Las infecciones son uno de los problemas más frecuentes durante el embarazo, como las infecciones urinarias, y los antimicrobianos son medicamentos utilizados a menudo en su tratamiento. El embarazo es una situación especial en la que se producen cambios fisiológicos significativos en la mujer. Estos cambios farmacocinéticos, que incluyen alteraciones en el volumen de distribución, el metabolismo hepático y el aclaramiento renal, pueden modificar los efectos farmacológicos de los medicamentos. Además, es crucial considerar el posible riesgo teratogénico y la toxicidad de los medicamentos en el embrión y el feto.
En general, existe escasa información farmacocinética respecto al uso y la dosificación adecuados de los antimicrobianos en las mujeres embarazadas. Aunque se han utilizado frecuentemente, muchos antimicrobianos carecen de ensayos clínicos que hayan evaluado previamente su eficacia y seguridad en esta población específica. Si bien es poco probable que los antimicrobianos eficaces en mujeres no embarazadas no lo sean en gestantes, los cambios fisiológicos del embarazo dificultan definir la dosificación óptima sin datos empíricos. Estos cambios fisiológicos varían notablemente del primer al tercer trimestre del embarazo. La mayoría de los antimicrobianos cruzan la barrera hematoplacentaria, pero los datos sobre su potencial teratogénico y la toxicidad embrionaria, fetal y neonatal son limitados. Debido a estos motivos, las mujeres embarazadas son consideradas una población vulnerable desde un punto de vista terapéutico.
Categorías de Riesgo de los Antimicrobianos en el Embarazo
La información empírica sobre los efectos teratogénicos de los antimicrobianos en mujeres embarazadas a menudo proviene del análisis de series de casos o estudios de casos y controles retrospectivos, y con menor frecuencia de cohortes prospectivas con un número reducido de casos. En algunos casos, la única información disponible procede de estudios en animales.
La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos clasifica los medicamentos en categorías de riesgo para el embarazo:
- Categoría A: Uso seguro durante todos los períodos del embarazo, avalado por estudios en humanos.
- Categoría B: Uso seguro en animales (utilizando dosis superiores a las humanas). No hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo.
- Categoría C: Estudios en animales (utilizando dosis superiores a las humanas) han registrado efectos embriotóxicos o teratógenos en alguna o varias especies. No hay estudios clínicos específicos en humanos. Su beneficio terapéutico puede ser eventualmente superior a su riesgo teratógeno, justificando su uso bajo control médico.
- Categoría D: Hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos, el beneficio de su uso podría ser superior a su potencial teratogénico, utilizado bajo un riguroso control médico.
- Categoría X: Son medicamentos teratógenos y están contraindicados en el embarazo.
A continuación, se presenta una tabla con las categorías de riesgo de diversos grupos de antimicrobianos según la clasificación de la FDA.
| Grupos de Antimicrobianos | Categorías de Riesgo de los Antimicrobianos según la clasificación de FDA | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| A | B | C | D | X | |
| Antibióticos | |||||
| Aminoglucósidos | Amikacina, Gentamicina, Tobramicina | Estreptomicina, Kanamicina, Neomicina | |||
| Antituberculosos | Etambutol, Etionamida, Rifabutina, Isoniazida, PAS, Pirazinamida, Rifampicina, Rifapentina | ||||
| Carbapenems | Doripenem, Imipenem-cilistatina, Ertapenem, Meropenem | ||||
| Cefalosporinas | Cefazolina, Cefalexina, Cefaclor, Cefuroxima, Cefonicid, Cefoxitina, Cefixima, Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima, Cefepima | ||||
| Macrólidos y lincosamidas | Azitromicina, Claritromicina, Clindamicina, Diritromicina, Eritromicina, Espiramicina | Telitromicina | |||
| Penicilinas, monobactams e inhibidores de betalactamasas | Aztreonam, Ácido clavulánico, Amoxicilina, Cloxacilina, Penicilina G, Penicilina V, Piperacilina, Tazobactam, Sulbactam | ||||
| Quinolonas | Ciprofloxacina, Levofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina, Moxifloxacina | ||||
| Sulfonas, sulfonamidas y trimetoprim | Dapsona | Sulfadiacina, Sulfadoxina, Sulfametoxazol, Trimetoprim | |||
| Tetraciclinas | Clortetraciclina, Doxiciclina | ||||
| Otros antibióticos | Fosfomicina, Bacitracina, Metronidazol, Cloramfenicol, Nitrofurantoina, Colistemetato, Polimixina, Furazolidona, Qinupristina/dalfopristina, Linezolid, Vancomicina | ||||
| Antifúngicos | |||||
| Anfotericina B, Caspofungina, Voriconazol, Ciclopirox, Econazol, Clotrimazol, Fluconazol, Terbinafina, Griseofulvina, Itraconazol, Ketoconazol, Miconazol, Nistatina | |||||
| Antiparasitarios | |||||
| Antimaláricos | Proguanil, Atovaquona, Quinina, Cloroquina, Mefloquina, Primaquina, Quinacrina, Quinidina | ||||
| Otros antiparasitarios | Permetrina, Albendazol, Lindano, Ivermectina, Piperazina, Mebendazol, Piretrinas, Pentamidina, Praziquantel | ||||
| Antivirales | |||||
| Antirretrovirales | Atazanavir, Abacavir, Darunavir, Adefovir, Didanosina, Amprenavir, Emtricitabina, Cidofovir, Enfuvirtida, Efavirenz, Nelfinavir, Estavudina, Ritonavir, Indinavir, Saquinavir, Lamivudina, Tenofovir, Lopinavir, Nevirapina, Zidovudina | ||||
| Otros antivirales | Aciclovir, Amantadina, Ribavirina, Famciclovir, Foscarnet, Valaciclovir, Ganciclovir, Oseltamivir, Rimantadina, Valganciclovir, Vidarabina, Zanamivir | ||||
Clases de Antibióticos y su Uso en el Embarazo
Con frecuencia se recetan antibióticos durante el embarazo, y siempre se usan durante las cesáreas. Sin embargo, solo algunos antibióticos son aceptados durante el embarazo, ya que se cree que otros pueden generar riesgos.
