Acidosis Fetal Grave: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

Introducción al Sufrimiento Fetal y la Asfixia Perinatal

El sufrimiento fetal es una condición crítica que puede surgir durante el embarazo y el parto, indicando que el feto no recibe suficiente oxígeno o experimenta otras formas de estrés. Se refiere a las señales que se presentan antes y durante el parto, indicando que el feto no se encuentra bien. Esta condición es importante porque puede causar complicaciones graves tanto para la madre como para el bebé si no se identifica y trata a tiempo. El sufrimiento fetal es una complicación infrecuente del parto y se produce, por lo general, cuando el feto no ha recibido suficiente oxígeno.

La asfixia perinatal se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa. Supone una supresión o reducción del intercambio gaseoso que puede ocurrir bien a nivel de la placenta o en los pulmones. Esta supresión conlleva la inflamación y segregación de una serie de sustancias (acidosis metabólica) que pueden provocar graves lesiones en el cerebro. Se denomina asfixia perinatal porque puede ocurrir en cualquier momento, tanto durante el parto como durante el embarazo e incluso después del nacimiento.

Hasta hace poco, los obstetras inferían la existencia de un episodio asfíctico intraparto ante la presencia de determinadas alteraciones en la monitorización cardiotocográfica fetal (RCTGF) y/o del pH, utilizando el término sufrimiento fetal (fetal distress) para señalar dicha condición. Sin embargo, la mayoría de los fetos con alteraciones en el RCTGF o con pH < 7,20 nacen bien y no manifiestan signos de encefalopatía o repercusión orgánica. Por ello, el término "sufrimiento fetal" se consideró impreciso e inapropiado y se propuso sustituirlo por "non-reassuring fetal status", traducido como "estado fetal incierto" o "estado fetal no tranquilizador". En el ámbito hispanohablante, la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ha propuesto "riesgo de pérdida del bienestar fetal". Este término incluye también los denominados episodios hipóxicos centinelas, que son acontecimientos agudos como el prolapso de cordón, el desprendimiento de la placenta o la rotura del útero, que asocian hipoxia e isquemia fetal y que pueden causar lesiones cerebrales hipóxicas en un feto previamente intacto.

Fisiopatología de la Acidosis Fetal Grave

El bienestar fetal intrauterino depende de la suficiencia de los intercambios transplacentarios. El sufrimiento fetal agudo puede definirse como una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios feto-maternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede provocar alteraciones tisulares irreparables o la muerte del feto. Los mecanismos fisiopatológicos de este complejo son la hipoxia y la acidosis.

La retención de CO₂ produce acidosis gaseosa. La disminución del aporte de oxígeno causa hipoxemia fetal. En la hipoxia, los requerimientos energéticos de las células se mantienen mediante el metabolismo anaeróbico. Como consecuencia de esto, disminuye el consumo de oxígeno por las células y aumenta la concentración de hidrogeniones, lo que resulta en acidosis metabólica. También se altera la relación lactato-piruvato, con predominio del lactato. La glucólisis anaeróbica lleva a un agotamiento de las reservas de glucógeno. La acidosis metabólica genera una alteración de las funciones enzimáticas. La asociación de falla miocárdica con daño tisular irreversible puede causar la muerte del feto.

Como mecanismo de defensa, el feto disminuye las respiraciones y los movimientos corporales en un esfuerzo por reducir el consumo de oxígeno. Ante la hipoxia, la sangre fluye lejos de los lechos vasculares esplácnicos y periféricos hacia órganos vitales como el cerebro, el corazón, las glándulas suprarrenales y la placenta. Si el evento es prolongado, la hipoxia y la acidosis se hacen severas, sobreviene una disminución de la actividad miocárdica y del gasto cardíaco, vasoconstricción e hipoperfusión de órganos blanco, hipotensión, bradicardia y lesión neurológica.

