Introducción
A pesar de los avances significativos que el tratamiento del asma ha experimentado en las últimas décadas, las crisis, ataques o exacerbaciones asmáticas (asma aguda) siguen siendo la causa más común de consultas en las unidades de emergencia (UE) pediátricas. Cerca de dos millones de niños consultan anualmente por asma aguda y un 20 % de ellos recaen y requieren una nueva visita a la UE en las tres semanas siguientes; y el 30 % de los niños tratados por crisis asmáticas en las UE tienen que ser hospitalizados por fracaso del tratamiento. En Estados Unidos, las visitas a las UE y las hospitalizaciones por asma aguda representan tres cuartos de los costos directos por asma, lo que significa unos 6.200 millones de dólares anuales. En España, casi el 6 % de las urgencias hospitalarias se deben a asma aguda. En Chile, las consultas por crisis obstructivas posinfecciones virales son la primera causa de consulta en las UE en los meses de invierno en pediatría.
El asma aguda es una emergencia médica que debe ser diagnosticada y tratada rápidamente. Los niños con crisis asmática deben ser evaluados en dos dimensiones: una fase estática (determinación de la gravedad de la crisis al ingreso) y una fase dinámica (su respuesta al tratamiento). Avances en la elaboración de protocolos de tratamiento de la crisis asmática en la atención primaria y en las UE, y la identificación de factores de riesgo para predecir qué niños no van a responder al tratamiento en las UE han sido diseñados con el objetivo de modificar este panorama.
Evaluación de la Gravedad de la Crisis Asmática
En general y en cualquier nivel de atención, antes de que el paciente reciba el tratamiento específico para el asma aguda, es fundamental evaluar la gravedad del cuadro. Por eso, la historia clínica y el examen físico rápido y detallado deben realizarse junto con el pronto inicio del tratamiento.
Historia Clínica Relevante
La historia debe incluir antecedentes como la gravedad y duración de los síntomas, limitación al ejercicio, despertares nocturnos, tiempo de inicio de la crisis y sus probables causas desencadenantes, drogas usadas como terapia de mantenimiento y durante previas crisis asmáticas, y la existencia de factores de riesgo para el asma casi fatal.
Examen Físico y Signos Clínicos
Deben registrarse los siguientes signos clínicos:
- Frecuencia cardíaca: el incremento de la taquicardia generalmente denota un empeoramiento del asma, y una caída de la frecuencia cardíaca en un niño con asma casi fatal señala un episodio preterminal.
- Frecuencia respiratoria y grado de dificultad respiratoria: prestar atención a si el paciente no logra completar una frase en una sola toma de aire o no puede alimentarse.
- Uso de músculos respiratorios accesorios: la palpación en el cuello es el mejor modo de evidenciarlo.
- Sibilancias: si son bifásicas o menos aparentes sugieren un incremento de la obstrucción.
- Grados de agitación y de conciencia.
Por último, se debe hacer un esfuerzo por identificar toda complicación potencial como neumonías, atelectasia, neumotórax o neumomediastino. Sin embargo, no se aconseja realizar radiografía de tórax de forma sistemática, salvo que clínicamente se sospeche la existencia de alguna enfermedad parenquimal.
Factores de Riesgo para Asma Casi Fatal
Los síntomas clínicos son una medida sensible de la crisis asmática, ya que, por lo general, preceden el deterioro del pico espiratorio forzado (PEF), especialmente en pacientes con historia de asma casi fatal. Aquellos pacientes con alto riesgo de asma casi fatal (p. ej., historia previa de intubación o ventilación mecánica, hospitalización o consulta previa a la UE el año anterior, uso de corticoides orales, no uso de corticoides inhalados, sobredependientes de los β2-agonistas o con un consumo de 1 canister/mes, historia de problemas psicosociales o psiquiátricos incluyendo uso de sedantes e historia de falta de adherencia al plan de tratamiento del asma) requieren una monitorización más cercana y deberían ser vistos en el nivel terciario lo más precoz posible durante sus exacerbaciones asmáticas.
