La acidosis D-láctica (ADL) es una patología infrecuente, habitualmente descrita en pacientes con síndrome de intestino corto (SIC). Se caracteriza por episodios recurrentes de encefalopatía con D-lactato sérico elevado y, generalmente, acidosis metabólica. Para su desarrollo es necesario el sobrecrecimiento de bacterias productoras de D-lactato en el colon. Otros factores, como la ingesta abundante de carbohidratos o la disminución de la motilidad intestinal, pueden favorecer una acidosis D-láctica.
Síndrome de Intestino Corto (SIC) y su Relación con la ADL
El síndrome de intestino corto (SIC) se define como la insuficiencia del intestino para mantener la correcta absorción de macronutrientes, micronutrientes, agua y electrolitos, cuando dicha situación es secundaria a una resección intestinal. La causa más frecuente de intestino corto es la enterocolitis necrosante. También ocurre por defectos de la pared abdominal, íleo meconial, atresia intestinal, vólvulos, enfermedad de Hirschprung y enfermedad de Crohn.
La ADL es una entidad infrecuente, descrita habitualmente en pacientes con SIC, aunque también puede presentarse tras un bypass yeyuno-ileal.
Fisiopatología de la Acidosis D-Láctica
Para el desarrollo de una ADL, es necesaria la presencia del colon, pues la fisiopatología de esta entidad comienza con la instauración de un sobrecrecimiento de bacterias productoras de L y D-lactato. Así, en los pacientes con SIC, los carbohidratos no absorbidos en el intestino delgado llegan al colon, donde son metabolizados por las bacterias en diferentes ácidos orgánicos (como lactato y ácidos grasos de cadena corta). Estos reducen el pH del colon, favoreciendo la proliferación anómala de bacterias ácido-resistentes, como Lactobacillus, que a su vez producen más lactato a partir de azúcares, generándose así un círculo vicioso. Esta disbacteriosis también puede instaurarse tras un tratamiento antibiótico oral o la ingesta de probióticos, ya que pueden alterar la flora colónica habitual.
El lactato existe en forma de dos isómeros, L-lactato y D-lactato, que pueden ser metabolizados a piruvato o producidos a partir de él, mediante la L-lactato deshidrogenasa (LDH) y la D-LDH, respectivamente. En el hombre, el L-lactato, que se produce a partir de piruvato durante el metabolismo anaerobio de los carbohidratos, es el isómero predominante, mientras que el D-lactato se sintetiza en la vía del metilglioxal en cantidades prácticamente despreciables; por ello, en condiciones fisiológicas, los niveles de D-lactato son indetectables. Además, como el ser humano carece de D-LDH, se creía que durante la acidosis D-láctica, el L-lactato producido por las bacterias colónicas era rápidamente metabolizado por la L-LDH, mientras que el D-lactato permanecía elevado al carecer de un enzima capaz de eliminarlo. Sin embargo, se ha demostrado la existencia de un enzima con esta actividad, la D-2-hidroxi ácido deshidrogenasa, presente en abundancia en hígado y riñón.
Es preciso puntualizar que, actualmente, se sospecha que el exceso de D-lactato per se no explica la encefalopatía que presentan los pacientes con acidosis D-láctica, ya que no parece existir correlación entre sus niveles y la intensidad de los síntomas.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico de la ADL
La ADL se caracteriza por un cuadro neurológico de rápida instauración, que se acompaña de niveles elevados de D-lactato en sangre y, con frecuencia, acidosis metabólica. La clínica es habitualmente superponible a una intoxicación alcohólica, en tanto que suele cursar con ataxia, disartria, agresividad, dificultad en la concentración, alteraciones de la memoria y la coordinación, confusión, disminución del nivel de conciencia e incluso coma. Pueden aparecer recurrencias, durando cada episodio desde horas hasta varios días.
Los pacientes con ADL suelen presentar, además de altos niveles de ácido D-láctico en sangre, orina y heces, acidosis metabólica con anión gap elevado en sangre y orina. Sin embargo, se han descrito casos aislados de ADL con encefalopatía y ácido D-láctico elevado, y ausencia de acidosis metabólica. Esta entidad ha de sospecharse en pacientes que asocian síntomas neurológicos y acidosis metabólicas con un anión gap elevado sin un incremento en el nivel de ácido L-láctico.
Cuando se sospecha esta entidad, es necesario confirmar el diagnóstico mediante una prueba específica para determinar el nivel sérico o plasmático de D-lactato. Los valores normales del ácido D-láctico en sangre no son detectables y los valores superiores a 3mmol/l se consideran patológicos.
Manejo y Tratamiento de la Acidosis D-Láctica
Tratamiento Inicial
El tratamiento inicial consiste en la corrección de la acidosis metabólica mediante sueroterapia intravenosa con bicarbonato. Se debe evitar el Ringer lactato por su contenido en L-lactato y D-lactato.
Prevención de Recurrencias: Antibióticos y Restricción de Carbohidratos
Para prevenir posibles recurrencias, es preciso tratar la disbacteriosis mediante ciclos de antibióticos orales con escasa absorción entérica (neomicina, vancomicina, metronidazol, clindamicina) y restricción de carbohidratos en la dieta (especialmente azúcares simples). Dada la infrecuencia de la ADL, se desconoce la duración óptima del tratamiento. Los síntomas pueden reaparecer pocos días después de finalizar el antibiótico, o no presentarse durante años.
