El Marco Legal y las Exigencias del Informe Psiquiátrico
El embarazo genera un impacto significativo en la psicología de la mujer, una línea argumental constante incluso en casos de malformación fetal. Este impacto es un factor crucial en el contexto de la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), especialmente cuando se considera el riesgo para la salud mental materna.
Requisitos Legales y Controversias en España
La ley española exige un informe psiquiátrico previo a la autorización de la interrupción voluntaria del embarazo, tras la correspondiente consulta y análisis. Históricamente, el anteproyecto de ley obligaba a la gestante que quería interrumpir su embarazo a presentar el aval de dos médicos distintos. Sin embargo, el Consejo Fiscal calificó estas exigencias de «excesivas, cuando no de imposible cumplimiento, ya que no se compadecen con el bien jurídico en juego, la salud psíquica de la mujer».
Ante estas observaciones, el Gobierno barajó la posibilidad de que bastara un solo informe médico, es decir, una entrevista con un psiquiatra en lugar de con dos, para que el aborto se pudiera practicar legalmente. Para evitar lo que se consideraban «coladeros» en legislaciones anteriores, se planteó una posible diferenciación entre centros públicos y privados. Así, si el aborto se practicaba en un hospital público, el psiquiatra consultado podría ser uno que trabajara en el centro. No obstante, si se realizaba en una clínica privada, se exigiría el dictamen de un psiquiatra ajeno a la misma. Esta medida buscaba prevenir situaciones como la de la ley del 85, «en la que el psiquiatra de la clínica privada firmaba los informes de daño psíquico como churros, porque era su propio negocio».
Casos como los detectados en las clínicas de Morín, donde la práctica totalidad de las mujeres presentaban informes «calcados» con sentimientos y razonamientos de incapacidad para asumir la maternidad, ilustran la necesidad de revisar los criterios. A la luz de los informes manejados por el Ministerio de Justicia, no parecía probable que el resto de los trámites se redujeran sustancialmente.
Asesoramiento y Objeción de Conciencia
El proceso de asesoramiento previo a la IVE incluye orientaciones para resolver los problemas alegados por la mujer, información sobre alternativas al aborto y un recordatorio de que el feto es un «bien jurídico protegido». Aunque el Consejo Fiscal consideraba «superfluo» este recordatorio, el Gobierno mantenía la obligación de que la mujer acudiera a servicios sociales.
En el anteproyecto también se reconocía el derecho de los profesionales sanitarios a ejercer la objeción de conciencia para inhibirse de cualquier participación en la interrupción voluntaria de un embarazo. Para ello, debían comunicarlo por escrito al director del centro en un plazo de siete días, dentro de la semana siguiente a comenzar la prestación de su servicio en un centro acreditado para la interrupción.
En cuanto a las menores, la titular de Sanidad aclaró que el médico «podrá» pedir informes sociales o psicológicos si lo consideraba oportuno tras escuchar a la menor, pero no existía una obligatoriedad. Las chicas de 16 y 17 años que acudían a clínicas para abortar sin compañía de sus padres o tutores, según la ley, debían presentar una «carta o un escrito» firmado por ellos, un procedimiento admitido por el derecho para acreditar cualquier consentimiento. La norma que desarrollaría el consentimiento paterno para este grupo de edad estaba en fase de alegaciones y debía finalizar antes del 5 de julio, fecha de entrada en vigor de la Ley de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo. Adicionalmente, se propuso formar a enfermeros para que ofrecieran información sobre salud reproductiva a los jóvenes.
La Entrevista Psicológica en la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE)
La reproducción humana es un fenómeno psicológicamente complejo. El embarazo, ya sea deseado o no, es un evento que supone estrés y adaptación, poniendo a prueba la salud mental de las mujeres. La entrevista psicológica, en este contexto, es una conversación entre dos personas con objetivos concretos: proporcionar ayuda, recibir o dar información, o resolver un problema en el que los individuos están implicados.