Medidas Objetivas Funcionales
Sin embargo, también se sabe que los signos clínicos pueden correlacionar pobremente con el grado de obstrucción bronquial, y algunos niños con crisis asmática grave no presentan aparentemente dificultad respiratoria. Por lo tanto, es esencial contar con medidas objetivas funcionales como espirometría, PEF y saturación de oxígeno (SaO2) en todos los pacientes con crisis asmáticas. Por eso se aconseja que todos los niveles de atención (primarios o secundarios) en los que se atienda a este tipo de pacientes deban contar con dichos equipos (espirómetro o flujómetro y saturómetro).
Los niños menores de 5 años son la excepción para realizar espirometrías o PEF, pero en los niños mayores se deberá hacer el intento de realizarlas y consignar la mejor de tres medidas y expresarla como porcentaje del mejor PEF personal o, alternativamente, como tanto por ciento del PEF predicho o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) predicho. No se recomienda la toma sistemática de gases arteriales, pero sí se aconseja efectuarla en aquellos pacientes con PEF de 30-50 % del predicho que no han respondido al tratamiento inicial o si se están deteriorando. Dicho paciente debe estar con aporte de oxígeno mientras se realiza la toma de gases arteriales. Una PaO2 < 60 mmHg y una PaCO2 normal o incrementada (especialmente > 45 mmHg) indican fallo respiratorio.
Predictores de Hospitalización
Estudios han demostrado que el examen clínico inicial no siempre predice la necesidad de hospitalización. Sin embargo, horas después del tratamiento con broncodilatadores nebulizados, aquellos niños con un VEF1 predicho ≤ 30 % y un puntaje de asma ≥ 6 (sobre un total de 9) tuvieron una alta probabilidad de ser hospitalizados. Por el contrario, aquellos con VEF1 predicho ≥ 60 % y un puntaje de asma < 3 tuvieron alta probabilidad de ser dados de alta.
Los niños con SaO2 < 91 % fueron significativamente más propensos a requerir hospitalización o a volver a consultar a la UE. Tener una SaO2 ≤ 91 % fue un buen predictor de requerir un tratamiento broncodilatador prolongado por más de 4 horas, y aquellos con SaO2 ≤ 89 % requirieron tratamiento durante más de 12 horas.
La combinación de 3 o más factores como: historia previa de admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI), SaO2 ≤ 92 % basal más un puntaje clínico de asma ≥ 6 (sobre un total de 9), necesidad de uso muy frecuente de broncodilatadores y una SaO2 ≤ 92 % a la cuarta hora después del tratamiento con corticoides sistémicos, predijeron con el 92-99 % de probabilidad la necesidad de hospitalización.
Se puede concluir que una SaO2 < 92 % después del tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados selecciona a los pacientes más graves y estos deben ser hospitalizados para iniciar un tratamiento intensivo.
Uso de Puntajes Clínicos en Ausencia de Saturómetros
En lugares donde no se cuenten con saturómetros, se pueden seguir usando los puntajes clínicos para evaluar la gravedad de la obstrucción. En lactantes con crisis obstructivas que acudieron a una UE, se ha demostrado una buena correlación entre el puntaje clínico de Tal modificado y el grado de SaO2. Así, un puntaje ≥ 8 (sobre un total de 12) detecta hipoxemia (SaO2 ≤ 91 %) con alta sensibilidad y especificidad.
Objetivos y Protocolos de Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del asma aguda pueden resumirse en:
- Mantener una SaO2 adecuada mediante el suplemento de oxígeno.
- Liberar la obstrucción del flujo aéreo mediante la administración repetida de broncodilatadores inhalados (β2-agonistas y anticolinérgicos).
- Reducir la inflamación de la vía aérea.
- Prevenir futuras recaídas o recidivas mediante la administración precoz de corticoides sistémicos.
