La anestesia cardíaca pediátrica es un campo especializado dedicado al manejo anestésico de niños con cardiopatías congénitas, desde la etapa neonatal hasta la adolescencia. Este proceso médico controlado utiliza fármacos para inducir sueño (hipnosis), abolir el dolor (analgesia) y lograr relajación muscular (ausencia de movimiento voluntario), pilares esenciales para realizar cirugías o pruebas médicas sin dolor ni recuerdo.
El anestesiólogo, médico especialista en Anestesia, está cualificado y entrenado en el uso de fármacos anestésicos y capacitado para la atención y cuidados especiales de los pacientes durante las intervenciones quirúrgicas. Además, tiene a su cargo el cuidado del paciente crítico en Unidades de Reanimación postoperatoria, asegurando que el niño no sienta nada durante la cirugía.
Preparación Preoperatoria y Ayuno
Para cualquier procedimiento bajo anestesia general, es crucial que el estómago del paciente esté vacío de contenido alimentario. Los fármacos anestésicos pueden causar la pérdida de la capacidad para toser y otros reflejos que protegen la vía respiratoria del contenido estomacal. Los protocolos de ayuno son los siguientes:
- Lactantes de menos de 1 mes: Ayuno de al menos 3 horas antes de la intervención.
- Niños entre 1 y 12 meses: Ayuno de 4 horas, con la posibilidad de líquidos claros (principalmente agua azucarada) en cantidad determinada por el anestesiólogo (según el peso) hasta 2 horas antes de la intervención.
Monitorización durante la Anestesia
Todas las intervenciones quirúrgicas cardíacas se realizan bajo anestesia general. Al ingresar al quirófano, la primera acción es monitorizar las constantes vitales del paciente. Esto se realiza mediante:
- Electrodos: Adhesivos que registran el electrocardiograma en un monitor.
- Sensor de pulsioximetría: Colocado en un dedo para medir la cantidad de oxígeno en sangre.
- Manguito de tensión arterial: Mide la presión arterial del niño periódicamente.
Esta monitorización se conoce como "monitorización no invasiva" y no produce dolor al paciente.
Monitorización Invasiva en Cirugía Cardíaca
En todo procedimiento de cirugía cardíaca, además de la monitorización no invasiva, es necesario medir otros parámetros vitales más específicos:
- Presión Arterial Invasiva (PAI): Se introduce un catéter en una arteria (principalmente radial o femoral) para medir la presión arterial en cada latido y obtener muestras de sangre para análisis (niveles de oxígeno, hemoglobina).
- Presión Venosa Central (PVC): Se coloca un catéter en una vena grande (normalmente yugular o femoral) para medir la presión venosa central e infundir sueros, hemoderivados y fármacos.
Una vez colocados y funcionando correctamente los catéteres arterial y venoso, se sonda la vejiga del paciente para cuantificar la orina, momento en que puede comenzar la cirugía, un proceso que puede durar aproximadamente una hora desde la entrada al quirófano.
Inducción y Mantenimiento de la Anestesia
En bebés y niños pequeños (hasta los 12-13 años), la anestesia se induce con gases anestésicos administrados a través de una mascarilla facial. Se les pide que respiren normalmente o "soplen" fuerte para inflar un "globo" del respirador. Una vez dormido, se canaliza una vía intravenosa para administrar otros fármacos. En los niños mayores y adultos, la anestesia puede administrarse directamente por vía periférica con el paciente despierto, si no genera estrés, o mediante gases anestésicos con mascarilla y posterior punción dormidos.
Posteriormente, se administran fármacos intravenosos para profundizar el sueño, proporcionar analgesia y relajación muscular, permitiendo la intubación orotraqueal. Una vez intubado, el tubo se conecta a un respirador que proporciona una mezcla de gases anestésicos, oxígeno y aire, ya que el niño no podrá respirar por sí mismo.
