El aborto espontáneo, definido como la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación, es un evento frecuente, especialmente en las primeras etapas. Se estima que ocurre en cerca del 10-15% de los embarazos confirmados, siendo la mayoría (alrededor del 85%) durante las primeras 12 semanas. Aunque en muchos casos la causa es desconocida, problemas en el desarrollo fetal, anomalías genéticas o condiciones de salud de la mujer embarazada, como las infecciones, pueden ser factores determinantes.
Entendiendo el Aborto Espontáneo
Los abortos espontáneos son muy comunes, en especial al principio del embarazo. Una cantidad mayor de abortos espontáneos no se reconoce porque tienen lugar antes de que las mujeres sepan que se han quedado embarazadas. Cuando una mujer desea quedarse embarazada y tener un hijo, un aborto espontáneo suele ser emocionalmente difícil para ella y su pareja, y pueden necesitar el apoyo de sus seres queridos y de profesionales de la salud. Los abortos espontáneos son más frecuentes en embarazos de alto riesgo, sobre todo cuando las mujeres no reciben la atención médica adecuada.
Tipos de Aborto Espontáneo
- Aborto espontáneo (aborto natural): pérdida de embarazo antes de las 20 semanas de embarazo.
- Aborto espontáneo temprano: pérdida de embarazo antes de las 12 semanas de embarazo.
- Aborto espontáneo tardío: pérdida de embarazo entre las 12 y las 20 semanas de gestación.
- Amenaza de aborto: hemorragia o dolor cólico durante las primeras 20 semanas de embarazo, pero sin apertura (dilatación) del cérvix.
- Aborto no detectado: muerte fetal detectada mediante ecografía antes de las 20 semanas de embarazo, sin síntomas (sangrado o dolor) que sugieran un problema durante el embarazo.
- Aborto espontáneo recurrente: una historia de al menos 3 abortos espontáneos.
- Aborto séptico: infección del contenido del útero antes, durante o después de un aborto inducido. Esta infección puede ser muy grave e incluso potencialmente mortal.
Causas Generales del Aborto Espontáneo
Muy a menudo, la causa del aborto espontáneo es desconocida. Los abortos espontáneos que se producen durante las primeras 10 a 11 semanas de embarazo a menudo están causados por un trastorno cromosómico. Las anomalías anatómicas en el aparato reproductor también pueden causar pérdida del embarazo. Entre otras causas se encuentran afecciones médicas, como la diabetes o los trastornos autoinmunitarios. Si la mujer sufre un trastorno que provoca que la sangre se coagule con demasiada facilidad (como el síndrome antifosfolipídico), puede sufrir abortos espontáneos consecutivos repetidos. Un traumatismo físico grave puede provocar un aborto espontáneo, pero es poco probable que esté causado por una fuerza menor o por lesiones.
Las infecciones que pueden afectar la salud de la embarazada, el embarazo y al bebé después del parto son una causa importante, y el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son cruciales para la salud reproductiva femenina.
Infecciones Bacterianas Específicas y Aborto
Chlamydia trachomatis
La Chlamydia trachomatis es un agente patógeno que afecta inicialmente el cérvix y la uretra, causando leucorrea y disuria. Cuando la infección no es diagnosticada y tratada, puede generar cervicitis, endometritis, salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria. Hasta el 80 o 90% de las infecciones por este agente cursan con escasa o ninguna sintomatología. Durante el embarazo, los cambios en la respuesta inmune pueden incrementar el riesgo de colonización por Chlamydia trachomatis. Se ha sugerido que el mecanismo por el cual esta bacteria puede generar pérdida gestacional es la invasión del espacio coriodecidual, lo cual ocasiona inflamación placentaria y corioamnioitis. La Chlamydia trachomatis es un agente bien reconocido como causa de parto prematuro y de ruptura prematura de membranas, sin embargo, su papel como causa de aborto temprano es menos claro.
Investigación sobre Chlamydia trachomatis y aborto temprano
Un estudio observacional de casos y controles, no pareado, se realizó entre enero y diciembre de 2014, analizando 108 productos de aborto temprano y 42 pacientes con embarazo normal. Se estudiaron muestras para determinar la presencia de Chlamydia trachomatis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de punto final. Para el análisis de los datos se empleó una comparación de medias con ANOVA y de proporciones con chi cuadrada. Se determinaron frecuencias, razones de momios (RM), e intervalos de confianza al 95% (IC 95%). El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de la Mujer y del Instituto de Servicios de Salud del Estado de Aguascalientes (ISSEA). El ADN fue purificado utilizando columnas de sílice-gel a partir de 50 mg de tejido de la cara fetal de placentas de pacientes con embarazo normal o de muestras de residuos obtenidos por aspiración en los casos de aborto. Para verificar la viabilidad del ADN, se amplificó un fragmento del gen de la beta-globina como control interno.
