Las lagunas placentarias, también conocidas como lagunas vasculares intervillosas, corresponden a un acúmulo de sangre a nivel del tejido placentario. En la mayoría de los casos, son hallazgos casuales que no tienen repercusión significativa ni clínica asociada para el embarazo. Sin embargo, su presencia requiere un control adecuado por parte del especialista.
La Placenta: Un Órgano Vital
La placenta es un órgano altamente vascularizado y es fundamental, ya que proporciona el oxígeno y los nutrientes al bebé en desarrollo. Es un órgano que tiene dos partes: una está constituida por tejido materno y la otra por tejido fetal, lo que la convierte en un órgano mitad materno y mitad fetal.
El útero está constituido por tejido muscular al que llegan vasos sanguíneos maternos que invaden todo el espesor muscular, aportando grandes cantidades de sangre. Por otro lado, una capa de tejido fetal se adhiere a la pared uterina, dejando entre el útero y la capa de tejido fetal un espacio "muerto" que se llena de sangre materna, formando un lago venoso. El cordón umbilical del feto lleva tres vasos sanguíneos: una vena y dos arterias.
Si las sangres no están en contacto directo, el intercambio de oxígeno, glucosa y dióxido de carbono se produce por difusión. La capa de tejido que existe entre la sangre materna libre del lago venoso y la sangre fetal que circula por las vellosidades coriales es tan fina que los elementos atraviesan dicha capa sin dificultad. La placenta es, por tanto, un órgano formado por dos seres vivos: la madre y el feto.
Lagunas Vasculares y su Diagnóstico
En las ecografías de control, las lagunas vasculares se presentan como acumulaciones de sangre en la placenta, que puede aparecer más engrosada de lo normal. Es fundamental que estos hallazgos sean evaluados por un especialista para determinar sus posibles implicaciones y asegurar un manejo adecuado.
Características Sonográficas Sugerentes
El ultrasonido es una herramienta clave para el diagnóstico de lagunas placentarias y otras anomalías. Las características sonográficas sugestivas incluyen:
- Lagunas placentarias irregularmente formadas (espacios vasculares) dentro de la placenta.
- Adelgazamiento del miometrio que cubre la placenta.
- Pérdida del "espacio claro retroplacentario".
- Saliente de la placenta en la vejiga.
- Aumento de la vascularización de la interfaz serosa-vejiga uterina.
- Flujo sanguíneo turbulento a través de las lagunas en el ultrasonido Doppler.
Muchos estudios han encontrado que, entre las 15 y 20 semanas de gestación, la presencia de lagunas en la placenta es la señal sonográfica más predictiva de la placenta accreta, con una sensibilidad del 79% y un valor predictivo positivo del 92%. Estas lagunas pueden dar a la placenta un aspecto "apolillado" o de "queso suizo".
La obliteración del "espacio claro retroplacentario", que es el hallazgo más comúnmente asociado a la placenta accreta, tiene una sensibilidad del 57% y un índice negativo falso del 48.4%. Después de las 20 semanas de gestación, la sensibilidad de estos resultados aumenta, con valores del 93% y del 80% para las lagunas y la obliteración del espacio claro retroplacentario, respectivamente.
Uso de Doppler y Resonancia Magnética (MRI)
La energía y el Doppler color se utilizan a menudo para el diagnóstico de la placenta accreta, demostrando flujo turbulento a través de las lagunas placentarias. Sin embargo, en la mayoría de los casos, esta modalidad de imagen no mejora significativamente el diagnóstico logrado solo por la sonografía en escala de grises. Por lo tanto, en la mayoría de las situaciones clínicas, el Doppler no debe ser la técnica primaria utilizada para diagnosticar la placenta accreta.
