Aborto Quirúrgico por Dilatación y Curetaje

El aborto quirúrgico, particularmente el procedimiento de dilatación y curetaje (D&C) o dilatación y evacuación (D&E), es un método seguro y eficaz para interrumpir un embarazo no deseado o gestionar la pérdida del mismo, especialmente en países donde es legal. Estas técnicas son supervisadas por profesionales médicos y se realizan en entornos que respetan estrictas medidas de bioseguridad e higiene sanitaria.

Tipos de Aborto y Consideraciones Generales

Los métodos comunes de aborto incluyen el aborto quirúrgico (instrumental) y el aborto farmacológico. La elección del método depende de la edad gestacional y del acceso a la atención médica. Aproximadamente el 40% de los embarazos no deseados terminan en un aborto procedural o médico, y el 93% de los abortos ocurren antes de las 13 semanas de gestación.

Aborto Quirúrgico vs. Farmacológico

• Aborto quirúrgico: Implica la dilatación del canal cervical y el uso de succión o instrumentos para evacuar el tejido del embarazo. La evacuación quirúrgica se puede usar en la mayoría de los embarazos, aunque los procedimientos en la fase avanzada del segundo trimestre requieren entrenamiento y preparación cervical adicional.
• Aborto farmacológico: Utiliza medicamentos para estimular las contracciones uterinas y la expulsión del tejido del embarazo. Se puede realizar a cualquier edad gestacional, pero en embarazos tempranos (< 5 semanas), puede requerir la medición de los niveles de beta-hCG sérica para asegurar la resolución. El aborto médico se puede ofrecer hasta las 12 semanas de edad gestacional de forma ambulatoria.

La cirugía uterina más invasiva, como la histerotomía o histerectomía, se asocia con tasas más altas de morbilidad y mortalidad y debe evitarse.

El Procedimiento de Dilatación y Curetaje (D&C)

La dilatación y curetaje (D&C), también conocida como legrado uterino, es una intervención quirúrgica sencilla y rápida que consiste en raspar el tejido de las paredes internas del útero, específicamente el endometrio, con el fin de vaciar su contenido. Esta técnica se realiza bajo anestesia y dura aproximadamente 15 minutos.

¿Cuándo se Realiza un Legrado Uterino?

Aunque el legrado uterino se asocia principalmente con el aborto, tiene diversas indicaciones:

• Aborto espontáneo: Se realiza para vaciar el contenido del útero en caso de aborto incompleto o retenido, cuando el embrión no es expulsado de forma natural.
• Interrupción voluntaria del embarazo (IVE) o terapéutica: Es una opción para interrumpir un embarazo durante el primer trimestre, ya sea por decisión personal de la mujer, riesgo para su salud, o malformaciones/alteraciones genéticas en el embrión.
• Diagnóstico: En caso de sospecha de cáncer de útero, un legrado con biopsia permite recoger una muestra de tejido endometrial para analizar.
• Tratamiento de una menstruación irregular: Se utiliza para solucionar sangrados fuera del periodo menstrual o menstruaciones muy abundantes.
• Eliminación de pólipos: Crecimientos de tejido endometrial que pueden causar complicaciones como abortos espontáneos repetidos. Actualmente, se prefiere la histeroscopia quirúrgica para este fin.
• Retirada de DIU incrustados: Cuando los dispositivos intrauterinos (DIU) se quedan incrustados en el endometrio, el legrado puede ayudar a retirarlos.

Preparación para el Procedimiento

Antes de un aborto con procedimiento, se deben considerar los siguientes pasos:

• Confirmación del embarazo y edad gestacional: Se establece mediante ecografía, historia clínica y examen físico. Se debe considerar una evaluación adicional si la mujer está en el segundo trimestre y tiene factores de riesgo.
• Preparación cervical: Se recomienda a partir de las 12 semanas de edad gestacional para reducir complicaciones. Esto incluye métodos farmacológicos y/o mecánicos para ablandar y dilatar el cuello uterino.
  • Misoprostol: Un análogo de la prostaglandina E1 que dilata el cuello uterino al estimular la liberación de prostaglandinas, administrado por vía vaginal u oral 2 a 4 horas antes.
  • Dilatadores osmóticos: Polímeros sintéticos (dilapan) o algas marinas deshidratadas (laminaria) que se expanden al absorber líquido, insertados en el cuello uterino por ≥ 4 horas o durante la noche.
  • Mifepristona: Pretratamiento con 200 mg 24 a 48 horas antes de la inducción con prostaglandinas (misoprostol) reduce los tiempos de inducción al parto.
• Antibióticos: Deben administrarse antes del procedimiento para prevenir infecciones del aparato reproductor. El régimen óptimo no está claramente definido, pero se ha utilizado doxiciclina (200 mg) o azitromicina (500 mg) combinadas con metronidazol (500 mg).
• Inmunoglobulina anti-Rho(D): Se administra a mujeres con sangre Rh negativa que tengan 12 semanas de gestación o más. No es necesaria antes de las 12 semanas, ya que la cantidad de sangre necesaria para la hemorragia fetomaterna no se transfiere.
• Anestesia: Las opciones se ofrecen según la preferencia del paciente. En el primer trimestre, puede usarse un bloqueo paracervical local. En el segundo trimestre, se puede usar sedación moderada a profunda, y la anestesia general solo se requiere en casos de comorbilidad médica significativa.