Técnicas y Agentes Anestésicos Específicos
Los lactantes que reciben prostaglandina E1 para mantener el Ductus permeable, especialmente a dosis mayores de 0,05 microgramos/kg/min, pueden presentar apnea, hipotensión, fiebre y excitación del Sistema Nervioso Central (SNC). El ductus permeable, asociado a la disminución del flujo sistémico e hipotensión arterial, puede producir enterocolitis necrotizante.
La premedicación oral (o intranasal) con Midazolam (0,3-0,5 mg/kg bucal) y Ketalar (2-3 mg/kg) + Atropina (0,01 mg/kg) intramuscular (IM) ha demostrado ser satisfactoria. En lactantes mayores de 6-9 meses, la policitemia puede aumentar el riesgo de accidentes cerebrovasculares si el hematocrito es mayor de 65%. Para disminuir esta complicación, se inicia hidratación con Ringer Lactato desde el preoperatorio. La infusión de prostaglandina E1 se mantiene hasta el inicio de la circulación extracorpórea (CEC).
Se recomienda la inducción con Fentanilo (10-20 microg/kg) más relajante muscular no despolarizante (RMND) por vía intravenosa, debido a la estabilidad hemodinámica que produce, su baja depresión de la función miocárdica y su capacidad para bloquear la respuesta vascular pulmonar y metabólica al estrés. Los narcóticos en dosis altas tienen un efecto variable en el bloqueo de la respuesta metabólica al estrés, que puede ser intensa en estos pacientes.
Los niños prematuros tienen una vida media plasmática prolongada de fentanilo (6 a 32 horas, media 17 horas), lo cual debe considerarse para el destete postoperatorio. Para evitar la disminución de la frecuencia cardíaca y, consecuentemente, del gasto cardíaco, se utiliza atropina en la premedicación y, si es necesario, después.
Cuando el acceso venoso es difícil, la inducción IM con Ketalar + Atropina facilita la canalización de venas periféricas y la instrumentación del paciente, mientras se preoxigena con mascarilla y se prepara la intubación traqueal. Se deben evitar los agentes anestésicos que depriman la contractilidad debido a la baja reserva miocárdica en estos niños, especialmente en lactantes con Transposición de Grandes Vasos (TGV) y septum cerrado con hipoxemia, o TGV + Comunicación Interventricular (CIV) con sobrecarga de volumen.
Riesgos y Complicaciones de la Anestesia Cardíaca Pediátrica
El riesgo de la anestesia está directamente asociado con la patología cardíaca del niño y su estado preoperatorio. Las complicaciones después de una cirugía cardíaca a "corazón abierto" son raras, estimándose entre un 1% y 3% de los casos.
Circulación Extracorpórea (CEC)
Para que el cirujano pueda reparar el corazón por dentro, es necesario que este esté vacío de sangre y sin latir. Para lograrlo, se utilizan cánulas en los vasos sanguíneos que entran y salen del corazón para desviar la sangre a una máquina que funciona como corazón y pulmón. Esta máquina oxigena la sangre y la reinyecta en el cuerpo con la presión necesaria para que llegue a todos los órganos. El corazón se detiene mediante la inyección de un suero especial.
En bebés y niños de hasta 20-25 kg, y dependiendo del tipo de intervención, las cánulas del circuito de la máquina de CEC deben estar rellenas de sangre, lo que hace obligatoria la transfusión para evitar la dilución de la sangre del paciente. Una vez finalizada la operación, el corazón se vuelve a llenar de sangre y comienza a latir, a menudo con la ayuda de medicamentos inotrópicos.
Durante la salida de la CEC y en el postoperatorio, puede presentarse isquemia miocárdica o infarto debido a la manipulación de las coronarias. El monitoreo continuo del segmento ST, el tratamiento con inotrópicos y vasodilatadores, y el control de la frecuencia cardíaca son herramientas valiosas. También pueden ocurrir sangrado y taponamiento cardíaco, mitigados con antifibrinolíticos y colas biológicas.
Transposición de Grandes Vasos (TGV)
La TGV es una cardiopatía congénita compleja y relativamente frecuente (5-7% de los defectos congénitos del corazón), con alta mortalidad (45% en el primer mes de vida, 90% antes del año) debido a hipoxia e insuficiencia cardíaca.
