Introducción: Infección Intrauterina y Embarazos Adversos
El trabajo de parto y parto pretérmino antes de las 30 semanas de gestación se asocian fuertemente con infección e inflamación intrauterina, a menudo con membranas intactas. La infección ascendente desde el tracto genital inferior durante el embarazo puede causar contracciones uterinas, debilitamiento de las membranas y parto pretérmino.
No obstante, a menudo no se reconoce la importancia de las infecciones como causas subyacentes de evolución adversa en etapas más tempranas del embarazo, como el aborto espontáneo inexplicable o el parto de un feto muerto. La flora vaginal normalmente contiene una amplia gama de microorganismos aerobios y anaerobios. Casi todos, incluso algunos gérmenes y especies normalmente considerados no patógenos, pueden intervenir en el desarrollo de infección en el segundo trimestre porque el feto es un huésped inmunocomprometido.
Diversos estudios demostraron que la corioamnionitis histológica es un diagnóstico frecuente en el parto de fetos muertos. En un estudio sueco, la extensión de la infección hacia la capa decidual basal fue siete veces más frecuente entre los mortinatos que en un grupo de control. Los autores concluyeron que gran parte de los partos de fetos muertos por causas inexplicables podrían ser secundarios a infecciones ascendentes.
Se han publicado numerosos estudios acerca de la flora vaginal durante el embarazo y se demostró mayor riesgo de trabajo de parto y parto pretérmino asociado con patógenos particulares. Por ejemplo, se implicaron los gérmenes causales de vaginosis bacteriana, Chlamydia trachomatis, Streptococcus del Grupo B, Escherichia coli y ocasionalmente, especies de Klebsiella y Haemophilus. Sin embargo, surge la pregunta de si estos microorganismos también participan en el aborto espontáneo inexplicable del segundo trimestre y en el nacimiento de fetos muertos en etapas más tempranas de la gestación.
El Diagnóstico Microbiológico en Abortos y Mortinatos
Una revisión de la literatura reciente acerca de las causas del parto de fetos muertos por causas inexplicables reveló muy pocos artículos que mencionaran a las infecciones como causa potencial. Un número aún menor describe los agentes microbiológicos específicos hallados en los abortos espontáneos y los mortinatos del segundo trimestre.
Entre los nueve estudios que informaron cultivos bacterianos de la placenta y de especímenes de autopsias, la mayoría no utilizó cultivos microbiológicos completos para microorganismos aerobios, anaerobios y micoplasmas genitales. Uno solo informó el aislamiento de Streptococcus del Grupo B, mientras que los micoplasmas genitales fueron investigados en apenas dos estudios.
Los cultivos microbiológicos completos de la placenta y el feto son importantes para el diagnóstico de aborto espontáneo inexplicable del segundo trimestre. No obstante, muy pocos hospitales y centros de atención obstétrica cuentan con la complejidad de laboratorio histopatológico y microbiológico necesarios para la realización de autopsias como procedimiento de rutina en los abortos espontáneos y los mortinatos del segundo trimestre, y la mayoría de las placentas remitidas a los laboratorios de histopatología se fijan en formalina.
En un hospital obstétrico de nivel terciario, se han realizado exámenes histopatológicos y microbiológicos de fetos no macerados nacidos por partos espontáneos desde 1982. Dos aspectos importantes de estos estudios fueron:
- El método de obtención de la muestra con técnica aséptica, realizando un hisopado de la interfase de la membrana corioamniótica. Es crucial señalar que, si se realiza un hisopado de la superficie materna de la placenta en vez de la zona subamniótica, se aislarán microorganismos vaginales que contaminan la superficie al retirar el hisopo. El cultivo de líquido amniótico es menos efectivo para el aislamiento de microorganismos que los hisopados de la interfase de la membrana corioamniótica en los embarazos tempranos.
- El empleo de métodos de cultivo microbiológico completos para el aislamiento de microorganismos aerobios, anaerobios, levaduras y micoplasmas genitales. Estos procedimientos son lentos, pero proporcionan información valiosa que no puede ser obtenida de otra manera.
Se informó que en dos tercios de los abortos espontáneos inexplicables y mortinatos del segundo trimestre se aislaron microorganismos, y solo el 38% de estos presentaban signos de infección. Se observó que el 81% de los casos presentaban corioamnionitis histológica y el 28%, neumonitis fetal. La proporción con neumonitis fetal fue sorprendentemente elevada y demostró una reacción clara ante la infección fetal antes de la muerte.
