Dificultades Biosociales de la Gran Prematuridad

Los nacimientos prematuros son considerados una emergencia de salud global. Aunque las tasas de supervivencia de estos bebés han aumentado, la prematuridad conlleva múltiples consecuencias que pueden impactar en su desarrollo biopsicosocial.

La Prematuridad como Emergencia de Salud Global

Cada año nacen en el mundo 15 millones de bebés prematuros, según la OMS (2022). Un nacimiento se define como prematuro cuando ocurre antes de la semana 37 de gestación (Vogel et al., 2018). En España, aproximadamente el 7% del total de partos son pretérmino, y los nacidos con un peso igual o inferior a 1.500 gramos representan entre el 0,9% y el 1,9% de los neonatos.

Causas y Factores de Riesgo

Los nacimientos prematuros pueden estar asociados a:

• Gestaciones múltiples, a menudo derivadas del uso de técnicas de reproducción asistida.
• Edad materna (menor de 20 años o mayor de 35 años).
• Estrés.
• Tabaquismo.
• Anomalías congénitas en el bebé (Ginovart, 2020; Tascón et al., 2016).

La mayoría de los casos no tienen una causa conocida. Otras veces, pueden ser inducidos por embarazos múltiples, infecciones, sangrados, sufrimiento fetal y restricción del crecimiento intrauterino (Tascón et al., 2016).

El empleo de técnicas de reproducción asistida incrementa el número de embarazos múltiples, lo que a su vez conlleva un riesgo 10 veces mayor de parto prematuro. La gestación múltiple representa una cuarta parte de los recién nacidos pretérmino y cuadriplica las posibilidades de muerte en el período neonatal.

El peso materno antes y durante el embarazo también influye. Las mujeres muy delgadas pueden tener riesgo de prematuridad debido a la disminución del flujo uterino por malnutrición. Factores uterinos, complicaciones gestacionales y patologías congénitas también aumentan las posibilidades de un parto prematuro. El tabaquismo materno y la exposición a sustancias tóxicas durante el embarazo son otros factores que afectan el crecimiento fetal y su desarrollo.

Además de las causas de salud, la situación socioeconómica desfavorable, relacionada con los niveles de educación materna y la categoría profesional de los padres, es un factor determinante.

Consecuencias Inmediatas y a Largo Plazo de la Prematuridad

La prematuridad continúa siendo la principal causa de mortalidad en menores de 5 años a nivel mundial (OMS, 2022). A pesar de las mejoras significativas en las tasas de supervivencia gracias a los avances en la atención prenatal y neonatal (Rysavy et al., 2015), nacer prematuramente impacta en diferentes áreas del desarrollo biopsicosocial del bebé.

Impacto Inmediato

De manera inmediata, la prematuridad se asocia con un estado inmaduro de los órganos y sistemas fisiológicos, tales como el control de la temperatura corporal, el metabolismo, la digestión y la respiración, entre otros (Cruz et al., 2013; Oliveros y Chirinos, 2008).

Complicaciones Médicas Específicas

• Problemas Respiratorios: La función pulmonar inmadura es la primera causa de morbimortalidad en recién nacidos pretérmino. La administración traqueal de surfactante exógeno, preferiblemente mediante procedimientos poco invasivos como la técnica LISA, ha mejorado significativamente el pronóstico.
• Hemorragias: La fragilidad de la matriz germinal y la escasa migración neuronal hacen que los recién nacidos pretérmino sean propensos a sufrir hemorragias.
• Problemas Cardiovasculares: La incidencia de cardiopatías congénitas es baja, pero la hipotensión es una complicación común.
• Retinopatía del Prematuro: La vascularización de la retina se completa cerca del término. La prematuridad favorece un desarrollo vascular anormal y puede causar defectos de visión, incluyendo ceguera.
• Problemas Digestivos: La enterocolitis necrotizante es la urgencia quirúrgica más frecuente en recién nacidos prematuros. La tolerancia a la alimentación aumenta con el tiempo, especialmente con la alimentación enteral.
• Sistema Inmune Deficiente: El sistema inmune de los niños prematuros es inoperante, aumentando el riesgo de infecciones, especialmente por manipulaciones clínicas. Es crucial la elección adecuada del cateterismo vascular y el uso de catéteres de una sola luz para minimizar el riesgo.
• Problemas Metabólicos: Las irregularidades del sistema metabólico pretérmino pueden producir hipotirosinemia transitoria en niños gravemente enfermos. La función renal también es limitada debido a la inmadurez.