Aunque la mayoría de los estudios han sugerido una exactitud diagnóstica razonable de la MRI para la placenta accreta, parece que la MRI es más sensible que el ultrasonido para diagnosticarla. Sin embargo, el ultrasonido está fácilmente disponible en la mayoría de los centros, mientras que la MRI es costosa y relativamente inaccesible. Por lo tanto, actualmente, la sonografía es la modalidad primaria de imagen para diagnosticar la placenta accreta. No obstante, cuando hay una placenta accreta posterior, el ultrasonido puede ser menos adecuado, y la MRI puede ser superior al ultrasonido para esta indicación específica.
CIRCULACIÓN FETAL
Relación con Placenta Accreta
La placenta accreta es una condición poco frecuente, pero clínicamente significativa debido a la morbilidad y, ocasionalmente, mortalidad por hemorragia severa, perforación uterina e infección. La incidencia de placenta accreta ha aumentado diez veces en los últimos 50 años y ahora ocurre con una frecuencia de 1 por cada 2.500 partos.
Definiciones
- Placenta Accreta: Se utiliza para describir cualquier implantación placentaria en la que hay una adherencia anormalmente firme a la pared uterina. Los villi placentarios se unen al miometrio debido a la ausencia parcial o total de los decidua basalis y al desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide.
- Placenta Increta: Invade el miometrio.
- Placenta Percreta: Penetra a través del miometrio, pudiendo llegar a órganos adyacentes como la vejiga.
La adherencia anormal puede involucrar todos los cotiledones (accreta total de la placenta), algunos o varios cotiledones (accreta parcial de la placenta), o cotiledones únicos (accreta focal de la placenta). El diagnóstico histológico de accreta no se puede hacer solo de la placenta; se necesita el útero completo o los curetajes con miometrio.
Factores Etiológicos y de Riesgo
La adherencia placentaria anormal se encuentra cuando la formación decidual es defectuosa. Los factores de riesgo para la placenta accreta incluyen:
- Placenta previa con o sin cirugía uterina anterior.
- Miomectomía anterior.
- Parto por cesárea anterior (especialmente 2 o más cesáreas).
- Síndrome de Asherman.
- Leiomiomas submucosos.
- Edad materna mayor de 35 años.
- Multiparidad (mujer embarazada 6 o más veces).
En presencia de cualquiera de estas condiciones, el proveedor de atención obstétrica debe tener una alta sospecha clínica de placenta accreta y tomar las precauciones apropiadas.
Curso Clínico y Manejo
La hemorragia anteparto es común, pero en la gran mayoría de los casos, el sangrado antes del parto es consecuencia de una placenta previa coexistente. La invasión miometrial por los villi placentarios en el sitio de una cicatriz de cesárea anterior puede llevar a la ruptura uterina antes del trabajo de parto. También puede ocurrir hemoperitoneo masivo. En mujeres cuyos embarazos llegan a término sin estas complicaciones, el trabajo de parto será probablemente normal en ausencia de una placenta previa asociada o una cicatriz uterina involucrada.
En el embarazo temprano, el nivel maternal de alfa-fetoproteína sérica puede estar aumentado. Existe la posibilidad de que la placenta increta se diagnostique antes del parto.
En el momento del parto, deben estar disponibles productos sanguíneos y factores de coagulación. Se debe considerar la tecnología de recuperación de células. Si se forma una fuerte sospecha antes del parto, se debe considerar la ubicación y el momento adecuados para el parto para permitir el acceso al personal y equipo quirúrgico adecuado. Se debe obtener una evaluación preoperatoria de la anestesia.
Puede ocurrir una hemorragia profusa al intentar separar la placenta. El tratamiento más seguro en esta circunstancia es una histerectomía temprana. Si el clínico tiene una confianza extrema en el diagnóstico, puede ser prudente completar el parto del bebé y proceder con la histerectomía mientras la placenta permanece unida.
