El retraso de crecimiento postnatal es una condición frecuente en los recién nacidos pretérmino (RNPT) de bajo peso, pudiendo acarrear consecuencias a largo plazo como retraso del neurodesarrollo, menor rendimiento escolar, talla baja y mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 1 y enfermedades cardiovasculares en la edad adulta.
Uno de los objetivos primordiales en las unidades de cuidados intensivos neonatales es la optimización del soporte nutricional. Los principales factores que contribuyen al retraso de crecimiento extrauterino incluyen el bajo peso al nacimiento, con reservas energéticas limitadas, y la inmadurez del neonato, con una capacidad anabólica reducida. Además, complicaciones médicas como la enterocolitis necrotizante o tratamientos como el soporte respiratorio y la exposición a corticoides postnatales pueden limitar la progresión del aporte nutricional y aumentar los requerimientos metabólicos.
La nutrición parenteral (NP) es a menudo el método inicial de soporte nutricional en RNPT de bajo peso. Las recomendaciones clásicas de NP sugerían iniciar el aporte proteico en el segundo día de vida a 1g/kg/día, con incrementos diarios hasta un máximo de 3,5g/kg/ día. El aporte de lípidos, por su parte, solía iniciarse el tercer día de vida a dosis de 0,5-1g/kg/día, incrementándose gradualmente hasta un máximo de 3g/kg/día. Sin embargo, se ha observado que estas cantidades pueden ser insuficientes para alcanzar los objetivos de crecimiento, ya que están diseñadas para mantener el crecimiento normal sin compensar el déficit nutricional preexistente en los RNPT.
La tendencia actual, aunque sin un consenso global unificado, es iniciar el aporte proteico en las primeras 24 horas de vida, con una dosis mínima de 1,5g/kg/día y un máximo de 3,5-4g/kg/día. En cuanto al aporte de lípidos, se recomienda comenzar en el segundo día de vida a 1g/kg/día, aumentando progresivamente hasta 3-3,5g/kg/día.
Protocolo de Nutrición Parenteral Precoz en Prematuros
Para evaluar el impacto del inicio precoz de aminoácidos en el crecimiento extrauterino inmediato, se llevó a cabo un estudio observacional de casos y controles. Se incluyeron recién nacidos pretérmino (RNPT) con un peso al nacer inferior a 1.500 gramos.
Material y Métodos
El estudio se centró en 58 RNPT con peso al nacimiento < 1.500 gramos. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: edad gestacional (EG) < 37 semanas, peso al nacimiento < 1.500g y alimentación parenteral inicial. Se excluyeron neonatos que recibieron alimentación enteral trófica (> 24ml/kg/día) en las primeras 24 horas de vida, aquellos con cromosomopatías o síndromes genéticos/dismórficos que pudieran condicionar retraso de crecimiento extrauterino, patologías gastrointestinales severas y cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas (con la excepción del ductus arterioso persistente).
El grupo de casos estuvo compuesto por 29 RNPT que recibieron al menos 1,5g/kg/día de aminoácidos por vía parenteral en las primeras 24 horas de vida. Las dosis se incrementaron diariamente hasta alcanzar un mínimo de 3,5g/kg/día al tercer o cuarto día de vida. Los lípidos se iniciaron el segundo día de vida a 1g/kg/día, con incrementos de 0,5-1g/kg/día hasta un máximo de 3,5g/kg/día.
El grupo control lo conformaron 29 RNPT en los que el aporte de aminoácidos se inició el segundo o tercer día de vida a 1g/kg/día, con incrementos diarios menores. Los lípidos se administraron al tercer o cuarto día a dosis de 1g/kg/día. Las cantidades finales de aminoácidos y lípidos, así como el aporte de glucosa, líquidos y electrolitos, fueron similares en ambos grupos.
Se realizó un seguimiento de los pacientes hasta los 28 días de edad posnatal o hasta el alta de la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN). Se recogieron datos como sexo, EG, peso, longitud y perímetro de cráneo (PC) al nacimiento, grado de afectación orgánica en las primeras 24h de vida, y variables de evolución somatométrica (peso, longitud y PC a los 28 días de vida, peso mínimo y día de ocurrencia, días para recuperar el peso al nacimiento, y velocidad de ganancia ponderal diaria). También se evaluó la incidencia de efectos adversos asociados a la NP (colestasis, elevación de urea y creatinina, hiperglucemia, acidosis metabólica, sepsis asociada a catéter), comorbilidades (sepsis, necesidad de soporte respiratorio y hemodinámico, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, persistencia del conducto arterioso) y mortalidad.