Etiología de Microorganismos Específicos Implicados
Los microorganismos informados en estos estudios fueron, en general, similares a los aislados en mujeres con trabajo de parto pretérmino asociado con infección. E. coli y Streptococcus del Grupo B fueron aislados con mayor frecuencia en muestras de autopsia, en tanto que Ureaplasma urealyticum se aisló predominantemente de la placenta.
Los microorganismos más fuertemente asociados con corioamnionitis fueron Streptococcus del Grupo B, Streptococcus anginosus y Ureaplasma urealyticum, en tanto que especies de Bacteroides/Prevotella y S. anginosus se asociaron con neumonitis fetal.
El Streptococcus del Grupo B es de particular interés porque habitualmente se aísla de la placenta y de los órganos fetales. Este contraste con el aislamiento de E. coli (aislado con mayor frecuencia de los órganos fetales) y U. urealyticum (para el que predominó el origen placentario) es notable. Además, el Streptococcus del Grupo B en general fue la única bacteria aislada y se asoció con corioamnionitis histológica pero no con neumonitis fetal, demostrando su importancia como patógeno causal de infecciones intrauterinas, tanto en el segundo como en el tercer trimestre. Las mujeres con colonización vaginal intensa con Streptococcus del Grupo B o con infección urinaria/bacteriuria asintomática al comienzo del embarazo tendrían mayor riesgo de infección del tracto genital superior y evolución adversa del embarazo, incluyendo aborto espontáneo y parto de feto muerto en el segundo trimestre.
E. coli fue aislado en la mayoría de los casos como infección mixta con bacterias aerobias y anaerobias, a menudo con las especies anaerobias Bacteroides/Prevotella. Con mayor frecuencia se identificó E. coli en mujeres con ruptura de membranas, indicando una patogenia diferente para el aborto espontáneo asociado con infección por estos microorganismos que los cuadros causados por Streptococcus del Grupo B. Las especies de Bacteroides/Prevotella y otros gérmenes causales de vaginosis bacteriana también fueron más frecuentes en mujeres con ruptura de membranas. Este hallazgo no es sorprendente, ya que es sabido que las especies de Bacteroides causan debilitamiento y fragilidad de las membranas. La vaginosis bacteriana en el primer trimestre se ha asociado con mayor riesgo de abortos espontáneos en el segundo trimestre y de trabajo de parto pretérmino.
Tal vez el hallazgo más inusual de este estudio es el papel desempeñado por el grupo S. anginosus (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus). Este fue el único microorganismo asociado con corioamnionitis histológica y neumonitis fetal, aunque no es un patógeno obstétrico o neonatal muy conocido y en muchos laboratorios ni siquiera es considerado como patógeno comunicable. No obstante, en los nueve casos de abortos espontáneos y partos de fetos muertos en los que se aisló S. anginosus se observó corioamnionitis histológica y el 88% presentaron neumonitis fetal, indicando que la infección estaba plenamente establecida antes del aborto.
Aún es difícil determinar el papel de los micoplasmas genitales. En este estudio, U. urealyticum casi siempre fue detectado en infecciones mixtas con un microorganismo o más, a menudo con membranas rotas, sugiriendo que podría actuar como germen oportunista. No obstante, debido a que en este estudio fue uno de los tres que se asociaron fuertemente con el diagnóstico de corioamnionitis, no se puede ignorar su papel patogénico.
El Papel de los Cocos Grampositivos Anaerobios Estrictos en Infecciones Humanas
Los avances en genómica y quimiotaxonomía han permitido un mejor conocimiento de las bacterias anaerobias y sus relaciones, llevando a la definición y caracterización adecuada de especies conocidas y nuevas. Entre las técnicas genómicas empleadas están la hibridación ADN-ADN y la secuenciación total o parcial de genes del ARN ribosómico (ARNr) 16S, rpoB y dnaK. Estos estudios complementan las propiedades fenotípicas (morfológicas, bioquímicas, enzimáticas y cromatográficas) y los estudios de quimiotaxonomía.
