Tratamientos de Fertilidad e Infertilidad Inmunológica

La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir un hijo tras un año de relaciones sexuales regulares sin protección. En España, este problema de salud afecta a un número considerable de parejas y puede estar causado por diversos factores, como desequilibrios hormonales, anomalías anatómicas, predisposiciones genéticas, infecciones o, en algunos casos, disfunciones inmunológicas.

Infertilidad de Causa Inmunológica

La infertilidad de causa inmunológica surge cuando el sistema inmunitario, cuya función principal es proteger al organismo de agentes extraños, reacciona de forma inadecuada durante el proceso reproductivo.

El sistema inmunitario es vital para el mantenimiento de la salud, distinguiendo entre células propias y extrañas. Posee mecanismos efectores para eliminar patógenos y células cancerosas, así como mecanismos reguladores para prevenir daños al propio organismo. En condiciones normales, desempeña un papel crucial en la protección y desarrollo del embrión durante el embarazo. Sin embargo, el sistema inmunitario materno puede identificar las células del embrión como parcialmente extrañas debido a la herencia genética de material, y por ende, de antígenos (proteínas en la superficie celular), tanto del padre como de la madre. Esta diferencia genética puede desencadenar una respuesta inmunitaria que ataque o rechace el embrión, o bien, no activar adecuadamente las células que favorecen la implantación.

Esto puede manifestarse principalmente de dos formas: el aborto de repetición y el fallo de implantación recurrente. "Cuando el sistema inmunitario responde de manera alterada a la presencia de células extrañas, se produce una respuesta aloinmune, como sucede en algunos embarazos, puesto que el embrión es un tejido genética e inmunológicamente diferente al de la madre", explica la doctora Sánchez-Ramón.

Aborto de Repetición y Fallo de Implantación

El aborto de repetición, también conocido como aborto recurrente, se define como la pérdida espontánea de dos o más embarazos consecutivos antes de la semana 20 de gestación. "Es uno de los signos más claros de posible infertilidad de causa inmunológica", señala la doctora Sánchez-Ramón. "En estos casos se recomienda realizar estudios inmunológicos independientemente de la edad materna".

La incapacidad de lograr un embarazo después de varios intentos de fecundación in vitro (FIV) con embriones de buena calidad sugiere que el útero materno no está aceptando el embrión, posiblemente debido a una reacción inmunológica. "Si bien existen múltiples factores que pueden contribuir a este problema, la respuesta inmunitaria alterada es una causa importante que a menudo se pasa por alto", añade.

Diagnóstico de la Infertilidad Inmunológica

El diagnóstico de la infertilidad de causa inmunológica es un proceso complejo que requiere una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinar. Una vez que el ginecólogo detecta signos de una posible infertilidad inmunológica, refiere el caso a un inmunólogo especialista.

El inmunólogo coordina la realización e interpretación de pruebas inmunológicas en colaboración con el ginecólogo y otros especialistas, como endocrinólogos, reumatólogos y hematólogos. Una batería de pruebas específicas es fundamental para detectar posibles causas inmunológicas de infertilidad. Estas pruebas se realizan mediante análisis de sangre y otros estudios que permiten identificar la presencia de anticuerpos y marcadores inflamatorios o autoinmunes. La selección de las pruebas específicas se basa en el estudio minucioso de la historia clínica y los antecedentes personales de cada paciente, así como en la intercomunicación entre los diferentes especialistas.

Pruebas Inmunológicas Clave

• Anticuerpos Antiesperma: Estos anticuerpos son esenciales en la evaluación de la infertilidad inmunológica, especialmente en casos de aborto recurrente.
• Anticuerpos Anticardiolipina y Anticoagulantes Lúpicos: Estos anticuerpos son específicos contra componentes de la membrana celular y están asociados con problemas de coagulación y abortos espontáneos. Se estudian en el contexto de los problemas de coagulación que pueden llevar a la pérdida del embarazo.
• Sistema del Complemento: El complemento es parte del sistema inmunitario y juega un papel importante en la respuesta inflamatoria.
• Genotipo KIR y HLA-C: La respuesta aloinmune se evalúa mediante el Genotipo KIR materno y el Genotipo HLA-C materno y de la pareja/donante. El HLA-C es parte del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que ayuda al sistema inmunitario a distinguir entre células propias y extrañas. KIR (Killer-cell Immunoglobulin-like Receptor) es un receptor en células uNK (natural killer uterinas).
• Función Tiroidea: La función tiroidea es fundamental para la fertilidad.

Otras Evaluaciones Relevantes

Además de las pruebas principales, existen otras evaluaciones importantes:

• Anticuerpos Antinucleares (ANA): Pueden indicar la presencia de autoinmunidad.
• Enfermedad Celíaca: Se estudia a nivel genético y mediante autoanticuerpos para descartar celiaquía no diagnosticada.

Causas Inmunológicas Comunes de Infertilidad

Una vez obtenidos los resultados, el inmunólogo clínico evalúa los hallazgos junto con otros especialistas para identificar las posibles causas inmunológicas de la infertilidad, que son variadas y a menudo coexisten.