La mayoría de pacientes con crisis graves de asma deben ser tratados en las UE del nivel terciario, donde el monitoreo incluya medidas objetivas de la obstrucción de la vía aérea (SaO2, espirometría y función cardíaca, si es posible). Las crisis asmáticas leves pueden ser tratadas en la comunidad y si el paciente responde adecuadamente a la primera hora de tratamiento con β2-agonistas, no requerirá una consulta en la UE; en caso de que no responda, se debería buscar ayuda médica para el tratamiento con corticoides sistémicos.
Tratamientos Farmacológicos
1. Oxigenoterapia
La hipoxemia que se produce en las crisis asmáticas es generalmente leve o moderada, ya que se produce por una alteración ventilación/perfusión. Para corregirla, bastará la administración de pequeños aportes de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) (1-3 l/min) mediante cánula nasal, máscara facial y rara vez a través de halo o caja cerrada en los lactantes. No se aconseja el aporte de altas concentraciones de oxígeno, ya que puede suponer un riesgo y deteriorar la condición del paciente al producir una hipercapnea como consecuencia de la desaparición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
La administración del oxígeno debe ser titulada según necesidad y usando como parámetro la SaO2. Los niños con asma grave que tengan una SaO2 < 92 % deberían recibir aporte de oxígeno suficiente como para normalizar la saturación, y cuando se alcance una SaO2 > 95 %, éste debe suspenderse. En los casos en los que no se pueda medir la SaO2, el médico se guiará por las condiciones clínicas y evitando siempre el uso de altos flujos de oxígeno.
2. Broncodilatadores
2.1. β2-agonistas inhalados
Los broncodilatadores β2-agonistas son la primera línea de tratamiento del asma grave, ya que presentan un comienzo de acción muy rápida (menos de 5 min) y una duración de aproximadamente 6 h. Existe una vasta evidencia de que la administración del salbutamol vía inhalador dosis medida (IDM) con espaciador no sólo es tan efectiva como la vía nebulizada, sino que es superior en cuanto a mejoría clínica y evita las hospitalizaciones tanto en niños menores de 5 años como en escolares. En consecuencia, es el mejor sistema costo/beneficio para alcanzar una rápida mejoría de la obstrucción bronquial del asma aguda en pediatría.
Además, la administración de los β2-agonistas vía IDM ofrece otras ventajas, como ser más rápida y tener menos efectos secundarios (taquicardia, desaturaciones) que la misma droga administrada por vía nebulizada, además de dar la oportunidad de enseñar al paciente y a su familia el correcto uso de los sistemas de IDM.
La dosis y los intervalos de la administración del β2-agonista dependerán de la gravedad y la respuesta del paciente. La inmensa mayoría de niños con crisis leves responde a esquemas de salbutamol vía IDM dos puffs cada 20-30 min y aquellos con crisis más graves, con dos puffs cada 10 min durante la primera hora y luego se debe repetir la dosis cada 10-20 min durante otra hora más (dependiendo de la respuesta y gravedad).
Uso correcto del inhalador ICP con cámara
2.2. Técnicas de Inhalación y Espaciadores
Para lograr una mejor llegada del β2-agonista vía IDM, el tipo de espaciador en el caso de los lactantes y niños no colaboradores debe ser una máscara facial bivalvulada y de volumen pequeño (100-300 ml); si se trata de niños mayores y adolescentes, se aconsejan los espaciadores univalvulados o no valvulados con pieza bucal y de mayor volumen (300-700 ml). Los puffs se deben disparar de uno en uno, agitando el IDM entre cada administración. En los niños no colaboradores y lactantes, la máscara facial bivalvulada debería bloquear la respiración nasal; administrar un puff y esperar hasta que el paciente efectúe cinco inspiraciones o 10 s con el espaciador puesto, tratando en la medida de lo posible que el niño respire a volumen corriente y no llore.