Impacto a Largo Plazo

A largo plazo, la prematuridad se asocia con:

• Problemas de conducta (Scott et al., 2012).
• Retrasos cognitivos (Flórez y Cano, 2016).
• Dificultades en el desarrollo escolar (Roberts et al., 2011).
• Dificultades para establecer relaciones sociales, timidez y retraimiento en la infancia y vida adulta.

La incidencia y la gravedad de estas complicaciones aumentan con la reducción de la edad gestacional y el peso al nacer. Los estudios muestran que los niños prematuros o con muy bajo peso tienen mayor probabilidad de desarrollar un funcionamiento intelectual inferior a sus iguales nacidos a término. También se ha relacionado la prematuridad como factor de riesgo para desarrollar alteraciones en el procesamiento visual, estimándose que el 20% de los niños prematuros presentarán algún tipo de problema en la integración visual.

El Vínculo Maternofilial y la Prematuridad en las UCINs

La prematuridad ha sido descrita como un factor de riesgo para el desarrollo de un vínculo maternofilial de calidad (Forcada-Guex et al., 2011). Una alteración en este vínculo implica una limitación en la sintonía y disponibilidad emocional y empática a las necesidades del bebé (Doctors, 2018).

Consecuencias de las Alteraciones en el Vínculo Madre-Bebé

Las alteraciones en el vínculo madre-bebé generan consecuencias tanto a corto como a largo plazo (Palacios, 2016).

• A corto plazo: Pueden generar alteraciones en el temperamento infantil y la gestión del estrés (Waxler et al., 2011), así como dificultades en la autorregulación y adaptación emocional (Hay y Pawlby, 2003). En casos de mayor gravedad, el riesgo de negligencia, maltrato y abuso infantil puede verse aumentado (Brockington, 2011), con consecuencias duraderas en el plano físico, emocional y psicopatológico (Sundermann y DePrince, 2015). En casos extremadamente graves, se ha registrado un aumento en el riesgo de infanticidio (Shelton et al., 2015) y suicidio de la madre (Debowska et al., 2015).
• A largo plazo: Se detecta un mayor riesgo de dificultades en el desarrollo cognitivo y del lenguaje (Trevarthen y Aitken, 2001), el desarrollo cerebral (Schore, 2001) y la capacidad de adaptación social (Brockington, 2011). El tipo de apego que desarrolle el niño también podrá estar influido por cómo haya sido ese primer vínculo con la madre (Tomlinson et al., 2005), impactando en sus siguientes interrelaciones sociales y actuando como un factor de riesgo para el desarrollo de psicopatologías en la infancia y adolescencia (Skovgaard, 2008).

Resiliencia del Vínculo Maternofilial

En los últimos años, se ha desarrollado un enfoque centrado en la resiliencia del vínculo maternofilial (Berástegui y Pitillas, 2021). Si bien la resiliencia no es el resultado esperable tras la adversidad, el propio concepto de vínculo maternofilial alberga intrínsecamente la idea de resiliencia (Berástegui y Pitillas, 2021).

Los estudios de diadas madre-bebé muestran que aquellas cuya vinculación es segura están constantemente resolviendo secuencias de ruptura-recuperación en la interacción, donde solo el 30% del tiempo hay sintonía total (Beebe y Lachmann, 2014). Esto implica que la naturaleza del vínculo deja un margen de error, lejos de la idea de una madre sin fallos y una relación siempre armoniosa (Pitillas, 2021).

Es importante distinguir entre dos tipos de ruptura en el vínculo maternofilial en diadas prematuras: los momentos de ruptura seguidos por secuencias de recuperación, y las rupturas en la sintonía que la madre no es capaz de reparar debido a las dificultades para pensar en su bebé e interactuar de manera responsiva. Esta idea imperfecta del vínculo subraya la importancia de una mirada ecológica hacia la resiliencia de los vínculos (Berástegui y Pitillas, 2021).

