70,6% del total. Los PG ejecutan el procedimiento solo en el 24% de los casos, requiriendo asistencia de gastroenterólogos de adultos (GA) en el 5% de las situaciones. La realización de endoscopias urgentes estuvo restringida en 5 centros (6,2%) debido a la disponibilidad limitada de PG y/o restricciones relacionadas con la edad del paciente. Esta limitación ocurre porque pocos de los centros encuestados cuentan con gastroenterólogos pediátricos de guardia las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Por lo tanto, la endoscopia urgente generalmente se lleva a cabo solo durante el horario matutino. Los pacientes que requieren atención después de este horario suelen ser derivados a otros centros. En otros hospitales, donde los GA realizan las endoscopias de urgencia, la capacidad para llevar a cabo estos procedimientos puede estar condicionada por la edad y/o el peso del paciente.
Evolución Reciente y Discusión
Comparado con los datos de 2015, el estudio de 2020 mostró un aumento en la participación del PG en la EDP en España. Aumentaron las endoscopias programadas por el PG (71% vs. 54%), gastroscopias (>180 al año en 61% vs. 24%) y colonoscopias (60-120 al año en 31% vs. 12%), y el uso de picosulfato para preparación de colonoscopia (44% vs. 10%). Este incremento en la actividad de endoscopia pediátrica realizada por pediatras gastroenterólogos sugiere una mejora en la formación en endoscopia de estos especialistas, permitiéndoles asumir más responsabilidades en esta área. Sin embargo, su implicación es menor en la endoscopia urgente y terapéutica más compleja, donde otros especialistas aún tienen un papel relevante.
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