Se encontró Chlamydia trachomatis en 39 de las 150 pacientes (26%): en 37 de 108 mujeres con aborto temprano (34.2%) y en dos de 42 mujeres con embarazo normal (4.7%) (p = 0.002). La prevalencia reportada de infección por Chlamydia trachomatis en individuos entre 15 y 45 años de edad es de 3 a 5%, entre 3 y 11.1% en grupos de alto riesgo y de 4.3% en mujeres con embarazo temprano. En México, estudios de serología sitúan su frecuencia en grupos de alto riesgo entre el 10 y el 20%. Nuestros datos indican una frecuencia más elevada (26%) en las pacientes estudiadas, lo cual puede atribuirse a la metodología de PCR utilizada, que posee mayor sensibilidad y especificidad, y a la diversidad de poblaciones. Esta frecuencia elevada en abortos tempranos (34.2%) confiere un riesgo importante de aborto (RM de 10.42), lo cual sugiere la necesidad de realizar la búsqueda de este patógeno en mujeres embarazadas, y aún más, en aquellas que ya han tenido algún evento previo. Las mujeres que ya han tenido una pérdida gestacional deberían ser estudiadas para la búsqueda de infección por Chlamydia trachomatis y, si fuera positiva, recibir tratamiento antibiótico. Un tamizaje prenatal podría reducir la prevalencia de la infección y los resultados adversos en mujeres embarazadas, como se realiza en otros países. La infección por Chlamydia trachomatis durante el embarazo está relacionada con un mayor riesgo de nacimiento prematuro y sus complicaciones. Si la infección no está tratada al momento del parto, puede ocasionar infecciones en los ojos o neumonía en el bebé.
Vaginosis Bacteriana (VB)
La Vaginosis Bacteriana (VB) es la infección vaginal más común en mujeres en edad de procrear. Es un desequilibrio entre la población de bacterias buenas y las dañinas en la vagina. Esta afección se produce por un cambio en el equilibrio de bacterias que normalmente viven en la vagina, con un mayor crecimiento de bacterias anaerobias, incluyendo la Gardnerella vaginalis, y una pérdida de la flora lactobacilar normal. Las relaciones sexuales sin protección y las duchas vaginales pueden aumentar el riesgo de vaginosis bacteriana. Aumenta el riesgo de contraer otras ETS y puede tener un rol en el trabajo de parto prematuro. Se detecta fácilmente y puede tratarse con antibióticos. Sin embargo, muchas mujeres no saben que la padecen ya que puede cursar sin síntomas o desaparecer por sí misma.
Investigación sobre Vaginosis Bacteriana y aborto
Un estudio prospectivo de cohorte en Londres, Reino Unido, incluyó a 1216 mujeres embarazadas. El diagnóstico de vaginosis bacteriana se realizó antes de la semana 10 de gestación. Las mujeres que no tuvieron un aborto espontáneo o provocado antes de la semana 16 fueron seguidas a través de cuestionarios confidenciales. La edad media de las mujeres evaluadas fue de 31 años. Ciento cuarenta y cuatro mujeres fueron excluidas del análisis por haber abortado antes de la semana 16 de gestación. El 13% presentó vaginosis bacteriana y el 5% tuvieron partos prematuros espontáneos.
VAGINOSIS BACTERIANA por GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
En esta investigación, la vaginosis bacteriana no demostró ser un factor de riesgo significativo para los partos prematuros, con un riesgo relativo de nacimientos prematuros no significativo (0.9). Sin embargo, esta infección bacteriana se asoció significativamente con un mayor riesgo de abortos tardíos (entre las semanas 13 y 23 de gestación). Se observó que el aborto fue más común en el 14.5% (174 mujeres) que padecían VB, con una clara asociación con abortos entre las 13 y las 16 semanas. Los investigadores sospechan que el desequilibrio de la población bacteriana desencadena algún proceso en el útero que causa la pérdida del bebé. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que se hagan pruebas a las embarazadas para detectar vaginosis bacteriana si tienen síntomas y que se les dé tratamiento si es necesario. El siguiente paso en la investigación es realizar un estudio sobre el tratamiento con antibióticos en etapas muy tempranas del embarazo para mostrar si se puede mejorar el resultado.
Otras Infecciones Bacterianas Relevantes
Además de la Chlamydia trachomatis y la Vaginosis Bacteriana, existen otras infecciones bacterianas que pueden influir en el curso del embarazo y en el riesgo de aborto o complicaciones.
Gonorrea
La infección por gonorrea sin tratar durante el embarazo se ha relacionado con aborto espontáneo, nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, ruptura prematura de las membranas que rodean al feto en el útero e infección del líquido que rodea al feto. Si no se la trata, los bebés pueden desarrollar infecciones oculares y ceguera. El tratamiento de la gonorrea en cuanto se la detecta en embarazadas reduce el riesgo de transmisión.