Tras los Bacteroides, los cocos grampositivos anaerobios son las bacterias anaerobias más frecuentemente aisladas en la clínica. La mayoría pertenece a los géneros Anaerococcus, Finegoldia, Peptoniphilus y Peptostreptococcus. Su identificación es compleja basándose solo en propiedades bioquímicas.
Reclasificaciones y Géneros Relacionados
Cada año se describen numerosas especies aisladas de muestras clínicas y de la flora normal. La patogenicidad de las bacterias anaerobias es difícil de demostrar porque son oportunistas, proceden habitualmente de la propia flora y se aíslan frecuentemente asociadas a otras bacterias. Además, se han producido cambios en las denominaciones de algunas especies debido al conocimiento de sus relaciones genéticas.
Del Género Peptostreptococcus a Parvimonas micra
El género Parvimonas fue creado para reclasificar a Micromonas, nombre ilegítimo por estar ya asignado a un grupo de algas. Así, Micromonas micros, que anteriormente se denominaba Peptostreptococcus micros, actualmente se conoce como Parvimonas micra.
Género Peptoniphilus: Especies Clave y Su Implicación Clínica
El género Peptoniphilus se caracteriza por producir ácido butírico y ser asacarolítico, utilizando peptonas y aminoácidos como fuente de energía principal. Pertenece a la familia Peptostreptococcaceae y se relaciona con los clostridios. Incluye especies como Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus lacrimaris, Peptostreptococcus harei, Peptostreptococcus indolicus y Peptostreptococcus ivorii (según antiguas clasificaciones).
Peptoniphilus gorbachii
Descrita en 2007, esta especie debe su nombre a S. Gorbach, un "anaerobista" americano. Incluye cocos pequeños (≥0,7μm), de crecimiento lento y asacarolíticos. A los 5 días de incubación, da lugar a colonias grises, opacas y de 1 a 2mm de diámetro. No produce catalasa ni coagulasa. El producto final principal del metabolismo es el ácido acético; además, produce cantidades moderadas de ácido butírico y trazas de ácido propiónico. Se ha caracterizado genéticamente por secuenciación del ARNr 16S y se ha aislado de infecciones mixtas, como pie diabético, celulitis con absceso u osteomielitis. Las cepas fueron sensibles a la asociación de betalactámico inhibidor de betalactamasas, cefazolina, cefoxitina, imipenem, metronidazol y vancomicina.
Peptoniphilus olsenii
Referida en 2007 y nombrada en honor a I. Olsen, otro "anaerobista" americano. Engloba cocos pequeños (≥0,7μm) y de crecimiento lento. A los 5 días de incubación, forma colonias grises con el centro más claro, opacas y de 2 a 3mm de diámetro. Es asacarolítica y no produce catalasa ni coagulasa. El producto final principal del metabolismo es el ácido acético; además, produce cantidades moderadas de ácido butírico y trazas de ácido propiónico. Se aisló de infecciones mixtas, como osteomielitis en un diabético, gangrena seca de pierna, úlcera de pie diabético y absceso de un dedo del pie. Son sensibles a la asociación de betalactámico inhibidor de betalactamasas, cefazolina, cefoxitina, imipenem, metronidazol y vancomicina.
Género Peptostreptococcus: Peptostreptococcus stomatis
El género Peptostreptococcus contiene cocobacilos y cocos que producen ácido acético, ácido butírico, ácido isobutírico, ácido isovalérico y ácido isocaproico, y son moderadamente sacarolíticos. Pertenece a la familia Peptostreptococcaceae y está relacionado con los clostridios. Incluye a Peptostreptococcus anaerobius.
Peptostreptococcus stomatis: Descripción y Hallazgos Clínicos
Fue descrita en 2006 y debe su nombre a la boca (stoma), considerada su hábitat original. Incluye cocos (0,8×0,8-0,9μm) agrupados en parejas o cadenas cortas y de crecimiento lento. Tras 5 días de incubación, aparecen colonias opacas, brillantes, de color crema o blanquecinas y de 0,8 a 1,8mm. Es bastante inactiva, débilmente sacarolítica (fructosa, glucosa y maltosa), no hidroliza gelatina ni esculina y no produce catalasa. Produce ácido acético, ácido butírico, ácido isobutírico, ácido isovalérico e ácido isocaproico como productos finales del metabolismo. Se ha caracterizado genéticamente por hibridación ADN-ADN y secuenciación del ARNr 16S.