Cómo se Realiza un Legrado Uterino

El procedimiento consta de los siguientes pasos:

1. Dilatación: Se ablanda y abre el cérvix utilizando dilatadores o medicamentos para facilitar la introducción del instrumental.
2. Curetaje: Se introduce una varilla (legra o cureta) con una pequeña asa en su extremo para raspar la cavidad uterina y extraer el endometrio. También es posible realizar un legrado mediante aspiración del tejido endometrial. Algunas varillas modernas incorporan una cámara para mejorar la dirección del raspado y reducir complicaciones, y pueden calentar el asa para coagular heridas y reducir el sangrado.

Los procedimientos realizados antes de las 14 semanas de edad gestacional generalmente se completan con dilatación y legrado por aspiración, utilizando una cánula adecuada. Para los procedimientos entre las 14 y 16 semanas, puede ser necesaria instrumentación intrauterina y una cánula de succión de mayor diámetro. Después de las 14 semanas, los procedimientos requieren el uso de una pinza para evacuar el tejido del embarazo, conocido como dilatación y extracción (D&E), que también puede incluir succión para el líquido amniótico y tejido placentario restante.

Confirmación del Procedimiento Completo

Para confirmar que el aborto por procedimiento fue completo, se requiere la observación directa de la eliminación del contenido uterino o el uso de ecografía durante el procedimiento. Si no se usa ecografía, la resolución del embarazo se confirma mediante evaluación del tejido. En embarazos de localización desconocida sin identificación clara de tejido, se miden las concentraciones cuantitativas séricas de beta-hCG antes y después del procedimiento; una disminución > 50% después de 1 semana confirma la resolución.

Cuidados y Recuperación Post-Procedimiento

Después de un legrado, es normal experimentar sangrado vaginal y algunas molestias como dolor abdominal o pélvico durante varios días. Se pueden tomar analgésicos según lo indique el especialista.

Recomendaciones para la Recuperación

• Reposo: Se recomienda reposo el primer día, pero al día siguiente se pueden retomar las actividades habituales, evitando esfuerzos físicos intensos.
• Higiene y actividad sexual: Abstinencia sexual durante al menos dos semanas, evitar el uso de tampones, duchas vaginales y baños (la ducha es segura).
• Estado de ánimo: Es normal sentir tristeza y decaimiento, especialmente después de un aborto espontáneo.
• Menstruación: El ciclo menstrual habitual se reanuda entre 30 y 50 días después, con una ovulación unos 15 días después.
• Embarazos futuros: La mayoría de los especialistas recomiendan esperar 2 o 3 meses antes de intentar un nuevo embarazo para una recuperación física y anímica adecuada.
• Anticoncepción: Puede iniciarse inmediatamente después de un aborto inducido realizado antes de las 28 semanas. Para abortos posteriores, las hormonas deben iniciarse una vez resuelta la alteración de los factores de coagulación (> 21 días). El DIU se puede colocar en el momento de la intervención.

Cuándo Acudir al Especialista

Se debe buscar atención médica urgente si se presenta sangrado abundante que no cesa, fiebre, flujo con mal olor, dolor intenso o cualquier otro síntoma inusual.

Riesgos y Complicaciones

Las complicaciones del aborto legal son poco frecuentes (complicaciones graves en < 1%; mortalidad en < 1 en 100.000) y son 14 veces menores que las tasas después del parto de un recién nacido de término. Las tasas de complicaciones aumentan con la edad gestacional y son más bajas en entornos con acceso seguro y legal a la atención.

Complicaciones Quirúrgicas Tempranas Graves

• Perforación uterina: Ocurre en el 0.1% de los casos, o, menos común, de los intestinos u otros órganos con los instrumentos.
• Hemorragia grave: (0.06%), puede deberse a traumatismos o a un útero atónico.
• Laceraciones del cuello uterino: (0.1% al 1%), típicamente desgarros superficiales que pueden requerir reparación.

La anestesia general o local rara vez causa complicaciones graves. Las mujeres que han pasado recientemente por un embarazo o la menopausia tienen mayor riesgo de perforaciones.

Complicaciones Médicas o Quirúrgicas Tardías

• Sangrado e infección significativa: (0.1% a 2%).
• Fragmentos placentarios retenidos: Pueden causar sangrado o infección, visibles en la ecografía. Una inflamación leve es esperable, pero una infección moderada o grave puede requerir un procedimiento de emergencia.
• Sinequias en la cavidad endometrial (síndrome de Asherman): Cicatrización de las paredes uterinas que quedan adheridas, lo que puede llevar a infertilidad, ciclos menstruales anómalos o abortos espontáneos futuros.
• Fibrosis tubárica por infección: Rara.
• Incompetencia cervical: La dilatación forzada del cuello en embarazos avanzados puede producirla. Sin embargo, con técnicas basadas en la evidencia y preparación cervical adecuada, el aborto inducido no debería aumentar los riesgos en embarazos subsiguientes.

Es muy raro tener que repetir el procedimiento de aborto quirúrgico, a diferencia del aborto con pastillas, donde el porcentaje de repetición es mayor.

Aspectos Emocionales y Salud Mental

A todas las pacientes que experimentan pérdida del embarazo se les deben ofrecer recursos de salud mental. Se pueden necesitar recursos adicionales en casos de:

• Síntomas psicológicos antes del embarazo.
• Importante apego emocional al embarazo.
• Apoyo social limitado o sentimiento de estigma.

El personal profesional de las clínicas especializadas se esfuerza por tratar a las mujeres con empatía y respeto, distrayéndolas durante el procedimiento para minimizar el malestar emocional y físico.

Fertilidad Después de un Legrado

Si el aborto se ha realizado de forma adecuada, no debe haber riesgo de infertilidad. Es posible que el DIU sea retirado durante el procedimiento de interrupción del embarazo. Con técnicas modernas y atención cuidadosa, la fertilidad no debería verse afectada.

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