Manejo sin Histerectomía
La histerectomía elimina cualquier perspectiva de fertilidad futura y se asocia con una morbilidad considerable y una mortalidad potencial, incluyendo el daño quirúrgico. El manejo conservador tiene un papel limitado en pacientes cuidadosamente seleccionadas que desean fertilidad futura. Se ha sugerido que la cirugía diferida conduce a un campo quirúrgico menos vascular y puede tener ventajas potenciales cuando hay implicación de la vejiga.
A las mujeres a las que se les ofrece un manejo conservador se les debe informar extensivamente que los resultados son impredecibles y que existe un riesgo significativo de complicaciones graves, incluida la muerte. Actualmente, esta opción no puede recomendarse como pilar principal de la terapia.
La vejiga es el órgano extrauterino más frecuentemente implicado cuando hay una placenta percreta. El manejo del paciente con implicación de la vejiga requiere una planificación perioperatoria cuidadosa y debe involucrar a un urólogo. La colocación preoperatoria de stents ureterales puede ayudar en la identificación de los uréteres, lo que lleva a un riesgo reducido de daño a estas estructuras.
El metotrexato, un antagonista del folato, se ha propuesto como tratamiento conservador para la placenta accreta. Actúa principalmente contra las células que se dividen rápidamente y, por lo tanto, es eficaz contra el trofoblasto en proliferación. Sin embargo, otros han argumentado que, después del parto del feto, la placenta ya no se divide y, por lo tanto, el metotrexato no tiene valor. El uso de metotrexato no previno la hemorragia tardía.
Protección Fetal contra Infecciones Víricas
La placenta protege al feto en el útero contra una gran cantidad de infecciones víricas que podrían ser mortales. Un estudio ha demostrado que la placenta protege al feto contra un sinfín de infecciones víricas que podrían ser mortales. Esta investigación se centró en los virus que afectan a la madre embarazada y, por consiguiente, al feto, que son muy vulnerables a la infección porque su sistema inmunitario es inmaduro.
Los procesos biológicos que protegen al feto de la mayoría de las infecciones víricas están menos claros. La placenta, tanto en humanos como en ratones, es el primer órgano que desarrolla el feto, y está constantemente expuesta a la sangre materna. Esto aumenta las posibilidades de transmisión de infecciones víricas de la madre al feto. Por ello, la placenta ha desarrollado sólidos mecanismos de defensa para evitar esta transmisión.
Se ha descubierto un gen en la placenta que solo se expresa a partir del alelo paterno y produce una respuesta de mimetismo viral. Así que cuando se activa este gen en otras células, se pueden proteger de varios virus. Aprender más sobre cómo la placenta protege al feto de los virus también tiene implicaciones importantes más allá del parto, representando un novedoso mecanismo placentario que protege al feto en desarrollo de la transmisión transplacentaria de la mayoría de los virus.
COVID-19 y Complicaciones Placentarias
La evidencia actual indica que entre las manifestaciones asociadas al virus SARS-CoV-2 se encuentran las complicaciones trombóticas. En este sentido, un estudio coordinado por la Dra. Anna Suy, responsable de la Sección de Obstetricia del Hospital Universitario Vall d’Hebron, está analizando las placentas de aproximadamente 100 mujeres que han sufrido COVID-19 durante su embarazo.
“El objetivo principal de este estudio es evaluar la existencia de signos de mala perfusión vascular que puedan traducirse en una predisposición o una mayor ocurrencia de trombosis en el tejido placentario”, explica la Dra. Suy. “Los resultados de este estudio contribuirán a mejorar el manejo eficiente de la mujer embarazada que ha sufrido infección por COVID-19 y de su recién nacido”, concluye.
El Dr. José Montans, director del Centro Anatomopatológico de Madrid, responsable de realizar el estudio histopatológico de las placentas, comenta el valor de este estudio: “Se trata de un acercamiento único hasta la fecha a un problema no suficientemente evaluado: estudiar desde el punto de vista clínico, analítico, anatomopatológico y en cierta medida epidemiológico la repercusión de la enfermedad en mujeres embarazadas con COVID-19.”
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