Aunque inicialmente se pensó que su hábitat era orofaríngeo, ulteriormente también se ha aislado de heces, muestras apendiculares y sangre. La descripción se realizó con cepas aisladas de infecciones orales, como abscesos dentoalveolares, infecciones endodónticas y pericoronitis. Las cepas son sensibles a amoxicilina, a la asociación de amoxicilina más ácido clavulánico, a cefoxitina, ertapenem, metronidazol y moxifloxacino.
Aborto Séptico: Un Cuadro Grave con Implicación de Anaerobios
El aborto séptico es una infección uterina grave que ocurre durante o poco antes o después de un aborto espontáneo o inducido, siendo una emergencia ginecológica. Suelen ser el resultado del uso de técnicas no estériles para la evacuación uterina después de un aborto inducido o espontáneo, especialmente comunes después de procedimientos realizados por profesionales no entrenados y sin el equipo quirúrgico adecuado.
El aborto séptico también podría deberse a un aborto incompleto que se infectó de forma secundaria a un orificio cervical dilatado. Los microorganismos causales típicos son Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos y algunos microorganismos anaerobios (p. ej., Clostridium perfringens). Uno o más gérmenes pueden estar involucrados.
Síntomas y Signos de Aborto Séptico
Los signos y síntomas se presentan típicamente dentro de las 24 a 48 horas después de un aborto y son similares a los de la enfermedad inflamatoria pélvica (p. ej., escalofríos, fiebre, flujo vaginal, a menudo peritonitis) y, con frecuencia, a los de la amenaza de aborto y el aborto incompleto (p. ej., sangrado vaginal, dilatación cervical, pérdida de productos de la concepción). La perforación del útero durante el aborto suele causar dolor abdominal o pélvico intenso.
Puede producirse un shock séptico, que causa hipotermia, oliguria y distrés respiratorio. La sepsis por C. perfringens puede producir trombocitopenia, equimosis y signos de hemólisis intravascular (p. ej., anuria, anemia, ictericia, hemoglobinuria, hemosiderinuria).
Diagnóstico del Aborto Séptico
El aborto séptico suele ser clínicamente evidente, basándose en el hallazgo de signos y síntomas de infección grave en mujeres que están o estuvieron embarazadas recientemente. Se debe hacer ecografía para comprobar si los productos de la concepción retenidos son una causa posible. La perforación uterina debe sospecharse si la mujer tiene dolor abdominal intenso inexplicable y peritonitis, aunque la ecografía es insensible para detectarla.
Cuando se sospecha de aborto séptico, se hacen hemocultivos para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos para ayudar a dirigir la terapia antibiótica. Las pruebas de laboratorio deben incluir hemograma completo con recuento diferencial, pruebas de función hepática, niveles de electrolitos, glucosa, urea y creatinina. Los productos de la concepción deben enviarse a microbiología si es posible. En pacientes con septicemia, se debe buscar Streptococcus grupo A y clostridios.
ABORTO. Enfoque Médico. CAUSAS. TIPOS DE Aborto.
Tratamiento del Aborto Séptico
El tratamiento del aborto séptico incluye antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro, que debe iniciarse de inmediato. La elección de los antibióticos debe tener en cuenta que las infecciones son polimicrobianas y el tratamiento debe cubrir las bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. Un régimen antibiótico empírico típico incluye clindamicina 900 mg IV cada 8 h más gentamicina 5 mg/kg IV 1 vez al día, con o sin ampicilina 2 g IV cada 4 horas. Como alternativa, puede usarse una combinación de ampicilina, gentamicina y metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. El régimen de antibióticos puede modificarse según los resultados del cultivo.
Además, la evacuación uterina debe realizarse una vez que la paciente está estable. Las pacientes con hemorragia o con sospecha de perforación uterina o lesión orgánica pueden necesitar más estudios de diagnóstico por imágenes.
Consecuencias y Desafíos en la Investigación del Aborto y Muerte Fetal
El parto de un feto muerto por causas inexplicables es una de las evoluciones adversas del embarazo más devastadoras. Mediante la recolección cuidadosa de muestras placentarias y fetales, así como la aplicación de técnicas microbiológicas completas, es posible diagnosticar infección como causa subyacente en una considerable proporción de casos.