Propósito y Características de la Entrevista Psicológica
En las entrevistas previas a la IVE, se identifican tres aspectos fundamentales:
- La elaboración de una relación de encuentro mutua, con la implicación recíproca de las personas. Esta situación de encuentro e implicación es innegable en las entrevistas de IVE.
- La exploración del sentido de la situación-problema que la origina. No solo se consideran los hechos, sino que se valora su sentido, determinante para la toma de decisión.
- La preparación y toma de una decisión.
La entrevista obligatoria, además de su utilidad individual, mantiene el estatus de acto grave conferido a la IVE y explicita el control social. Este control busca configurar una nueva imagen de la maternidad, valorando nacimientos deseados y controlados, y reduciendo el costo social de situaciones familiares en crisis o marginales. Se busca, así, instaurar una nueva moral fundada en la responsabilidad y la utilidad, donde la sexualidad y la reproducción estén debidamente reglamentadas a través de procedimientos de gestión individual y social.
Contenidos Emocionales y Dinámicas de la Entrevista
En una entrevista de IVE, son numerosos los contenidos emocionales presentes, siendo la culpabilidad una constante. A menudo, la palabra "niño" no se pronuncia, utilizando un lenguaje neutro como "Yo no puedo tenerlo" o preguntas sobre el método, a diferencia de la palabra "embarazo" que aparece repetidamente. Esto sugiere un intento de la mujer de enfrentarse a una realidad insostenible al disociar el feto de la idea de un niño. La idea de "falta" o culpa ("sé que está mal lo que voy a hacer") está casi siempre presente en el discurso. Existe una contradicción frecuente entre el deseo de tener un hijo y las exigencias de la realidad. La culpabilidad es una variable crucial para determinar los factores de riesgo psicológico tras la IVE y para la repetición de tales demandas.
Surge la cuestión de si una sola entrevista es suficiente para intervenir en una situación tan compleja. La entrevista de IVE debería ser un punto de partida para una relación que considere la ambivalencia como un factor decisivo. La experiencia y los estudios indican que pocas mujeres entrevistadas pueden escapar al profundo sentido que la IVE tiene para ellas, sea cual sea su actitud (agresividad, justificación, explicaciones) o sus motivos (socioeconómicos, conflictos emocionales, fracaso anticonceptivo, rechazo del hijo). Estas mujeres "no comprenden lo que les ha pasado", "algo se les escapa", algo queda abierto. El objetivo fundamental de la entrevista de IVE es el acompañamiento profesional en una reflexión argumentada, alejada del fracaso y la culpabilidad, donde la mujer se otorgue el derecho a hablar y a enfrentarse a su ambivalencia, su deseo y su realidad.
Aspectos Cruciales Abordados en la Entrevista
La IVE plantea interrogantes que la relación de consejo no debe eludir, ya que pone en juego zonas fundamentales de la estructura de la personalidad, especialmente las relacionadas con la maternidad, la relación de pareja y la sexualidad. Revela que la transmisión de la vida escapa, en gran medida, a quienes la transmiten. Un embarazo no siempre va acompañado del deseo de maternidad; puede ser la expresión del deseo de verificar la fertilidad, de un deseo hacia el compañero, o incluso de un duelo por la relación.
Aunque la contracepción a menudo se presenta como la solución para evitar el aborto, su eficacia real y su aceptación psicológica son aspectos poco estudiados. Se olvida que las resistencias psicológicas pueden obstaculizar un comportamiento anticonceptivo adecuado y que en la prescripción de la contracepción intervienen muchos actores: el médico, la mujer, el compañero (a menudo ausente) y el niño.
En la IVE también influyen factores sociales que determinan históricamente el estatus y la imagen del niño en una cultura específica. Aquí se evidencia el impacto del desarrollo económico y social, como el desempleo, las dificultades económicas, la vivienda, y la presión familiar y cultural. Abordar y descifrar estas dificultades puede fortalecer la relación de ayuda psicológica que la entrevista busca establecer. La toma de conciencia es eficaz cuando surge del propio sujeto entrevistado, no por presión externa.