El Ambiente de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

Cuando un bebé nace prematuramente, es altamente probable que sea ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (Tarragó, 2020), configurando así el ambiente ecológico de su llegada a la vida.

Las condiciones de la UCIN a menudo exponen al bebé a un entorno con características sensoriales estresantes, como mayor sensibilidad a la luz, ruido y otros agentes externos. Además, los equipamientos sanitarios intrusivos, los procedimientos dolorosos y la separación de sus figuras parentales dificultan que haya un cuidador disponible para regular sus niveles de estrés, lo que reduce la participación de los padres en sus cuidados (Forcada-Guex et al., 2011; Sanders y Hall, 2018).

Los estados de estrés elevado y crónico en el bebé prematuro, inducidos por estos factores estresantes inherentes a la UCIN, conllevan una menor activación (hiporreactividad) para proteger su cerebro inmaduro. Esto resulta perjudicial para su involucración activa en las interacciones madre-bebé (Sanders y Hall, 2018). Esta desconexión conductual del bebé puede ser interpretada por los padres como un rechazo (Tarragó, 2020), obstaculizando la vinculación maternofilial (Pitillas, 2022).

Las pautas de conducta difíciles de interpretar y las alteraciones del sueño del bebé prematuro complican la interacción de los padres con el recién nacido y la atención a sus necesidades, lo que a su vez incrementa el estrés en el bebé (Tarragó, 2020). Por lo tanto, el ambiente ecológico de la UCIN representa un escenario desfavorable para el establecimiento de un vínculo maternofilial de calidad (Forcada-Guex et al., 2011).

Importancia de un Vínculo de Calidad en la UCIN

El establecimiento de un vínculo de buena calidad es crucial, ya que puede prevenir muchas de las consecuencias negativas asociadas a la prematuridad (ej., desregulación del comportamiento; Church et al., 2020) y a las vivencias en una UCIN (ej., amortiguando los potenciales efectos adversos del dolor neonatal en el desarrollo posterior; Valeri et al., 2015). Actuaría como un paraguas protector para la resiliencia del bebé tras una adversidad temprana, por lo que es especialmente importante cuidarlo.

Componentes del Vínculo Maternofilial

El vínculo maternofilial se define como los sentimientos y actitudes de la madre hacia su bebé tras el nacimiento (Takács et al., 2020), y consta de dos dimensiones fundamentales (Bowlby, 1982):

1. Las representaciones maternas del vínculo con el bebé (pensamientos).
2. Las interacciones madre-bebé (comportamientos).

Diversos autores (Bowlby, 1982; Stern, 1997) han propuesto que las representaciones maternas guían el comportamiento materno en las interacciones de cuidado. Existe una influencia recíproca entre ambos componentes; una experiencia subjetiva positiva de la madre hacia el bebé influye positivamente en la calidad de la interacción madre-bebé (Korja et al., 2010).

Representaciones Maternas del Vínculo con el Bebé

Stern (1997) acuñó el término representaciones maternas para referirse a la percepción que la madre tiene sobre sí misma, el bebé y la interacción entre ellos. La percepción de los movimientos fetales, la "presencia de la otredad", es fundamental en el segundo trimestre de embarazo, haciendo la llegada del bebé más cercana (da Rosa et al., 2021). Las representaciones mentales de la madre sobre su futuro bebé aumentan rápidamente hasta el séptimo mes (Ammaniti, 1992).

En el tercer trimestre de gestación, estas representaciones pueden perder especificidad y riqueza, llegando incluso a desaparecer (Stern, 1997). Esto se interpreta como una estrategia defensiva ante la posible desilusión generada por las discrepancias entre el bebé real y el bebé imaginado. En este período, la disminución de las fantasías maternas permite una mayor presencia del bebé real a través de sus movimientos fetales y su temperamento inicial. Se potencian las sensaciones de plenitud y alegría, activando la "preocupación maternal primaria" (Winnicott, 1979), un estado de mayor sensibilidad y adaptación de la madre a las necesidades del recién nacido.

