Tradicionalmente, la búsqueda de las causas de la pérdida gestacional recurrente se ha centrado mayormente en la mujer. Sin embargo, el factor masculino ha sido, probablemente, subestimado en este ámbito. Pese a ello, existen estudios que parecen relacionar alteraciones seminales con el aborto recurrente. El aborto de repetición se define como la pérdida de dos o más embarazos, aunque algunas definiciones amplían esta cifra a tres o más gestaciones consecutivas. Es importante destacar que el estudio de la pareja puede iniciarse tras la segunda pérdida gestacional.
La Dra. Mónica Muñoz repasa en detalle diversas causas que pueden influir en la evolución positiva de un embarazo, especialmente en mujeres con antecedentes de abortos de repetición. En la actualidad, se disponen de muchas pruebas para parejas con dos o más pérdidas gestacionales, permitiendo identificar la causa en aproximadamente el 50% de los casos, llegando a un 70% con estudios genéticos.
Factores tradicionalmente evaluados en el varón
En el estudio del varón, además del seminograma, es frecuente que se realice un estudio de su cariotipo. Esta prueba también se efectúa a la mujer y sirve para descartar ciertas alteraciones cromosómicas. Las alteraciones genéticas pueden ser equilibradas y pasar desapercibidas en el individuo adulto. Sin embargo, estas alteraciones equilibradas pueden dar lugar a gametos, y por tanto a embriones, con un contenido genético desequilibrado. De esta manera, este tipo de alteraciones en los progenitores aumentan el riesgo de aborto recurrente.
Aun así, en muchas ocasiones, las pruebas realizadas no logran aclarar la causa del aborto de repetición. Por esta razón, se ha investigado el papel del factor masculino analizando otros aspectos seminales más allá de los parámetros básicos del seminograma.
Factores masculinos emergentes asociados al aborto de repetición
Estrés oxidativo
El estrés oxidativo puede ser causa de infertilidad masculina y parece estar relacionado con el aborto recurrente. Se trata de un desequilibrio entre las especies reactivas del oxígeno (ROS) y los niveles de antioxidantes que las neutralizan. En estas condiciones, el estrés oxidativo puede afectar a la membrana de los espermatozoides y a la integridad de su ADN. Ciertos estudios han observado que varones de parejas que han experimentado aborto recurrente tienen niveles de ROS más elevados en semen y una mayor fragmentación del ADN espermático. Además, la movilidad y la morfología espermática también estaban afectadas en estos varones, provocando envejecimiento y muerte celular de los espermatozoides.
Fragmentación del ADN espermático
El daño en el ADN espermático se ha relacionado con la infertilidad del varón y el aborto recurrente. La fragmentación del ADN espermático hace referencia a pequeñas roturas que puede tener el material genético de los espermatozoides, comprometiendo la integridad de su ADN. Las causas de esta fragmentación son variadas e incluyen: fumar, contaminantes ambientales, exposición al calor, quimioterapia, una maduración alterada de las células germinales o el estrés oxidativo. Una elevada fragmentación del ADN espermático se ha asociado con un mayor riesgo de aborto tras FIV/ICSI y se ha visto que puede estar aumentada en el semen de varones con historia de aborto recurrente. Es importante señalar que la fragmentación del ADN del espermatozoide puede estar elevada sin que los parámetros seminales básicos se vean afectados. Sin embargo, se requiere más investigación para aclarar si la mejora de este aspecto, por ejemplo, con cambios en el estilo de vida o con la ingesta de antioxidantes, tendría un efecto beneficioso en un embarazo posterior.
Infertilidad masculina y abortos
Aneuploidías espermáticas
Las aneuploidías son alteraciones en el número de cromosomas. Otra posible causa de origen masculino del aborto recurrente podría ser una tasa de aneuploidía aumentada en los espermatozoides, incluso si el varón tiene un cariotipo normal. El espermatozoide aporta la mitad del contenido genético del embrión, por lo que defectos en el número de cromosomas del espermatozoide pueden dar lugar a embriones no viables por tener un contenido genético alterado. Un semen con un porcentaje elevado de espermatozoides cromosómicamente alterados, tras fecundar los ovocitos, dará lugar a un mayor número de embriones cromosómicamente anormales, que en la mayoría de los casos o no implantan o dan lugar a un aborto.
Microdelecciones del cromosoma Y
Se piensa que entre un 10 y un 25% de la infertilidad masculina es debida a defectos o pérdidas en pequeñas regiones (microdelecciones) del cromosoma Y. Aunque se sabe cómo estas microdelecciones afectan a la fertilidad del varón, la relación que tienen con los abortos de repetición todavía no está del todo clara. La ausencia de estas regiones puede afectar a genes que regulan la formación de espermatozoides, especialmente cuando se producen en el brazo largo del cromosoma.
Alteraciones seminales específicas y su relación con el aborto
Un factor masculino severo sí puede ser una causa de abortos de repetición. Si en un espermograma se observa una gran cantidad de espermatozoides con morfología alterada, conocido como teratozoospermia severa, esto puede ser una causa de abortos en la pareja. Una mala morfología espermática dificulta que los espermatozoides puedan desplazarse correctamente, impidiendo que lleguen y fecunden el óvulo. Un espermatozoide anormal, incluso si logra alcanzar el óvulo, tendrá grandes dificultades para penetrarlo y fecundarlo con éxito. Además, es muy común que se produzcan abortos de repetición debido a las alteraciones genéticas asociadas a este tipo de patología.