Penicilinas y Cefalosporinas
Las concentraciones plasmáticas de las penicilinas y de las cefalosporinas en las mujeres embarazadas son menores que en las no embarazadas debido a un aumento de la eliminación renal, lo que condiciona una semivida de eliminación más corta y un incremento del volumen de distribución. Estos antibióticos atraviesan la placenta. No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean teratogénicas en animales o en humanos, por lo que se consideran antibióticos seguros durante el embarazo.
Amoxicilina Específicamente
La amoxicilina forma parte de la familia de las penicilinas y es eficaz contra una variedad de infecciones producidas por bacterias, como infección urinaria, faringitis, amigdalitis, sinusitis, otitis y neumonía, entre otras. Grandes estudios de mujeres que usaron amoxicilina en el primer trimestre del embarazo no sugieren una mayor probabilidad de anomalías congénitas en sus bebés.
Un ejemplo de dosificación para adultos (general, siempre bajo prescripción médica) es de 250 mg, 3 veces al día, cada 8 horas.
Amoxicilina con Ácido Clavulánico
La información sobre la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico es menor. Estudios que investigan esta combinación han llegado a la misma conclusión de seguridad, aunque se basaron en menos mujeres. En el ensayo clínico ORACLE, que evaluó la eficacia del tratamiento antibiótico en mujeres embarazadas con rotura prematura de membranas, el tratamiento con la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico no tuvo un efecto significativo en la prolongación del período de gestación. Sin embargo, se asoció con un incremento de la incidencia de enterocolitis necrosante en los niños expuestos al tratamiento antibiótico en comparación con los no expuestos. No obstante, en un estudio de seguimiento posterior durante 7 años no se observó que la exposición a este tratamiento se asociara con alteraciones funcionales en los niños expuestos.
Otros antibióticos permitidos en el embarazo que incluyen cefalexina, azitromicina o ceftriaxona, por ejemplo, sin nunca olvidar que, para que su uso sea seguro, se necesita la evaluación médica para indicar cualquiera de estos medicamentos.
Macrólidos y Lincosamidas
Las concentraciones plasmáticas de eritromicina en mujeres embarazadas varían mucho en comparación con las de hombres y mujeres no embarazadas. La eritromicina cruza la placenta, y las concentraciones plasmáticas fetales son alrededor del 5 al 20% de las maternas. En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas. Sin embargo, no se recomienda el tratamiento con sales de estolato de eritromicina, ya que se ha observado que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad en las mujeres embarazadas. Los antibióticos macrólidos como la eritromicina, claritromicina y azitromicina se han relacionado con afecciones en el ritmo cardíaco y el nacimiento prematuro en fetos.
La claritromicina, la azitromicina y la roxitromicina cruzan la placenta, y las concentraciones plasmáticas fetales son bajas (alrededor de un 6%, 2,6% y 4,3%, respectivamente). A diferencia de la eritromicina, los datos sobre el uso de estos macrólidos en humanos y sus efectos teratogénicos son muy limitados. Sin embargo, algunos estudios indican que los macrólidos como la azitromicina pueden ser seguros durante el embarazo cuando se necesitan para algunas infecciones de transmisión sexual, para la ruptura prematura de las membranas y como terapia adicional para las cesáreas cuando ya ha comenzado el trabajo de parto.
Se recomienda evitar el uso de telitromicina durante el embarazo porque se desconoce si atraviesa la placenta, no hay experiencia de uso en mujeres embarazadas, y se han descrito casos de hepatotoxicidad grave en pacientes tratados. Las concentraciones plasmáticas de clindamicina en mujeres embarazadas son similares a las de las no embarazadas. La clindamicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas fetales son aproximadamente el 50% de las maternas; no se ha observado un aumento de defectos congénitos en mujeres tratadas con clindamicina.