La ayuda principal que solicita la mujer que acude a una entrevista es que su angustia sea comprendida, una angustia que no se ajusta a definiciones simplistas. La IVE se inscribe en la existencia de la mujer como una expresión más de su soledad. El papel fundamental del psicólogo es ser una presencia que acompañe, que reconozca a la otra persona como independiente, y que escuche sin intentar comprender, interpretar o, lo más frecuente, juzgar. La entrevista debe ser un espacio donde se reconozca la complejidad, ambivalencia y contradicción de la existencia.
Historia trágica de un embarazo no deseado | Entrevista con Dr. Germán Guerrero | Dr. César Lozano.
Predicción del Riesgo Psicológico en la IVE
Desde diversas perspectivas, se han ido introduciendo los principales factores de riesgo psicológico antes, durante y después de la IVE. Es fundamental la viabilidad de utilizar métodos específicos para predecir estos riesgos.
Indicadores de Riesgo Psicológico
Lask, en un estudio de 1975, identificó los siguientes indicadores de riesgo de posibles secuelas emocionales o psicopatológicas post-aborto:
- Ser multípara.
- Abandono por parte del compañero.
- Procedencia de un país extranjero.
- Tener entre 21 y 30 años.
- Historia anterior de trastorno psiquiátrico.
- Trastorno psiquiátrico actual.
- Ambivalencia (intensa o moderada) hacia la IVE.
Lask también señaló que las actitudes de las personas en el entorno inmediato de la mujer hacia la IVE tienen un mayor valor predictivo en relación con los efectos negativos del aborto. Él elaboró la primera escala para predecir el riesgo psicológico del aborto.
Un estudio clásico de Beisey (1977) sobre 360 mujeres inglesas reveló que solo un pequeño número mostraba signos de trastorno emocional después del aborto, y en estas, era más probable la presencia de signos previos como una historia psicosocial inestable, vínculos familiares empobrecidos o ausentes, escaso número de amigos y deficiente adaptación laboral. Belsey sugirió usar estos criterios, junto con otros signos clínicos, para determinar si una mujer necesita asesoramiento rutinario o profundo antes de la IVE.
Pariser, Dixon y Thatcher (1978) describieron que los mayores riesgos se presentan en adolescentes célibes o abandonadas que enfrentan la oposición de la madre o de sus ideas religiosas, y/o que muestran ambivalencia respecto a su deseo de maternidad.
El estudio de Carlson y La Barba (1979) dejó claro que la ansiedad es la principal condición psicológica que influye en los trastornos que afectan al embarazo, aborto y problemas peri y postnatales. Sin embargo, este estudio también destacó la dificultad de usar la ansiedad como predictor diferencial de complicaciones específicas, sugiriendo la necesidad de futuras investigaciones que distingan entre el nivel de ansiedad y su contenido cualitativo.
Métodos de Evaluación del Riesgo Psicológico
El MMPI (Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota) es un cuestionario frecuentemente utilizado para valorar el riesgo psicológico. Ha servido para describir las características psicológicas de mujeres que demandan repetidamente la IVE (Lang et al., 1980), observándose un perfil con tendencias psicóticas y psicopáticas en las mujeres más jóvenes, pero no en las de mayor edad.
Gibb (1984) investigó la incidencia de dimensiones de personalidad como el Lugar de Control (Locus of Control) e Impulsividad en mujeres que solicitan abortos repetidos y en aquellas que usan anticonceptivos eficazmente. Aunque sus resultados requieren replicación, sugieren que estas dimensiones podrían ser discriminatorias para identificar a mujeres con mayor riesgo de futuras demandas de aborto.
Reuniendo estas sugerencias y la experiencia práctica, se ha desarrollado un cuestionario breve (similar al "cuadro 1" mencionado en el texto original) para la recopilación de información sobre las principales variables de riesgo. Este cuestionario facilita la exploración y sirve como pauta orientativa para el profesional (psicólogo o no) que realiza la entrevista. Es importante aclarar que no es un cuestionario para ser cumplimentado por la mujer, ya que esto desnaturalizaría el sentido preventivo de la exploración y el propósito de la entrevista previa a la IVE. En cambio, es una herramienta para que los profesionales ordenen sus datos, permitiendo así la recopilación de información útil sobre variables relevantes en España y futuros estudios sobre la casuística existente.