Causas y Factores de Riesgo

El sufrimiento fetal puede ocurrir cuando el embarazo dura demasiado tiempo (posmadurez) o cuando ocurren otras complicaciones del embarazo o del parto, como un parto difícil o un parto rápido. Las contracciones que son demasiado intensas y/o demasiado seguidas pueden causar sufrimiento fetal, ya que producen hipoxia por la compresión de los vasos miometriales. En algunos casos, la compresión de la aorta por el útero durante la contracción puede agregar una caída transitoria de la PO2 en los tejidos del feto.

Las causas de hipoxia perinatal son mayoritariamente de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurren antes del inicio del trabajo de parto, el 85% durante el parto o la expulsión, y el 10% restante durante el período neonatal. Las infecciones durante el embarazo pueden afectar significativamente el bienestar fetal. Ciertas afecciones genéticas o trastornos autoinmunes pueden predisponer al feto a sufrir sufrimiento fetal. Los factores antenatales asociados a encefalopatía neonatal incluyen la enfermedad tiroidea, la fiebre y la infección materna, la infección fetal y la posición fetal occipitoposterior mantenida, así como las enfermedades genéticas y las anomalías congénitas.

Diagnóstico de la Acidosis Fetal Grave

Reconocer los síntomas de sufrimiento fetal es crucial para una intervención oportuna. El diagnóstico precoz de la asfixia fetal intraparto es el objetivo principal de la vigilancia, con la presunción de que las intervenciones pueden evitar la progresión de esta condición y reducir el riesgo de muerte fetal, de encefalopatía neonatal y de parálisis cerebral.

Monitorización de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF)

Los médicos suelen identificar el sufrimiento fetal basándose en un patrón anómalo de la frecuencia cardíaca del feto. Durante todo el trabajo de parto se controla la frecuencia cardíaca del feto, generalmente de forma continua con monitoreo electrónico del corazón fetal (cardiotocografía), o por medio de un dispositivo portátil de ecografía Doppler para controlar la frecuencia cardíaca cada 15 minutos durante las fases iniciales y después de cada contracción al final del trabajo de parto. El primer signo de sufrimiento fetal puede ser una frecuencia cardíaca anormal.

Un trazado normal de frecuencia cardíaca fetal (FCF) indica que el eje conformado por el sistema cardiovascular (SC) y el sistema nervioso central (SNC) se encuentra relativamente intacto. Las alteraciones significativas de la FCF, como las desaceleraciones tardías o dips tipo II, la bradicardia sostenida (FCF basal menor de 120 latidos por minuto) o la taquicardia (aumento de la FCF), son signos de alerta. Los DIPs tipo II son variaciones de la FCF producidas por las contracciones uterinas, observándose que, durante el periodo de relajación de la contracción, la FCF comienza a disminuir progresivamente. Este tipo de caída transitoria de la FCF es consecuencia de la hipoxia producida por las contracciones.

No obstante, el cardiotocograma puede proporcionar un índice muy alto de falsos positivos y provocar un número elevado de intervenciones innecesarias al indicar erróneamente que el feto está en peligro. Las nuevas herramientas de la valoración fetal, como el análisis automático del segmento ST del electrocardiograma fetal asociado al RCTGF, parecen mejorar la capacidad para caracterizar la homeostasis fetal intraparto y reducir la incertidumbre.

Análisis de Gasometría Fetal

La determinación del pH en la arteria umbilical es el mejor de los diagnósticos, ya que la acidosis metabólica es la manifestación más común de la hipoxia. La determinación del pH de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal es el análisis complementario para completar el diagnóstico de sufrimiento fetal. La técnica consiste en exponer la presentación fetal mediante un amnioscopio y extraer sangre de la calota fetal para el estudio de la gasometría. Las complicaciones de esta técnica son extremadamente raras y su incorporación en la práctica clínica ha ayudado a reducir la tasa de cesáreas.