En un nacimiento a término, la madre puede desarrollar un mundo representacional basado en las características reales del bebé, logrando un mayor ajuste entre sus representaciones y la realidad (Stern, 1997).

Sin embargo, en un nacimiento prematuro, el desarrollo del bebé se interrumpe y la madre no ha culminado su proceso representacional, predominando aún muchas representaciones del bebé imaginario (Stern, 1997). Esta falta de correspondencia entre el bebé imaginado y el bebé real genera sentimientos que se interponen a las funciones maternas (Forcada-Guex et al., 2011).

Programas de Intervención Centrados en la Familia

Es muy importante un seguimiento exhaustivo desde las primeras etapas de la vida del niño prematuro y desde todos los contextos donde interactúa (servicios de salud, escuela, domicilio, etc.) para detectar cualquier indicador de rendimiento cognitivo inferior o conductas disruptivas.

La presente revisión tiene como objetivo explorar los desafíos que enfrenta la diada prematura madre-bebé para el desarrollo de los componentes del vínculo maternofilial (representaciones maternas e interacciones madre-bebé) en el contexto de la UCIN. Adicionalmente, se describen los objetivos de programas de intervención centrados en la familia, como el modelo FICARE (O’Brien et al., 2018), que reúnen evidencia científica significativa sobre su impacto positivo en el vínculo maternofilial.

Es sorprendente que en muchas investigaciones sobre las secuelas psicosociales de la prematuridad no se considere la influencia del modo de cuidado. Es decir, si los bebés han estado recluidos en una incubadora o han podido disfrutar de los cuidados canguro. El Dr. Cabría se pregunta qué ocurriría con la inteligencia emocional y social a largo plazo de un bebé recién nacido a término en perfectas condiciones, al que se le recluyera en una incubadora durante días o semanas en condiciones de aislamiento. Las consecuencias serían muy parecidas, ya que el nacimiento y las semanas posteriores son clave para el desarrollo cerebral y de la inteligencia emocional y social, un desarrollo que solo puede darse en el seno de una relación de apego, idealmente con la madre. Esto es aún más crucial en el caso de los bebés prematuros. El regazo materno es lo más cercano al útero materno que existe, beneficioso para un bebé a término y urgente para un prematuro. Las conclusiones de muchos estudios son ciertas dentro del contexto de la neonatología convencional.

Evaluación del Desarrollo y Factores Moderadores

Los resultados en bebés pretérmino y/o prematuros extremos sin secuelas neurosensoriales significativas han sido analizados de diversas maneras. Los estudios de seguimiento han explorado aspectos como las discapacidades en el aprendizaje, el desarrollo motor, el desarrollo del lenguaje, el rendimiento académico (Cherkes-Julkowski, 1998; Stjernqvist y Svenningsen, 1999), y los problemas conductuales (Wolke y Meyer, 1999), incluyendo problemas de sueño, alimentación, hiperactividad y atención (Ju et al., 1991; Sykes et al., 1997; Girouard et al., 1998; Gerner, 1999; Cerro et al., 2002; Foulder-Hughes y Cooke, 2003).

Estos estudios confirman que los nacimientos muy prematuros y los prematuros extremos constituyen un factor de riesgo para estos resultados, incluso sin secuelas cerebrales visibles. Además, existe una mayor probabilidad de efectos adversos en grupos con alto riesgo perinatal (Korner et al., 1993; McGrath y Sullivan, 2003), que pueden ser duraderos en la etapa infantil (Stjernqvist et al., 1999; Taylor et al., 2000) o en la adolescencia temprana (Schothorst y van Engeland, 1996), aunque no se observan a edades posteriores (Tideman, 2000).

Metaanálisis y revisiones confirman un riesgo significativo de efectos adversos a largo plazo, especialmente en el desarrollo cognitivo y los problemas conductuales (Chapieski y Evankovich, 1997; Hille et al., 2001; Bhutta et al., 2002).