Impacto de la IVE en los Profesionales de la Salud
La estimación del riesgo psicológico en la IVE también debe considerar el efecto sobre el equipo de profesionales que trabajan en el asesoramiento, seguimiento o intervención con las mujeres que demandan y realizan este procedimiento. Such-Baer (1974) realizó un trabajo pionero que mostró cómo los profesionales (médicos, psicólogos, asistentes sociales, ATS, auxiliares, etc.) cambian sus actitudes ante el aborto, las orientaciones que ofrecen y desarrollan reacciones de estrés psicológico particulares. Esto depende tanto de las características del contexto y métodos de trabajo, como de variables personales, incluyendo las motivaciones por las que acceden a dicho trabajo.
Es crucial la prevención y promoción de la salud para estos profesionales, quienes están sometidos a una fuerte presión social e ideológico-moral. Una formación, entrenamiento y asesoramiento adecuados pueden mitigar, si no reducir completamente, el estrés psicológico y la tendencia a la distorsión e ideologización que a menudo se observa en ellos.
Caso Clínico: Interrupción Legal y Voluntaria del Embarazo por Riesgo para la Salud Mental (Colombia)
En Colombia, a partir de la sentencia C-355 de 2006, el aborto es legal en tres situaciones: a) cuando está en peligro la salud física, mental y/o emocional de la madre como consecuencia directa del embarazo; b) cuando el embarazo es resultado de una violación o un tratamiento de fertilidad no consentido; y c) cuando el feto presenta graves malformaciones que hacen inviable la vida extrauterina.
El objetivo de un reporte de caso es describir una situación compleja de Interrupción Legal y Voluntaria del Embarazo (ILVE) debido a riesgo para la salud mental materna, con la particularidad de la sobrevida fetal y el posterior deseo de la madre de cuidar al niño. Estos reportes contribuyen a la literatura académica y científica, respetando la confidencialidad del paciente mediante la omisión de información identificativa.
Presentación y Desarrollo del Caso Clínico
Se presentó el caso de una mujer de 38 años, multigestante y con edad gestacional desconocida, que solicitó la ILVE en un hospital público de Medellín por riesgo para su salud mental debido a un embarazo no deseado. Inicialmente, refirió sentirse «triste y aburrida», lo que fue considerado por los profesionales sanitarios como un «riesgo para la salud mental materna», motivando su remisión a un hospital de tercer nivel con una orden judicial para la ILVE.
Al ingresar al servicio de ginecoobstetricia, la mujer, con estudios hasta cuarto de primaria y dedicada a oficios domésticos, vivía en unión libre y era su cuarta gestación. El examen físico general era normal, con una altura uterina de 22 cm, indicando un embarazo de aproximadamente 20-22 semanas. Se documentó un "embarazo no planeado, no deseado" y la paciente aceptó el procedimiento tras explicársele los riesgos. Se inició la ILVE con misoprostol. Durante el proceso, se describió «labilidad emocional», lo que llevó a una valoración por psicología. La psicóloga registró que la paciente deseaba terminar el embarazo debido a problemas de pareja y su salud mental, y se encontraba «angustiada». Posteriormente, psicología dio el alta sin seguimiento.
A las 36 horas del ingreso, la mujer expulsó un feto vivo, en malas condiciones, con un peso de 1.050 g, que fue entregado a perinatología y trasladado a cuidados intensivos. La madre recibió el alta al día siguiente en buenas condiciones.
Intervención Psiquiátrica Post-Parto
Cinco meses después, psiquiatría de enlace fue solicitada para evaluar al bebé de 5 meses, cuya madre «se opone a procedimientos y manejos médicos necesarios», descrita por los pediatras como «agresiva, intolerante, no acepta las explicaciones del personal médico, no cumple las medidas de aislamiento estricto».