El desarrollo de la cardiocirugía pediátrica ha aumentado la supervivencia de estos niños, gracias al uso de prostaglandinas para mantener el Ductus permeable, la técnica de Raskind-Miller (septostomía con balón) y una creciente tendencia a la corrección anatómica temprana (operación de Jatene) en lugar de procedimientos paliativos o correcciones fisiológicas (Senning y Mustard).
Tipos de TGV
- TGV con tabique interventricular intacto (septum cerrado).
- TGV con defecto interventricular (CIV).
- TGV con obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) con o sin CIV.
Operación de Jatene (Arterial Switch Operation - ASO)
Uno de los mayores logros en cirugía cardiovascular pediátrica es la operación de Jatene, que corrige la TGV. Sin tratamiento, la mayoría de los niños con TGV fallecen antes del primer año. La operación se realiza en recién nacidos durante las tres primeras semanas de vida, cuando el ventrículo izquierdo (VI) aún tiene una masa muscular aceptable, o después de un "retraining" del VI mediante la colocación de una banda en la arteria pulmonar para aumentar la presión y el desarrollo muscular.
Los pacientes con TGV y CIV grande tienen el VI sometido a sobrecarga y con buena masa muscular. En contraste, los pacientes con TGV y septum intacto presentan una reducción progresiva de la masa muscular del VI y deben ser operados precozmente. La incidencia de complicaciones y la mortalidad son bajas (menor del 2-3%) en centros con cirujanos y anestesiólogos experimentados.
Anestesia para Cateterismos Terapéuticos
Algunos defectos cardíacos pueden repararse sin cirugía abierta mediante la introducción de catéteres en el corazón a través de arterias o venas periféricas. Estos cateterismos terapéuticos requieren anestesia general en niños pequeños. Sin embargo, en muchos casos, se evita la intubación gracias a un dispositivo llamado Mascarilla Laríngea, que permite ventilar al paciente sin necesidad de intubación. Habitualmente se usa monitorización no invasiva.
Manejo Anestésico en Pacientes Pediátricos con Cardiopatías Congénitas para Cirugía No Cardíaca
La incidencia de Cardiopatías Congénitas (CC) es de aproximadamente 1 por cada 1.000 nacidos vivos, representando el 30% de todas las enfermedades congénitas, siendo tres veces más frecuente en prematuros. La mortalidad quirúrgica global de las CC varía entre el 5% y el 10%. Es probable que un anestesiólogo general se enfrente a pacientes con CC para cirugía no cardíaca, ya que estos pacientes requieren frecuentemente otros procedimientos.
Los pacientes con CC tienen mayor morbilidad y riesgo anestésico que pacientes de similar edad sin patología cardíaca. Las CC se asocian a cromosomopatías (Síndrome de Down, Turner, Di George, entre otras) en el 50% de los casos. Un problema emergente es la Cardiopatía Congénita en el Adulto (CCA).
Condiciones de Riesgo
Múltiples estudios han determinado que la patología cardíaca congénita está presente en un alto porcentaje de los niños que sufrieron paro cardíaco perioperatorio. Las condiciones de mayor riesgo incluyen:
- Pacientes portadores de ventrículo único (especialmente en etapa I).
- Pacientes con obstrucción del tracto de salida ventricular.
- Pacientes con cardiomiopatía.
Las condiciones de menor riesgo son las más frecuentes y corresponden a pacientes con cortocircuito de izquierda a derecha.
Evaluación Preoperatoria Dirigida
Es esencial evaluar la capacidad funcional, estado nutricional, presencia de cicatrices y estado del capital venoso. Se debe verificar:
- Hematocrito: < 30% o > 60% son límites de riesgo.
- Saturación de oxígeno: < 75% en CC cianótica es de alto riesgo.
- Electrolitos: Nivel de sodio y potasio plasmático, especialmente si el paciente usa diuréticos, está en ayuno prolongado o ha tenido vómitos/diarrea.