Quinolonas
Las quinolonas tienen una alta afinidad por el tejido óseo y el cartílago, y en estudios de teratogenia en animales se han observado artropatías en prácticamente todas las especies estudiadas, incluso con dosis y concentraciones tisulares dentro del margen terapéutico. Por este motivo, se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres embarazadas. No obstante, en algunas series de casos con un número reducido de mujeres embarazadas tratadas con quinolonas durante el primer trimestre, no se han observado en los neonatos la condropatía descrita en animales u otras malformaciones osteomusculares.
Sulfonamidas y Trimetoprim
Debido a su efecto antifolato, se han considerado antimicrobianos de potencial riesgo durante el embarazo. Las sulfonamidas atraviesan la placenta y alcanzan concentraciones plasmáticas fetales del 70 al 90% de las maternas. Aunque en animales tratados con sulfonamidas se han descrito efectos teratogénicos (sobre todo hendidura palatina), no se ha observado un efecto teratogénico en mujeres tratadas durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, no se recomienda su uso durante el tercer trimestre debido al riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el neonato, ya que compiten con la bilirrubina por la unión a la albúmina.
El trimetoprim, a menudo administrado en combinación con sulfonamidas, cruza la placenta y alcanza concentraciones plasmáticas fetales y en líquido amniótico similares a las maternas. Generalmente, no se recomienda su administración durante el primer trimestre del embarazo por el posible aumento del riesgo de malformaciones congénitas (sobre todo cardiovasculares, labio leporino y defectos del tubo neural), aunque los datos empíricos en humanos son escasos y contradictorios. Se ha sugerido que la administración de ácido fólico durante el primer trimestre podría reducir este riesgo, pero se necesitan más estudios.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas pueden afectar el crecimiento de los huesos y hacer que los dientes del bebé se decoloren. No se recomienda el uso de las tetraciclinas después de la quinta semana de embarazo. Se han descrito casos de hepatotoxicidad, algunos muy graves, en mujeres embarazadas tratadas con altas dosis de tetraciclinas por vía intravenosa. Cruzan la placenta y se unen al calcio de las estructuras óseas y dentales del embrión y del feto en desarrollo. Provocan una coloración amarillenta o marrón de los dientes e hipoplasia del esmalte dental cuando se administran después de la semana 24 de gestación, e inhibición del crecimiento óseo y otras alteraciones esqueléticas, sobre todo en niños prematuros. Por tanto, no se recomienda su administración durante el embarazo.
Aminoglucósidos
La gentamicina ha sido el aminoglucósido más evaluado en el tratamiento de mujeres embarazadas. Las concentraciones plasmáticas de los aminoglucósidos son menores en las embarazadas que en las no embarazadas debido a su mayor eliminación renal, y se observa una gran variación entre ellas. Los aminoglucósidos cruzan la placenta, pero las concentraciones fetales son menores que las maternas. Se han descrito sorderas congénitas en neonatos cuyas madres fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina durante el embarazo, y aunque no se han descrito con otros aminoglucósidos como gentamicina o amikacina, se considera un riesgo para todos ellos. Otros problemas potenciales son el aumento del riesgo de nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular.
Antituberculosos
La isoniacida, la rifampicina y el etambutol cruzan la placenta. No hay pruebas de efectos teratógenos del tratamiento con estos fármacos en mujeres embarazadas, por lo que se consideran los más seguros. No se recomienda el uso de estreptomicina debido al riesgo de sorderas (hasta un 15%) en los hijos de las mujeres tratadas. El potencial teratogénico de otros fármacos antituberculosos como pirazinamida, etionamida y cicloserina no ha sido suficientemente evaluado, por lo que no se recomienda su uso.
Otros Antibióticos
El cloramfenicol cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas en el cordón umbilical son variables (del 30 al 106% de las maternas). No se han descrito malformaciones congénitas asociadas a su uso en embarazadas. Sin embargo, el tratamiento con altas dosis de cloramfenicol durante el tercer trimestre se ha relacionado con el "síndrome gris del recién nacido", un colapso cardiovascular que ocurre sobre todo en prematuros. Este efecto tóxico se debe a las elevadas concentraciones de cloramfenicol en neonatos por una menor metabolización. Debido a este riesgo y a la disponibilidad de otros antibióticos, algunos autores consideran contraindicado el uso de cloramfenicol durante el último trimestre del embarazo, el parto y el primer mes de vida.
Recomendaciones Generales para el Uso de Antibióticos en el Embarazo
Si un antibiótico es la mejor manera de tratar una afección durante el embarazo, un profesional de atención médica recetará el medicamento más seguro en la dosis más segura. Es fundamental la evaluación médica para indicar cualquier medicamento, siempre sopesando el beneficio terapéutico para la madre frente a cualquier riesgo potencial para el feto.
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