La interrupción voluntaria del embarazo es un procedimiento médico regulado por la legislación, que ha experimentado modificaciones significativas con la entrada en vigor de nuevas leyes. En particular, la ley orgánica de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, que permite realizar interrupciones a partir de las 22 semanas en supuestos específicos, ha impulsado el desarrollo de nuevos protocolos para el manejo de gestaciones avanzadas. En la mayoría de los centros autorizados, el tratamiento médico, especialmente para gestaciones de más de 12 semanas, es la opción preferente.
La revisión de la literatura científica revela una variedad de protocolos de actuación y dosis farmacológicas, especialmente para gestaciones en el tercer trimestre. Este artículo presenta un protocolo de interrupción del embarazo basado en la experiencia clínica y la revisión de estudios publicados, centrándose en el uso de misoprostol y mifepristona.
Marco Legal y Ético de la Interrupción del Embarazo
La legislación española actual permite la interrupción del embarazo en centros acreditados bajo supuestos específicos:
- Interrupción a petición de la mujer: Dentro de las primeras 14 semanas de embarazo, tras recibir información detallada sobre derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad, y con un periodo de reflexión de al menos 3 días.
- Interrupción por causas médicas:
- Hasta las 22 semanas de gestación, cuando exista grave riesgo para la vida o salud de la embarazada, previa emisión de un dictamen médico especialista (salvo urgencia vital).
- Hasta las 22 semanas de gestación, en caso de riesgo de graves anomalías fetales, previa emisión de un dictamen de dos médicos especialistas.
- Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida o enfermedades fetales extremadamente graves e incurables, previa emisión de un dictamen de un médico especialista y confirmación por un comité clínico.
- Riesgo para la vida o salud de la mujer más allá de las 22 semanas de gestación: Se procederá a la práctica de un parto inducido.
La decisión de interrumpir un embarazo, especialmente en casos de gestaciones múltiples o tardías, es compleja y a menudo requiere apoyo psicológico y una segunda opinión médica para asegurar que los futuros padres tomen la decisión más adecuada.
Fármacos Clave en la Interrupción Médica del Embarazo
El misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, es el fármaco más utilizado en el tratamiento médico de las interrupciones de embarazo. Sus ventajas incluyen la administración no parenteral (sublingual, oral, rectal, vaginal), su fácil conservación y su bajo costo. Sin embargo, su uso para esta indicación no está recogido en su ficha técnica, lo que implica su uso compasivo y la necesidad de un consentimiento informado específico.
El mifepristone (RU-486) es un fármaco antiprogestágeno aprobado para uso abortivo. Su combinación con misoprostol ha demostrado disminuir el tiempo de expulsión fetal, mejorar la eficacia de las prostaglandinas y reducir sus efectos secundarios cuando se administra previamente.
Los dilatadores osmóticos, como el Dilapan-S®, pueden mejorar la dilatación cervical previa tanto a un aborto quirúrgico como a un tratamiento médico con misoprostol.
Protocolo de Actuación para la Interrupción del Embarazo
El protocolo de actuación se adapta a la edad gestacional y a las circunstancias médicas individuales de la paciente:
Evaluación Inicial y Preparación
- Examen físico, estudio ecográfico y revisión de la historia clínica.
- Evaluación multidisciplinar con especialistas (Psiquiatría, Pediatría, Genetista, etc.) si es necesario.
- Valoración por el comité interno hospitalario para anomalías fetales por debajo de 22 semanas.
- Autorización por un comité acreditado para gestaciones por encima de 22 semanas.
- Información detallada sobre el procedimiento, consentimiento informado, anestesia y uso compasivo de fármacos.
- Revisión de analíticas previas y solicitud de estudios básicos (hemograma, coagulación, grupo-RH) si es necesario.
- Valoración de visita preoperatoria con el equipo de anestesia en caso de riesgo materno.
Técnica según Edad Gestacional
Interrupción por debajo de 12 semanas
- Tratamiento médico: Opción preferente si se requiere estudio necrópsico.
- Tratamiento médico o dilatación y evacuación: Cuando el estudio necrópsico no sea imprescindible.
- Tratamiento quirúrgico: Se recomienda la administración previa de 400μg de misoprostol vaginal 4 horas antes o el uso de dilatadores osmóticos mínimo 6 horas antes del procedimiento.
Interrupción de la gestación entre 12 y 24.6 semanas
- Tratamiento médico de elección: Se desaconseja la dilatación cervical y legrado como primera alternativa. Se recomienda maduración cervical e inducción farmacológica hasta la expulsión fetal, seguida de legrado instrumental si es necesario.
- Administración de 200mg de mifepristone por vía oral de forma ambulatoria.
- Ingreso a las 24-36h para infusión de oxitocina, iniciada a 4mUI/min y aumentada progresivamente hasta 40mUI/min, con un máximo de 6 horas.
- Fallo del tratamiento médico: Se procederá a dilatación y evacuación o histerotomía, según las características individuales de la paciente.