En general, valores de pH inferiores a 7,20 son francamente patológicos, excepto al final del período expulsivo, que el pH puede descender hasta 7,17. Un pH entre 7,20 y 7,24 indica que el feto se encuentra en un estado de preacidosis y se debe repetir la muestra 15 minutos más tarde. La presencia de una encefalopatía neonatal precoz con disfunción de al menos otro órgano o sistema en un recién nacido con el antecedente de estado fetal no tranquilizador, acidosis metabólica perinatal (pH < 7,0 o un déficit de bases ≥ 12 mmol/l) y una puntuación de Apgar inferior a 4 a los 5 minutos, señala con consistencia una asfixia perinatal. En el mismo sentido, la International Cerebral Palsy Task Force considera que uno de los tres puntos esenciales para atribuir una parálisis cerebral a una asfixia aguda intraparto es la presencia de una acidosis metabólica en sangre fetal, del cordón o durante la primera hora de vida.

Otros Indicadores y Signos

• Líquido amniótico teñido de meconio: El meconio en líquido amniótico durante el trabajo de parto por sí mismo debe considerarse como un signo de alerta. Su valor predictivo como indicador de asfixia fetal es algo mayor cuando se da en pacientes de alto riesgo y es de color verde oscuro o negro, espeso y pegajoso. Sin embargo, el hallazgo del líquido meconial como predictor de acidosis fetal es poco fiable e inexacto, con una sensibilidad y un valor predictivo positivo de las tinciones meconiales moderadas e intensas en relación con la acidosis fetal del 31% y 5% respectivamente.
• Puntuaciones de Apgar: Índices de Apgar inferiores a siete al primer y quinto minutos son significativamente superiores en pacientes con meconio precoz intenso.
• Estudios posnatales: Los estudios de neuroimagen, principalmente la resonancia magnética (RM) en las primeras 2 semanas de vida, son útiles para descartar daños de origen antenatal.

Manifestaciones Clínicas y Secuelas

La sintomatología de esta afección depende del grado de severidad de la misma, el tiempo de exposición a la privación de oxígeno y la cantidad de órganos que puedan verse implicados. La asfixia puede afectar a más órganos en función del tiempo durante el cual se vea privado de intercambio.

Compromiso Orgánico

Por defecto, los primeros órganos que suelen verse comprometidos son el sistema nervioso central, pero también con frecuencia el riñón, el pulmón y el sistema cardiovascular.

• Sistema Nervioso Central: La manifestación más frecuente a nivel de Sistema Nervioso Central se conoce en conjunto como una encefalopatía hipóxica isquémica. Es el sistema más vulnerable debido a su limitada capacidad de recuperación, con consecuencias celulares irreversibles y secuelas asociadas.
• Sistema Cardíaco: Es frecuente que se den insuficiencias cardíacas, cianosis, taquicardias, y también soplos, que pueden identificarse en el borde izquierdo del esternón. La isoenzima cardíaca de la creatininfosfoquinasa puede aumentar de manera muy significativa y su determinación es en ocasiones crucial para el diagnóstico y supervivencia de los afectados.
• Sistema Renal y Urinario: Puede darse una necrosis tubular o depósito de mioglobina como consecuencia de la destrucción tisular. Se detectaría oliguria, secreción anómala de hormona antidiurética, hipertensión, retención nitrogenada, etc. De hecho, se trata de la causa más frecuente de fallo renal en la etapa neonatal.
• Hígado y Sistema Hematológico: Puede darse leucopenia, trombocitopenia y leucocitosis derivadas de la asfixia.
• Sistema Digestivo: Aparecen úlceras con frecuencia como consecuencia de la bajada del tránsito intestinal, e incluso necrosis intestinal y enterocolitis necrosante.

Secuelas a Largo Plazo

La incidencia de la asfixia o hipoxia perinatal puede alcanzar alrededor del 0,3% de los recién nacidos. Además de los problemas de supervivencia que puede suponer (no todos los afectados sobreviven a esta circunstancia), existen una serie de secuelas que pueden llegar a ser muy importantes y afectar gravemente al recién nacido. En función del grado de intensidad del fenómeno pueden no darse ningún tipo de secuelas; podemos hablar de un 20 a un 30% de secuelas neurológicas a largo plazo, e incluso en la situación más grave hasta un 95% de secuelas de gran gravedad para aquellos que sobrevivan.