El uso correcto de los inhaladores en la infancia es fundamental para garantizar la eficacia del tratamiento de enfermedades respiratorias como el asma. Existen distintos tipos de inhaladores, entre ellos los inhaladores de dosis medida, los dispositivos de polvo seco y los nebulizadores. Cada uno presenta características específicas y requiere una técnica particular. En los niños pequeños, suele recomendarse el uso de inhaladores de dosis medida acompañados de una cámara espaciadora. En bebés y niños en edad preescolar, puede ser necesario añadir una mascarilla a la cámara espaciadora para asegurar un sellado adecuado y evitar fugas del medicamento.
La técnica de inhalación es un aspecto clave. Para que el medicamento llegue eficazmente a las vías respiratorias inferiores, es importante que la inhalación sea lenta y profunda. Si el niño respira demasiado rápido o no mantiene el aire unos segundos tras inhalar, parte del fármaco puede quedarse en la boca o en la garganta, reduciendo su efecto terapéutico. La educación de padres y cuidadores resulta esencial. Es importante que reciban instrucciones claras sobre cómo preparar el dispositivo, cómo administrarlo y cómo limpiarlo correctamente. Un uso adecuado de los inhaladores no solo mejora el control de los síntomas respiratorios, sino que también reduce el riesgo de crisis y hospitalizaciones.
3. Nebulizaciones
El procedimiento de administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización se realiza con nebulizadores. Existen distintos tipos de nebulizadores, los más utilizados son neumáticos o de tipo “jet” que funcionan por efecto Venturi. Entre las ventajas de las nebulizaciones se encuentran un fácil acceso al sistema broncoalveolar (la acción más directa y dirigida) y por tanto un menor requerimiento de dosis de los fármacos. Permite la administración simultánea de fármacos y es compatible con el uso de oxigenoterapia y ventilación asistida.
Como desventaja, se presentan la inexactitud de la dosis que se deposita en los pulmones, es una terapia ruidosa y que precisa una fuente de energía. El flujo de oxígeno recomendado para terapia broncoalveolar es de 8 lpm. La reducción del flujo a 6 lpm puede limitar su biodisponibilidad.
Hasta un 30% del volumen total de la solución a nebulizar se recomienda que sea entre 3-5 ml. La mayoría de la medicación nebulizada se administra en los primeros 5 minutos.
3.1. Bromuro de Ipratropio
En crisis asmática grave, se utiliza junto con Salbutamol. La dosis recomendada es de 0,3-0,5 mg/kg/dosis (máximo 5 mg) nebulizado a flujo de 4-6 lpm en laringitis moderada o grave. Puede administrarse en el mismo aerosol que budesonida.
4. Corticoides
Los corticoides son esenciales para reducir la inflamación de las vías aéreas y prevenir futuras recaídas. Se administran corticoides sistémicos (orales o intravenosos) en casos de crisis moderadas a graves, y corticoides inhalados como terapia de mantenimiento para el control a largo plazo del asma.
5. Otros Fármacos
En casos refractarios o de asma muy grave, se pueden considerar otros tratamientos como la aminofilina o el sulfato de magnesio, aunque su uso está más limitado y requiere una monitorización cuidadosa.
Protocolos de Tratamiento por Niveles de Atención
Atención Primaria
En la atención primaria, el tratamiento se enfoca en las crisis leves y moderadas. Los protocolos proponen el uso de β2-agonistas inhalados como primera línea, con seguimiento cercano y la indicación de derivación a urgencias si no hay respuesta adecuada o si existen signos de alarma.
Unidades de Emergencia (UE)
En las UE, el tratamiento se intensifica para las crisis moderadas a graves. Se prioriza la administración rápida de broncodilatadores (IDM con espaciador o nebulizados), oxígeno según necesidad, y la administración temprana de corticoides sistémicos. La evaluación continua de la respuesta al tratamiento y la monitorización de SaO2 son cruciales para decidir la necesidad de hospitalización.
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