El tamaño muestral se calculó para detectar una diferencia del 20% en la variable principal (ΔPeso), estimando 29 pacientes por grupo para compensar posibles pérdidas. Los datos se analizaron utilizando el programa SPSS v.15.0, empleando pruebas de chi al cuadrado para variables cualitativas y la prueba de la t de Student o U de Mann-Whitney para variables continuas, según la distribución de los datos. Se realizó un análisis de correlación de Pearson entre el aporte de proteínas y lípidos y la variable ΔPeso (p < 0,01).
Resultados
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las características basales (sexo, EG, peso, longitud y PC al nacimiento).
Los RNPT que recibieron el nuevo protocolo de NP con aporte precoz y mayor cantidad de aminoácidos mostraron una ganancia de peso significativamente mayor en comparación con el grupo control (423±138g vs. 315±142g; p=0,005). Asimismo, presentaron una mayor velocidad de ganancia ponderal diaria (19,4±3,3 g/kg/día vs. 16,5±4,8 g/kg/día; p=0,010) y una recuperación más precoz del peso al nacimiento (11,5±3,3 días vs. 14,5±4,5 días; p=0,045).
La evolución de la longitud y el perímetro craneal fue similar en ambos grupos.
El análisis post hoc de correlación entre la ganancia de peso y el aporte de proteínas en las primeras 24 horas de vida reveló una correlación positiva moderada y estadísticamente significativa (coeficiente de correlación de Pearson 0,733, p<0,01).
Ninguno de los pacientes incluidos falleció. No se encontraron diferencias en la incidencia de complicaciones clínicas generales o en la necesidad de soporte respiratorio. Sin embargo, se observó una mayor necesidad de soporte vasoactivo en el grupo de estudio. A pesar de ello, el nuevo protocolo de NP se asoció con una menor estancia en la UCIN.
La duración de la NP fue similar en ambos grupos, al igual que la incidencia de colestasis o acidosis metabólica. Se registraron cifras más elevadas de urea y creatinina en el grupo con aporte proteico precoz, sin aparente relevancia clínica, y una mayor utilización de insulinoterapia.
En un análisis post hoc comparando a los pacientes que requirieron o no insulina, no se halló una mayor incidencia de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Sin embargo, sí se encontraron diferencias significativas en el grado de prematuridad y afectación orgánica, siendo mayores en los pacientes que recibieron insulina.
Discusión
Los resultados de este estudio son concordantes con publicaciones recientes que sugieren que la administración de proteínas en las primeras 24 horas de vida mejora la ganancia de peso en RNPT sin aumentar significativamente las complicaciones metabólicas o clínicas. La mejora en la ganancia ponderal observada en el grupo de casos, junto con una mayor velocidad de aumento de peso y una recuperación más temprana del peso al nacer, subraya los beneficios de un aporte nutricional temprano y adecuado.
La mayor necesidad de insulina en el grupo de intervención difiere de algunos hallazgos que asocian la NP precoz con una mejor tolerancia a la glucosa y mayores niveles de insulina endógena. Este hallazgo podría estar relacionado con una mayor inmadurez o afectación orgánica en los neonatos que requirieron insulina, como se observó en el análisis post hoc.
La nutrición parenteral en neonatos requiere soluciones de aminoácidos específicas, considerando la inmadurez de sus sistemas enzimáticos. Los RNPT, además de los aminoácidos esenciales, requieren cisteína, tirosina y taurina debido a su inmadurez hepática y renal. La recomendación actual para el aporte de aminoácidos por vía intravenosa se sitúa entre 3 y 3,5 g/kg/día, asegurando un aporte adecuado de cisteína biodisponible (50-75 mg/kg/día) y tirosina (mínimo 18 mg/kg/día en prematuros). La glutamina no se recomienda como suplemento adicional en lactantes menores de dos años, mientras que la taurina debe incluirse en las soluciones de aminoácidos para lactantes.
La composición de las soluciones de aminoácidos debe adaptarse a diferentes rangos de edad. En cuanto a los lípidos, se prefieren emulsiones lipídicas al 20% que contengan ácidos grasos w3, las cuales parecen ofrecer ventajas clínicas, especialmente en neonatología. Las emulsiones mixtas de triglicéridos de cadena larga y media, o aquellas con aceite de oliva o pescado, pueden ser más estables, generar menos peróxidos y disminuir la producción de ácido araquidónico y sus derivados proinflamatorios.