• Síndrome Antifosfolipídico Obstétrico: Es una de las causas más comunes en casos de aborto recurrente. Se caracteriza por anticuerpos que interfieren con la coagulación sanguínea, aumentando el riesgo de trombosis en los vasos que nutren al feto.
• Incompatibilidad HLA-C KIR Materno-Fetal: Los antígenos HLA-C en el embrión pueden ser de tipo HLA-C1 o HLA-C2. Las combinaciones específicas, como un haplotipo AA materno (con receptores inhibidores predominantes) combinado con un HLA-C2 del embrión (especialmente de origen paterno), pueden provocar fallos de implantación, abortos de repetición y preeclampsia. "Cuando el reconocimiento de los receptores KIR de las células NK uterinas con los antígenos HLA-C del embrión es adecuado, se facilita una correcta implantación, formación de la placenta y evolución del embarazo," explica la doctora.
• Enfermedades Autoinmunes: Afectan a diversas partes del cuerpo. Para mujeres con enfermedades autoinmunes, la planificación y el seguimiento cuidadoso son esenciales. "Tenemos un grupo muy importante de pacientes que tienen diferentes enfermedades autoinmunes como tiroiditis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, entre otras," señala la doctora Sánchez-Ramón. "Muchas de estas pacientes que están bajo control médico y no presentan cuadros inflamatorios activos, lo que se conoce como brotes, pueden planificar sus embarazos atendiendo a las recomendaciones del equipo multidisciplinar que las atiende", enfatiza.
• Celíaca no Diagnosticada o Sensibilidad Genética al Gluten: Aunque menos común, puede asociarse con infertilidad y pérdida gestacional recurrente.

Tratamiento de la Infertilidad Inmunológica

El tratamiento de la infertilidad de causa inmunológica debe ser cuidadosamente planificado y personalizado, teniendo en cuenta las necesidades específicas de cada pareja. El equipo médico debe coordinarse estrechamente para asegurar la realización de las pruebas adecuadas y el tratamiento más apropiado. Las modificaciones en el estilo de vida también son importantes. En casos como la celíaca, una dieta libre de gluten es esencial.

En pacientes con enfermedades autoinmunes no controladas, el papel del inmunólogo clínico es crucial. "Un porcentaje de estos pacientes puede no estar bien controlado, ya sea por un exceso de inflamación o por la falta de eficacia de las terapias," señala la especialista. En tales situaciones, los inmunólogos colaboran como parte del equipo multidisciplinar, asesorando sobre estudios específicos y colaborando con los médicos de referencia para ajustar el tratamiento.

Medicamentos Utilizados en Tratamientos de Fertilidad

Existe una gran cantidad de medicación empleada en los tratamientos de fertilidad (fecundación in Vitro, inseminación, ovodonación, etc.). A continuación, se detallan algunos de los fármacos utilizados habitualmente, su propósito y efectos secundarios.

Estimulación Ovárica y Maduración Folicular

• Folitropina Delta (Ej: Gonal-f): Contiene folitropina delta, una gonadotropina. La dosis se calcula según los niveles de hormona antimulleriana (AMH) y el índice de masa corporal (IMC). Administración subcutánea.
• Progesterona (Ej: Prolutex): Principio activo progesterona. Puede inyectarse por vía subcutánea o intramuscular.
• Menotropina (Ej: Meriofert, Menopur): Gonadotropina urinaria menopáusica humana altamente purificada. Puede administrarse por vía subcutánea o intramuscular.
• Gonodotropina Coriónica Humana (hCG) Recombinante (Ej: Ovitrelle): Finaliza la maduración de los ovocitos y provoca la ovulación aproximadamente 36 horas tras su administración. Su uso varía según el tratamiento (inseminación artificial o FIV).
• Corifolitropina Alfa (Ej: Elonva): Gonadotropina similar a la FSH. Se recomienda una dosis única (100 mg o 150 mg) según peso y edad. Tras siete días, puede continuarse con otra gonadotropina como la FSH recombinante.
• Folitropina Alfa (Ej: Gonal-f): Molécula con actividad folículo estimulante (FSH). Estimula el crecimiento y maduración folicular, favoreciendo la secreción de estrógenos.
• Folitropina Alfa y Lutropina Alfa (Ej: Pergoveris): Ambos pertenecen a la familia de las "gonadotropinas". La folitropina es similar a la FSH endógena.
• Urofolitropina (Ej: Fostipur): Estimula el crecimiento y desarrollo de los folículos ováricos.

Control del Ciclo y Prevención de Ovulación Prematura

• Análogos de la GnRH (Ej: Decapeptyl, Lupron): Se utilizan antes de un ciclo de FIV para controlar el ciclo y asegurar una mejor respuesta a la medicación.
• Agonistas de la GnRH (Ej: Citrato de Clomifeno, Letrozol): Inductores de la ovulación, utilizados solos o en combinación.
• Antagonistas de la GnRH (Ej: Ganirelix): Se usan para prevenir la ovulación prematura de los ovocitos antes de la punción ovárica. Se presentan en jeringas precargadas.

Soporte de la Fase Lútea y Preparación Endometrial

• Progesterona Vaginal (Ej: Utrogestan): Habitualmente vía vaginal en forma de óvulos. Proporciona soporte hormonal a la fase lútea. Las dosis son variables y también puede usarse vía oral. En tratamientos de donación de óvulos o transferencia de embriones vitrificados, se utiliza para preparar el endometrio.
• Estrógenos (Vía Oral o Transdérmica): Se pueden utilizar para preparar el endometrio.

Efectos Secundarios Comunes

Los efectos secundarios más frecuentes incluyen molestias locales (eritema, escozor), sensación de distensión abdominal, náuseas, vómitos, debilidad, mareos y alteraciones del estado de ánimo, similares a los efectos hormonales del ciclo femenino o del propio embarazo. El efecto secundario más preocupante, aunque infrecuente, es el síndrome de hiperestimulación ovárica.

Mención especial merece el embarazo múltiple, considerado un efecto adverso de un tratamiento de fertilidad.

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