La asfixia perinatal es una de las principales causas de discapacidades en edades tempranas (físicas e intelectuales). La encefalopatía neonatal asociada a la asfixia perinatal se ha denominado encefalopatía hipóxico-isquémica o postasfíctica y se ha considerado la principal causa de encefalopatía neonatal.

Tratamiento de la Acidosis Fetal Grave

El pronóstico del sufrimiento fetal depende en gran medida del momento oportuno del diagnóstico y la intervención. El tratamiento de los patrones significativamente variantes de la frecuencia cardíaca fetal consiste en corregir, si se puede, la potencial lesión fetal.

Medidas de Reanimación Intrauterina

Si se detecta una anomalía importante en la frecuencia cardíaca, habitualmente puede corregirse con medidas de reanimación intrauterina. Estas incluyen:

• Suspender oxitócicos, si los hubiere, para disminuir las contracciones uterinas.
• Colocar a la mujer en decúbito lateral.
• Administrar oxígeno a la mujer con máscara de 8 a 10 litros por minuto.
• Incrementar la infusión intravenosa mediante la administración de líquidos.
• Corregir la hipotensión debida a anestesia regional o la anemia como factores causales.
• Administrar tocolíticos (como la terbutalina, administrada en inyección) para retrasar el parto, interrumpiendo o distanciando las contracciones.

La administración de betamiméticos a la madre en casos de acidosis fetal intraparto ha demostrado permitir un alto índice de recuperaciones fetales, manteniendo la mejoría de la homeostasis fetal hasta después del parto. Se ha comprobado que esta terapéutica es eficaz en todas las causas de sufrimiento fetal, incluidas aquellas no atribuibles a la dinámica uterina, y que la incidencia de cesáreas fue significativamente inferior en relación con aquellos casos no tratados conservadoramente.

Parto Inmediato

Si las medidas de reanimación intrauterina no son eficaces, el parto debe realizarse por la vía más rápida. Las opciones en esta situación clínica comprenden el parto vaginal intraoperatorio o la cesárea.

• La cesárea de urgencia con estabilidad se realiza cuando hay datos de estrés fetal crónico antes de que ocurra una descompensación aguda. El nacimiento puede ocurrir en las siguientes horas, dependiendo del estado fetal.
• La cesárea de urgencia con inestabilidad se produce cuando el trabajo de parto está en proceso y el feto empieza a manifestar signos de sufrimiento, o hay contraindicaciones para el parto vaginal. En estos casos, el parto debe realizarse de forma inmediata.

En ausencia de hemorragia grave o coagulopatía, la anestesia regional es adecuada para las cesáreas catalogadas como con estabilidad o inestabilidad. Sin embargo, para la cesárea por sufrimiento fetal agudo (SFA) de nivel inmediato, la anestesia general es comúnmente utilizada, ya que la misma está orientada exclusivamente a aquellos casos más críticos.

Tratamiento Postnatal: Hipotermia Terapéutica

La hipotermia activa neonatal es una técnica que se ha demostrado muy satisfactoria en el tratamiento del daño cerebral en recién nacidos que han sido víctimas de sufrimiento fetal, asfixia o hipoxia cerebral como consecuencia de complicaciones durante el parto. Su principio se basa en beneficiarse de las propiedades de neuroprotección que supone la hipotermia.

Se hace descender la temperatura corporal del bebé hasta alcanzar los 33-34ºC, consiguiendo de este modo disminuir los daños cerebrales. Esta técnica se aplica en recién nacidos que sufren asfixia o hipoxia cerebral y ha mostrado reducir la discapacidad de los recién nacidos afectados. Un equipo de hipotermia neonatal corporal que incorpora un monitor cerebral y un dispositivo de enfriamiento es fundamental para esta intervención. La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Servicio de Pediatría de varios hospitales ya ha tratado casos con esta tecnología, obteniendo muy buenos pronósticos.

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