No obstante, muy pocos obstetras tienen acceso a los recursos de laboratorio necesarios para realizar las investigaciones requeridas. Desafortunadamente, las técnicas de diagnóstico molecular para detectar el espectro completo de microorganismos no se encuentran ampliamente disponibles, son costosas y demandan mucho tiempo.
En diciembre de 2001, las organizaciones de voluntarios SIDS y SANDS NSW realizaron un taller de expertos acerca de la Investigación y Prevención del Parto de Fetos Muertos. Se concluyó que la imposibilidad de reconocer a un mortinato como un "niño muerto" es un tema significativo en Australia y contribuye a la escasez de información epidemiológica disponible. Un estudio noruego indicó que no se identifica una causa en el 25% de los fetos nacidos muertos. Los padres y los médicos prácticamente carecen de evidencias que les indiquen los factores de riesgo de nacimiento de mortinatos (excepto el hábito de fumar y el embarazo gemelar) a pesar de que muchos de estos factores podrían ser identificados antes del nacimiento. Virtualmente no se dispone de información acerca del riesgo atribuible a la infección. A diferencia de las causas hereditarias, la infección es una causa potencialmente evitable de nacimientos de fetos muertos.
Aunque los participantes de este taller reconocieron la importancia de las investigaciones microbiológicas en los fetos nacidos muertos, la mayoría de los centros australianos de atención obstétrica carece del personal y del equipamiento necesarios. Algunos expertos consideraron que sería muy difícil poner en funcionamiento en sus instituciones los protocolos requeridos, debido a la escasez de patólogos adecuadamente entrenados en el examen anatomopatológico perinatal.
Conclusiones y Futuras Direcciones
La infección intrauterina subyacente es una causa frecuente de aborto espontáneo y muerte del feto en el segundo trimestre, a menudo sin signos clínicos y con membranas intactas. Para establecer un diagnóstico preciso es esencial realizar cultivos microbiológicos apropiados de la placenta (subamnióticos) y de muestras de autopsia fetal.
El papel de los estreptococos del Grupo B en las infecciones perinatales ha sido extensamente informado; no obstante, otros microorganismos, como E. coli y los gérmenes causales de vaginosis bacteriana, también serían importantes. Poco se sabe acerca de la portación genitourinaria de S. anginosus durante el embarazo, aunque este patógeno se asoció fuertemente con corioamnionitis histológica y neumonitis fetal.
La investigación futura deberá orientarse a la comprensión del inicio y la patogenia de estas infecciones, para evaluar e implementar las estrategias preventivas potenciales (como pesquisa de bacteriuria asintomática en la mitad y el final de la gestación). La susceptibilidad del huésped a las infecciones y el aumento de la respuesta inflamatoria a la infección en ciertos individuos podrían deberse a polimorfismos genéticos hereditarios en las regiones promotoras de las citoquinas y otros mediadores inflamatorios. Se requieren más estudios para determinar estos factores y otros en el desarrollo de infecciones, lo que permitirá implementar estrategias de pesquisa durante el embarazo, especialmente en las embarazadas más susceptibles.
Microbiota Vaginal y Aborto Espontáneo Tardío
Un embarazo de cada cinco termina en aborto precoz (antes de las 12 semanas) y la mitad de los casos se deben a anomalías cromosómicas (aborto aneuploide). Entre las 12 y las 24 semanas, pueden producirse abortos euploides tardíos, en general relacionados con una infección (2 casos de cada 3).
El análisis de la microbiota vaginal de embarazos a término y abortos muestra la existencia de dos tipos de microbiota vaginal, el primero dominado en un 94,2 % por Lactobacillus spp. rica en Streptococcus spp. En lo referente a la inflamación, independientemente del resultado del embarazo, la pobreza en lactobacilos se asocia a unas concentraciones elevadas de citocinas en el líquido cervicovaginal. Pero, sobre todo, los subgrupos dominados por Prevotella o Streptococcus spp. presentan concentraciones significativamente más elevadas de TNF-α y de ciertas interleucinas proinflamatorias (IL-6, IL-8, IL-1β).
Por lo tanto, es posible que un empobrecimiento en Lactobacillus spp. se asocie a un entorno proinflamatorio desfavorable para el correcto desarrollo del embarazo. Además, la elevada presencia de estreptococos sería el factor de riesgo de aborto euploide más significativo y el principal factor responsable del aumento de los mediadores proinflamatorios en estas pacientes.
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