Otras condiciones como la oligospermia (baja concentración de espermatozoides) y la astenospermia (baja movilidad de espermatozoides) se relacionan con la infertilidad, y si bien los parámetros seminales básicos (movilidad, concentración y morfología) no se han relacionado directamente con el riesgo de aborto de forma concluyente, se ha observado que los semen con mayor porcentaje de fragmentación del ADN espermático a menudo presentan una baja concentración de espermatozoides (oligozoospermia severa).
El problema de la oligospermia, astenospermia y teratozoospermia es que son patologías asintomáticas, sin síntomas evidentes como el dolor.
Factores de estilo de vida que afectan la calidad seminal
En los últimos años, ha decaído la calidad del semen debido, en gran medida, a diversos factores relacionados con el estilo de vida:
- Estrés: Un alto nivel de estrés reduce la fertilidad tanto en hombres como en mujeres y puede empeorar el pronóstico reproductivo.
- Mala dieta: Un estilo de vida con una dieta hipocalórica, con bajos nutrientes, déficit de minerales y vitaminas como la vitamina D, aumenta el riesgo de aborto.
- Fármacos: Algunos medicamentos, como los retinoides sintéticos para la soriasis o el acné, tienen un efecto teratógeno, produciendo malformaciones fetales y abortos.
- Cafeína: Un consumo excesivo de café puede aumentar el riesgo de aborto, aunque un consumo moderado (una o dos tazas al día, menos de 200mg) se acepta como seguro.
- Alcohol: El alcohol tiene un efecto teratógeno y fetotóxico. Incluso dosis mínimas pueden producir un síndrome alcohólico fetal, aumentar el riesgo de aborto, bajar la fertilidad, producir bajo peso al nacer o muertes fetales. Se recomienda evitarlo totalmente al buscar o estar en embarazo.
- Drogas: El cannabis reduce la fertilidad, pero no hay conclusiones claras sobre su aumento del riesgo de abortos. Sin embargo, la cocaína o la heroína no solo reducen la fertilidad, sino que aumentan las causas de abortos un 40%.
- Tabaco: Múltiples estudios han demostrado que el tabaco reduce la fertilidad tanto en fumadores activos como pasivos. Fumar más de 14 cigarrillos al día aumenta el riesgo de abortos por dos.
- Exposición al calor: La exposición testicular a altas temperaturas es una de las causas de la fragmentación del ADN espermático.
Diagnóstico de los factores masculinos en abortos de repetición
Lo más importante es realizar una anamnesis completa a ambos miembros de la pareja. Una vez descartadas las causas más frecuentes de los abortos de repetición, un buen historial médico que valore el uso de fármacos teratógenos, el abuso de alcohol, tabaco, café o drogas, es crucial para buscar la causa. En cuanto a las infecciones, no se aconseja realizar cultivos endometriales o dar antibióticos de forma empírica, ya que son causas poco comunes de abortos de repetición.
Para el varón, es aconsejado realizar un seminograma o espermograma para detectar un aumento de alteraciones en la morfología de los espermatozoides que puedan ser la causa de los abortos. También se puede realizar un estudio del FISH en espermatozoides para analizar alteraciones en la formación genética y un análisis de la fragmentación del ADN de los espermatozoides. Ambas pruebas sirven para determinar si el varón presenta alteraciones espermáticas que justifiquen los abortos. La técnica de FISH permite saber cuántas copias de un cromosoma hay en cada espermatozoide, lo que ayuda a aconsejar sobre la técnica de reproducción asistida más adecuada.
Recomendaciones para aumentar la probabilidad de éxito del embarazo
Ante problemas de abortos de repetición, lo más recomendable es llevar a cabo un estudio exhaustivo en el que se valore a ambos pacientes.
En el varón, se pueden aplicar las siguientes recomendaciones:
- Modificación del estilo de vida: Llevar una vida saludable, mantenerse en un peso adecuado, evitar el tabaco y el alcohol, y realizar ejercicio moderado, ayuda a mejorar la fertilidad masculina y, potencialmente, a reducir el riesgo de aborto.
- Apoyo psicológico: Es fundamental para tratar a aquellas parejas que tengan un elevado nivel de estrés o un estilo de vida que no sea adecuado, especialmente en casos de consumo de drogas, alcohol o tabaco.
- Tratamiento andrológico: En caso de factores masculinos alterados, el estudio y tratamiento por parte del andrólogo (especialista en fertilidad masculina) puede dirigir a un tratamiento de fecundación in vitro con microinyección espermática y estudio genético de los embriones para reducir el riesgo de aborto y mejorar el pronóstico reproductivo.
En definitiva, el factor masculino puede estar implicado en los abortos de repetición. Los daños en el ADN espermático se relacionan con la infertilidad del hombre, influyendo negativamente tanto en el embarazo natural como en las técnicas de reproducción asistida. Aunque existe controversia en los resultados de muchos estudios, con autores que relacionan estas alteraciones con los abortos y otros que no encuentran una correlación clara, especialmente en la fragmentación del ADN, los avances médicos y tecnológicos permiten cada vez más llegar a un diagnóstico causal y ofrecer soluciones.