La administración de electrolitos, vitaminas y oligoelementos en NP pediátrica debe ser cuidadosamente ajustada. La precipitación de calcio-fosfato es un problema común que puede mitigarse con el uso de glicerofosfato sódico. Las vitaminas y oligoelementos específicos para pediatría son cruciales, y la importación de preparados como Peditrace® puede ser necesaria para cubrir los requerimientos. La carnitina es importante para la oxidación de triglicéridos de cadena larga y puede ser deficiente en neonatos pretérmino que reciben NP exclusiva.
La nutrición enteral trófica, con la administración de pequeños volúmenes de leche (12-24 ml/kg/día) en los primeros días de vida junto con la NP, es recomendada para estimular el tracto digestivo y mejorar la tolerancia alimentaria. La evidencia sugiere que la administración de calostro orofaríngeo podría reducir la incidencia de enterocolitis necrotizante y sepsis tardía.
La monitorización del crecimiento se basa en el peso, la longitud y el perímetro craneal, utilizando curvas de crecimiento como las de Fenton. El retraso de crecimiento extrauterino (RCEU) puede definirse por somatometría por debajo del percentil 10 a las 36-40 semanas o por una pérdida significativa de desviaciones estándar respecto al nacimiento.
La lactancia materna es la alimentación de elección para los recién nacidos, incluidos los prematuros, por sus múltiples beneficios. Sin embargo, puede ser necesario fortificarla o utilizar fórmulas de prematuro para alcanzar los requerimientos nutricionales, especialmente en los primeros meses de vida. La fortificación precoz de la leche materna se considera segura y puede iniciar cuando la ingesta enteral alcanza los 40-100 ml/kg/día.
La evidencia sobre la administración temprana de aminoácidos en prematuros (<37 semanas de gestación) es limitada. Una revisión Cochrane encontró que la administración temprana de aminoácidos podría no mejorar el crecimiento en el primer mes de vida (medido por talla y perímetro cefálico) ni el desarrollo neurológico. Se observó un aumento del balance positivo de nitrógeno, cuya relevancia clínica se desconoce. Se requieren ensayos aleatorizados con mayor poder estadístico para determinar el momento óptimo de inicio de la administración de aminoácidos en esta población vulnerable.
Mensaje clave: La evidencia sólida sobre los beneficios de administrar aminoácidos de forma temprana (en las primeras 24 horas de vida) a bebés nacidos antes de las 37 semanas de embarazo es limitada. Se necesitan más investigaciones para determinar el momento óptimo de inicio de esta intervención.
¿Qué son los aminoácidos?
Los aminoácidos son los componentes básicos de las proteínas. Nuestro cuerpo produce algunos, pero debemos obtener los nueve aminoácidos esenciales de la dieta (leche materna o artificial). Las proteínas son cruciales para el crecimiento y desarrollo saludables.
¿Qué es la prematuridad y cuáles son sus riesgos?
Los bebés prematuros tienen reservas de energía limitadas y pueden tener dificultades para alimentarse poco después de nacer, requiriendo a menudo nutrición parenteral (vía intravenosa).
¿Qué se quiso averiguar?
Se investigó si la administración de aminoácidos en las primeras 24 horas de vida, en comparación con su administración posterior, mejoraba el crecimiento y desarrollo, reducía la mortalidad y afectaba a ciertas sustancias químicas sanguíneas en bebés nacidos antes de las 37 semanas de embarazo.
¿Qué se hizo?
Se analizaron estudios que compararon la administración temprana (primeras 24h) versus tardía (después de las 24h) de aminoácidos en neonatos prematuros. Se incluyeron nueve informes con un total de 383 bebés.
¿Qué se encontró?
Los datos limitados sugieren que la administración temprana de aminoácidos podría no mejorar el crecimiento en el primer mes de vida (medido por talla y perímetro cefálico) ni el desarrollo neurológico. Podría tener poco o ningún efecto sobre las sustancias químicas sanguíneas. Se observó un aumento significativo en el balance positivo de nitrógeno, cuya relevancia clínica es incierta. No se encontraron diferencias significativas en el peso al alta ni en la mortalidad. Se requieren ensayos con mayor potencia estadística para determinar el momento óptimo de inicio de la administración de aminoácidos.
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