Corrección de la Edad y Evaluación del Desarrollo

Los bebés prematuros no reúnen las condiciones de madurez biológica y neurosensorial esperables para su edad real. La corrección de la edad es un procedimiento rutinario en la práctica pediátrica para evitar subestimar el rendimiento comparativo en bebés pretérmino. Se calcula la edad del bebé prematuro a partir de su fecha de nacimiento prevista, en lugar de la fecha real. Se ha demostrado que la corrección de la edad es relevante en el primer año de vida, especialmente en el desarrollo psicomotor y cognitivo (Lems, Hopkins y Samson, 1993). Generalmente, la edad deja de corregirse después de los dos años.

Factores Ambientales y Familiares

Diversos estudios sugieren que los resultados de los bebés pretérmino son moderados por factores ambientales y familiares, como las variables demográficas y el entorno familiar, especialmente el nivel socioeconómico (NSE) familiar. Muchos estudios (Lee y Barratt, 1993; Fawer el al, 1995; Dezoete, MacArthur y Tuck, 2003) demuestran que, durante los años preescolares y escolares, el efecto del NSE familiar sustituye gradualmente el efecto de las condiciones de nacimiento del niño. El NSE puede ser un factor de confusión importante al comparar el desarrollo entre niños pretérmino y a término. Las condiciones socioeconómicas de pobreza son un factor de riesgo en los nacimientos pretérmino (Robinson, Regan y Norwitz, 2001; Alexander y Slay, 2002), y existe una relación bien documentada entre el cociente de desarrollo (CD) y el NSE (Leventhal y Brooks-Gunn, 2003). Además, un NSE alto modera los efectos potencialmente negativos de la prematuridad en el desarrollo cognitivo.

Características Parentales

Las características de los padres son una variable ambiental y familiar adicional con posibles efectos moderadores o mediadores. Se han considerado aspectos como factores de riesgo familiares (crianza monoparental, situación laboral precaria), composición familiar, apoyo familiar y calidad de la interacción (Bendersky et al., 1994). Estas variables repercuten en problemas conductuales (agresividad, inmadurez social, retraimiento) y resultados cognitivos y motores del niño pretérmino.

Aunque las condiciones ambientales y familiares adversas tienen un efecto menor que las condiciones de nacimiento, el apoyo y la sensibilidad de la madre en la crianza constituyen un factor de protección en los resultados posteriores de los bebés prematuros (Bendersky et al., 1994; Tessier et al., 2003; Hoff, Munck y Greisen, 2004).

El estrés asociado a un nacimiento repentino e imprevisto, la separación del bebé y los riesgos de secuelas pueden influir en las actitudes de los padres. Algunos estudios muestran un efecto negativo en los niveles de malestar de la madre y en la interacción entre padres e hijos (Miceli et al., 2000). Sin embargo, otros sugieren un mecanismo "compensador": las madres de bebés pretérmino más vulnerables describen actitudes más positivas hacia su rol parental (Greenberg y Crnic, 1988). El malestar de la madre y las reacciones postraumáticas de los padres (Pierrehumbert et al., 2003) son variables mediadoras en problemas posteriores como dificultades alimenticias y del sueño.

Instrumentos de Evaluación

Para la evaluación del desarrollo y los posibles problemas en niños prematuros, se utilizan diversos instrumentos:

• Cociente de Desarrollo (CD): Evaluado con las escalas de Griffiths (1970) para bebés y niños pequeños, proporcionando una puntuación global estandarizada de 100 puntos.
• Índice Intelectual General (IIG): Evaluado con las escalas de McCarthy (1972) para niños de 46 meses, también estandarizado a 100 puntos.
• Cuestionario de Control de Síntomas (SCL): Entrevista semiestructurada para explorar la percepción de los padres sobre la salud y los problemas conductuales de sus hijos, incluyendo sueño, piel, alimentación, oposición, ceremoniales, timidez, rechazo de contacto y agresividad.
• Cuestionario de Estrés Postraumático Perinatal (PPQ): Instrumento de 14 ítems para padres de bebés de alto riesgo, diseñado para evaluar la presencia de recuerdos traumáticos sobre el nacimiento, incluyendo recuerdos invasivos, evitación y síntomas postraumáticos generales.

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