En la entrevista psiquiátrica con la madre, se reveló que era una mujer de Antioquia, desempleada, con tres hijas mayores, separada del padre del bebé por maltrato físico y verbal. Ella negó antecedentes de enfermedad mental o intentos de suicidio, describió a su familia como unida y con apoyo. Explicó que inició la relación por necesidad económica y que el rechazo inicial al embarazo se debía al miedo al rechazo de sus hijas por el padre del bebé. Tras el parto y al ver a su hijo en cuidados intensivos, sintió «mucho que pesar» y «arrepentimiento», asumiendo la culpa por lo sucedido.
Progresivamente, la madre comenzó a cuidar del niño en el hospital y expresó su deseo de regresar a casa de sus padres y luchar por el bebé, a pesar de que la custodia se le había otorgado a su hermana. Su examen mental mostró adecuada presentación, orientación, atención, afecto modulado y pensamiento coherente con ideas de culpa, pero sin síntomas psicóticos o suicidas.
La intervención psiquiátrica no evidenció un trastorno psiquiátrico mayor según el DSM-5, descartó riesgo suicida y confirmó el apoyo familiar. Se motivó a la madre a cooperar con el personal médico, a lo que ella se mostró receptiva.
Análisis y Discusión del Caso
Este complejo caso clínico permite analizar múltiples perspectivas, como los derechos del bebé prematuro, los derechos reproductivos de la mujer, el vacío jurídico sobre la edad gestacional máxima para la ILVE en Colombia, el papel de los médicos en ILVE avanzadas, la definición de «riesgo para la salud mental» en embarazos no deseados, los derechos del padre y la reacción social. Específicamente, se destacan dos puntos clave: el vacío jurídico sobre la edad máxima para la ILVE y el riesgo para la salud mental materna por embarazo no deseado.
La sentencia de la Corte colombiana que legalizó el aborto terapéutico no estableció una edad gestacional máxima, lo que en este caso transformó un aborto terapéutico en un parto pretérmino con un prematuro gravemente enfermo. La interrupción en el segundo trimestre representa entre el 10% y el 15% de los abortos inducidos globalmente y causa dos tercios de las complicaciones. La Norma Técnica colombiana prohíbe a los médicos solicitar juntas o segundas opiniones, considerándolas estrategias para negar o retrasar el procedimiento, sin contemplar la posibilidad de un parto prematuro en edades gestacionales avanzadas.
El concepto de salud mental es amplio, y la OMS lo define como un estado de bienestar que permite al individuo realizar su potencial y contribuir a su comunidad. Millones de embarazos no deseados ocurren anualmente, haciendo que las mujeres enfrenten esta situación. El aborto terapéutico por riesgo para la salud mental está reconocido en las leyes de 23 países, incluyendo Colombia. Sin embargo, no hay estudios que concluyan que el aborto terapéutico por riesgo de salud mental mejore este desenlace, ni tampoco que lo empeore de forma concluyente. Este tema está influenciado por controversias sociales y políticas, lo que subraya la necesidad de estudios sólidos que controlen factores de confusión y consideren la enfermedad mental previa al embarazo, sin equiparar el deseo de abortar un embarazo no deseado con una condición patológica o riesgo para la salud mental.
En las últimas décadas, ha crecido el interés en determinar si el aborto es un factor de riesgo para enfermedades mentales como depresión, ansiedad, uso de sustancias y comportamiento suicida. Aunque estudios recientes han intentado controlar factores de confusión, se requiere más evidencia para resolver las controversias existentes.
Consideraciones Finales
La intervención psicológica en el contexto de la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) representa una aproximación que cualitativamente modifica las condiciones en las que este acto, tanto individual como social, se lleva a cabo. Permite construir un espacio donde la mujer puede optar por una elección que afirme su condición de ser humano, reconociendo su complejidad, ambivalencia y su derecho a ser acompañada en un recorrido que ella, tras reconsiderarlo, desee efectuar. Esto se opone a una perspectiva social que directa o indirectamente castiga a la mujer por tomar una decisión sobre su persona, buscando en cambio un marco de apoyo y comprensión.