- Radiografía de tórax: Silueta cardíaca (cardiomegalia), signos de flujo pulmonar aumentado, patología pulmonar agregada.
- Electrocardiograma: Presencia de arritmias.
La planificación anestésica debe considerar la cardiopatía, su impacto en la función cardíaca y el impacto de la patología no cardíaca actual. Es ideal un acceso venoso antes de la inducción, o una inducción inhalatoria cuidadosa y lenta con drogas que no depriman la contractilidad (excepto en casos específicos).
Impacto de los Fármacos Anestésicos en la Función Cardiovascular
Anestésicos Inhalatorios
Deprimen la contractilidad miocárdica al disminuir el calcio disponible, afectando el flujo de calcio al retículo sarcoplásmico. El halotano disminuye más la contractilidad que el isoflurano. El sevoflurano tiene el mejor perfil hemodinámico y buena tolerancia para la inducción inhalatoria en niños. El isoflurano y desflurano producen vasodilatación, reduciendo la resistencia vascular sistémica y la presión arterial; el isoflurano tiene mayor experiencia en niños para manejar la resistencia periférica.
Propofol
Su uso en cardiopatías congénitas debe ser muy cuidadoso. Provoca una caída significativa de la Resistencia Vascular Sistémica (RVS) y la presión arterial media. No se recomienda su uso, o ser muy cuidadoso, en pacientes con shunt de derecha a izquierda (donde el flujo pulmonar depende de la presión arterial sistémica) y en pacientes con débito sistémico comprometido. En recién nacidos sin cardiopatía, el propofol también produce una caída importante y sostenida de la presión arterial.
Ketamina
Aunque es un depresor miocárdico directo, su administración causa un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el débito cardíaco debido a la estimulación del sistema simpático y la inhibición de la recaptación de catecolaminas. Puede usarse por vía intravenosa (1-2 mg/kg) o intramuscular (5-7 mg/kg). Es útil en pacientes con buena o moderadamente comprometida función cardíaca, y en pacientes cianóticos, con insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar (no aumenta la presión pulmonar significativamente). Debe usarse con precaución en pacientes con máxima estimulación beta-adrenérgica, ya que los efectos depresores miocárdicos no serían contrarrestados, pudiendo causar una caída dramática del débito cardíaco.
Dexmedetomidina
Un agonista alfa-2 que produce analgesia discreta y sedación, es cada vez más utilizada en unidades de cuidados intensivos y estudios hemodinámicos en pacientes cardiópatas.
Defecto Septal Ventricular (Comunicación Interventricular - CIV)
Es una comunicación anormal entre los dos ventrículos y la cardiopatía congénita más común, con una incidencia de 1,5 a 3,5 por mil nacidos vivos. La etiología no es bien conocida, pudiendo tener un componente genético y ambiental.
Tipos de CIV
- Perimembranosa (o subaórtica/infracristal): Más frecuente, involucra el septo membranoso, a menudo comprometiendo la válvula tricúspide.
- Cono ventricular (o conoseptal/infundibular): Entre el septum conal y muscular, frecuentemente asociada a mal alineamiento del septum interventricular (ej., Tetralogía de Fallot).
- Subpulmonar (o supracristal/de salida): 5-7% de los defectos, debajo de la válvula pulmonar, resultando en flujo desde el ventrículo izquierdo a la arteria pulmonar.
- Inlet (o tipo canal atrio-ventricular/septum AV/posterior): 5-10% de las CIV, ubicada en el tabique formado por tejido de cojinete endocárdico, inferior a la válvula tricúspide.
- Muscular (anterior, media, apical, marginal o posterior): 5-20% de los defectos, completamente rodeado por músculo, relacionado con la banda moderadora del ventrículo derecho.
Clínicamente, los síntomas varían según el tamaño del defecto. Las CIV hemodinámicamente significativas se presentan con signos de insuficiencia cardíaca (taquipnea, alteración del desarrollo, desnutrición, anemia), debido a un shunt de izquierda a derecha a través del defecto.
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