Un caso clínico de acidosis D-láctica recurrente en una niña de cinco años con SIC secundario a un vólvulo de intestino medio ilustra este enfoque. Recibió tratamiento antibiótico para el sobrecrecimiento bacteriano y restricción de carbohidratos enterales, pese a lo cual presentó recurrencias. En este caso, el progresivo aumento de la nutrición enteral (NE) desencadenó un nuevo episodio de ADL. Por ello, se decidió restringir los aportes de NE de sacarosa y glucosa, sustituyendo un 25% de su fórmula habitual por una fórmula con aporte exclusivo de fructosa.
13) DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS
Modificaciones Dietéticas
Las modificaciones dietéticas han sido propuestas en la literatura como parte del tratamiento de la ADL. Mayne sostiene que es posible prevenir las recurrencias proporcionando los carbohidratos con un perfil específico: monosacáridos 1%, disacáridos 6%, trisacáridos 8%, tetrasacáridos 7% y pentasacáridos y el resto 78%. Ramakrishnan recomienda una dieta baja en carbohidratos (10%) como alternativa a los antibióticos en algunos pacientes y Bongaerts propone dieta baja en carbohidratos y rica en grasas.
En la paciente mencionada, la dieta con aportes de fructosa y restricción de glucosa y sacarosa fue eficaz en el control de las recidivas. La hipótesis se basa en el mecanismo de absorción intestinal de los distintos monosacáridos: mientras que la glucosa y otros monosacáridos se absorben por transporte activo, la fructosa es el único que lo hace por difusión facilitada. En los pacientes con SIC suele existir sobrecrecimiento bacteriano a nivel de intestino delgado, que desconjuga los ácidos y sales biliares provocando inflamación de la mucosa intestinal, de modo que fallan los mecanismos de transporte activo. De esta forma, la glucosa y la sacarosa no se absorben correctamente y llegan al colon, donde pueden ser fermentadas a lactato por las bacterias. Esto no ocurre así con la fructosa, ya que se absorbe por difusión facilitada.
La respuesta clínica tras el tratamiento dietético con aporte enteral parcial de fórmula con fructosa fue radical: no se produjeron recaídas posteriores, mientras que previamente se documentaron cuatro episodios en cinco meses a pesar de una correcta adherencia a la antibioterapia de escasa absorción entérica y restricción de carbohidratos simples, lo cual sugiere que la modificación de la dieta fue eficaz.
Uso de Probióticos
En cuanto al uso de probióticos con bacterias productoras exclusivamente de L-lactato, no está clara su efectividad en el tratamiento de la ADL, por lo que no existe evidencia suficiente para recomendarlos como parte de la terapia de estos pacientes. La administración de probióticos es objeto de controversia. Teóricamente, el Bifidobacterium breve y el Lactobacillus casei son bacterias no productoras de D-lactato y se han empleado ocasionalmente como terapia adyuvante en combinación con antibióticos para sustituir a la flora patógena. No obstante, se han reportado casos de acidosis D-láctica en pacientes con SIC atribuidos a la administración de probióticos que contenían cepas productoras de D-lactato (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus y Bifidobacterium infantis). En niños con SIC, los probióticos han de seleccionarse cuidadosamente.
Consideraciones en el Lactante con ADL
Se ha presentado el caso de un lactante de 10 meses con SIC secundario a gastrosquisis y necrosis intestinal, quien fue sometido a 3 operaciones durante el período neonatal, dejando un remanente intestinal de 30cm con preservación de la válvula ileocecal. La dieta del paciente consistía en fórmula extensamente hidrolizada sin lactosa, cereales sin gluten, verduras y pollo. La alimentación se llevaba a cabo mayoritariamente mediante sonda nasogástrica, con una pequeña aportación de alimentación oral. Seguía un protocolo de descontaminación intestinal consistente en la administración alterna durante la primera semana de cada mes de metronidazol o cefixima. En el mes previo al ingreso se detectó un incremento en la producción de heces, de consistencia más blanda, asociado a pérdida de peso. Coincidió con que no se había seguido el protocolo de descontaminación y, 48h antes del ingreso, el paciente desarrolló una infección de las vías respiratorias por el virus respiratorio sincitial. Al ingreso, se observó mal estado general, malnutrición grave, signos de deshidratación, taquipnea, estado mental alterado e hipotonía generalizada. Se detectó una acidosis metabólica grave con anión gap elevado y niveles normales de ácido L-láctico. Se inició terapia correctora con suero intravenoso con bicarbonato y antibioterapia oral con metronidazol. El diagnóstico de sospecha fue confirmado por niveles elevados de D-lactato en plasma. La evolución fue satisfactoria, con resolución de los síntomas neurológicos y mejoría gradual del equilibrio ácido-base.
Este caso ilustra la importancia de no descartar la sospecha de esta enfermedad rara en niños afectos de SIC que presentan con síntomas neurológicos y acidosis metabólica cuando no se detecta un incremento del anión gap en los análisis de sangre rutinarios. No se encontraron en la literatura consultada otros casos en lactantes de tan corta edad.
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