Sífilis
La sífilis puede ser transmitida de una madre infectada al feto durante el embarazo. La infección se ha relacionado con nacimiento prematuro, mortinatalidad, y, en algunos casos, muerte al poco tiempo de nacer. Los bebés no tratados que sobreviven tienden a desarrollar problemas en muchos órganos, incluidos el cerebro, los ojos, los oídos, el corazón, la piel, los dientes y los huesos. Todas las mujeres embarazadas deben realizarse una prueba de detección de sífilis durante la primera visita prenatal y, si son de alto riesgo, nuevamente en el tercer trimestre.
Listeriosis
La listeria o listeriosis es una infección seria habitualmente causada por consumir alimentos contaminados con un tipo de bacteria específica. La infección durante el embarazo puede ocasionar pérdida del embarazo, mortinatalidad, nacimiento prematuro o una infección potencialmente mortal del recién nacido. Las recomendaciones de prevención incluyen la verificación de las etiquetas de los alimentos para evitar quesos no pasteurizados (hechos con leche cruda) y otras medidas de seguridad alimentaria.
Estreptococos del grupo B (GBS)
Los estreptococos del grupo B (GBS) pueden causar problemas de salud serios en los bebés. La administración de antibióticos durante el trabajo de parto puede prevenir la diseminación de GBS, por lo cual es importante realizarse un análisis para detectar la infección durante el embarazo.
Enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme es causada por cepas de la bacteria Borrelia y se transmite a través de la picadura de ciertas especies de garrapatas. El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas tiene más información sobre la enfermedad de Lyme.
Importancia del Diagnóstico y Tratamiento
Detección y Pruebas
Si durante las primeras 20 semanas del embarazo la mujer embarazada tiene hemorragia y dolores abdominales, el médico la examina para determinar la probabilidad de un aborto espontáneo. Durante una exploración pélvica, el médico examina el cuello uterino para determinar si se está dilatando. La ecografía transvaginal se utiliza para determinar si ya se ha producido un aborto espontáneo o, si no, si el feto sigue vivo. Los análisis de sangre para medir la gonadotropina coriónica humana (hCG) son esenciales para confirmar el embarazo y el estado del proceso de aborto espontáneo.
En nuestro país, a pesar de que ya se han reportado varios estudios para determinar la prevalencia de infección por Chlamydia mediante PCR, esta metodología solo es accesible para centros de investigación, hospitales de concentración o para aquellos que tienen recursos de investigación anexos a sus áreas clínicas. Esto mantiene a los hospitales de segundo nivel de atención (que son los que más atienden a mujeres embarazadas) con la imposibilidad de obtener estos recursos. Aunado a lo anterior, los equipos para realizar estas metodologías son de elevado costo y sobre todo requieren de personal con un importante nivel de capacitación para ser utilizados adecuadamente.
Opciones de Tratamiento y Prevención
Un tratamiento antibiótico rápido hace que muchas infecciones bacterianas sean altamente curables. Si existe una amenaza de aborto espontáneo, algunos médicos aconsejan evitar actividades extenuantes y actividad sexual, aunque no está claro que estas limitaciones sean de ayuda. Si se produce un aborto espontáneo y se han expulsado completamente el feto y la placenta, no hay necesidad de tratamiento alguno. En caso de aborto incompleto, las opciones incluyen el control cercano de los síntomas, medicamentos (generalmente misoprostol, a veces con mifepristona) o un procedimiento quirúrgico (dilatación y legrado con aspiración). Se administran analgésicos según sea necesario. Todas las mujeres Rh-negativas que han sufrido un aborto espontáneo reciben inmunoglobulina Rho (D) para prevenir la enfermedad hemolítica del feto.
Es indudable que la infección por agentes patógenos continúa teniendo un impacto negativo en la salud de la mujer y de sus hijos en todo el mundo, en parte debido a la falta de un adecuado tamizaje y políticas de salud dirigidas a disminuir la prevalencia de estos microorganismos. En algunos países existen guías que recomiendan el tamizaje de estas bacterias y su tratamiento, valorando el costo-beneficio de estas recomendaciones. Sin embargo, en la mayoría de los países existe la necesidad de desarrollar un tamizaje prenatal para Chlamydia trachomatis similar a lo que ya se hace para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la sífilis.
Aspectos Emocionales del Aborto Espontáneo
Después de un aborto espontáneo, la mujer y su pareja pueden sentir dolor, tristeza, ira, culpa o ansiedad por embarazos posteriores. El duelo es una respuesta natural y hablar de los sentimientos con otra persona puede ayudar. La culpa es común, pero el aborto espontáneo rara vez es causado por acciones cotidianas de la mujer. La ansiedad por un nuevo embarazo es comprensible; aunque tener un aborto espontáneo aumenta el riesgo de tener otro, la mayoría de estas mujeres pueden quedar embarazadas de nuevo y tener un bebé sano. Los médicos ofrecen apoyo y tranquilidad, asegurando que el aborto espontáneo no fue culpa de la paciente.
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