Interrupción de la gestación por encima de 24.6 semanas
- Feticidio previo: Obligatorio por encima de las 24 semanas, como límite de viabilidad fetal.
- Mifepristona: Administración 36h antes del misoprostol para potenciar su acción.
- Valoración cervical:
- Índice Bishop > 6: Estimulación con oxitocina o pauta de misoprostol.
- Índice Bishop < 6: Colocación de dilatadores osmóticos mínimo 8h antes del misoprostol.
- Pauta de misoprostol:
- 25-29 semanas: 400μg vía vaginal, seguido de 400μg/4h vía oral (máximo 6 dosis).
- Por encima de 29 semanas: 100μg vía vaginal, seguido de 100μg/4h vía oral (máximo 6 dosis).
- No expulsión: Continuación con infusión de oxitocina endovenosa durante 6 horas.
- Fallo del tratamiento: Valoración de histerotomía.
Otras Consideraciones en el Manejo
- Venoclisis: Con sueroterapia de mantenimiento desde la colocación de dilatadores osmóticos.
- Dieta absoluta: 8 horas antes del inicio del misoprostol.
- Medicación coadyuvante: Antiémeticos, antipiréticos y analgésicos según sintomatología.
- Profilaxis antibiótica: En procesos de más de 12 horas de evolución y/o amniorrexis de más de 6 horas (doxiciclina seguida de metronidazol, o azitromicina en caso de alergia).
- Manejo del dolor y anestesia: Traslado a sala de partos con contracciones dolorosas, valoración de anestesia/analgesia (sedación o anestesia peridural).
- Comprobación post-expulsión: Ecografía de vacuidad uterina. Legrado solo en casos de evacuación incompleta.
Feticidio: Procedimiento y Indicaciones
El feticidio, la interrupción de la actividad cardíaca de uno o más fetos en gestaciones múltiples, se ofrece en gestaciones por encima de las 22 semanas y es obligatorio por encima de las 24 semanas (límite de viabilidad fetal).
Métodos de Feticidio
- Inyección intraamniótica de digoxina:
- Indicación: Alternativa a cloruro potásico en gestaciones entre 22 y 24.6 semanas, o de elección en enfermedades fetales del sistema nervioso central.
- Procedimiento: Ambulatorio, el día de la administración de mifepristona. Inyección de 1mg de digoxina.
- Consideraciones: Fácil administración, pero con un 8% de fallos descritos.
- Inyección de cloruro potásico (KCl) mediante cordocentesis o cardiocentesis:
- Indicación: Alternativa a digoxina en gestaciones de 22-24.6 semanas. De elección en gestaciones por encima de 25 semanas, necesidad de obtener sangre fetal, o gemelares bicoriales con afectación selectiva de un feto.
- Dosis de KCl: Variable según semana de gestación (12mEq en semana 22, incrementando 1mEq por semana).
- Consideraciones: Administración de diazepam a la paciente 30min antes. En cardiocentesis, se valora analgesia e inmovilización fetal con fentanilo y vecuronio.
Reducción Embrionaria en Gestaciones Múltiples
La reducción embrionaria (o embriorreducción fetal) consiste en la interrupción del desarrollo de uno o más fetos en una gestación múltiple. Esta decisión, a menudo difícil para los futuros padres, se recomienda cuando el número de fetos representa un riesgo para la salud materna y fetal, siendo más común en gestaciones de trillizos, cuatrillizos o más, y en embarazos gemelares de alto riesgo.
Indicaciones y Riesgos
Los riesgos de un embarazo múltiple que pueden motivar una reducción embrionaria incluyen:
- Retraso de crecimiento intrauterino.
- Muerte fetal intrauterina.
- Parto prematuro.
- Complicaciones cardiovasculares graves.
- Ruptura uterina y hemorragias.
Además, factores psicológicos y económicos pueden influir en la decisión.
Procedimiento y Momento de Realización
La embriorreducción se realiza generalmente entre las semanas 10 y 13 de embarazo, a través de una aguja introducida por vía abdominal guiada por ecografía, inyectando cloruro potásico en el tórax del feto para detener su actividad cardíaca. El feto eliminado es reabsorbido por los tejidos uterinos. En ocasiones, si la gestación es muy temprana (semana 7 u 8), puede realizarse por vía transvaginal.
Tipos de Reducción Embrionaria
- Reducción selectiva: Cuando se elige al feto con menor desarrollo o defectos congénitos.
- Reducción no selectiva: Cuando no existen criterios de selección, se elige el feto más accesible.
Posibles Riesgos de la Embriorreducción
Aunque la técnica aumenta la probabilidad de supervivencia de los fetos restantes, conlleva riesgos:
- Aborto espontáneo (6-7% de los casos).
- Parto pretérmino (75% de los casos).
- Infección ovular o intraamniótica.
- Hemorragias.
- Consecuencias psicológicas.
Los riesgos aumentan con el número de embriones a reducir y la edad gestacional.
Consideraciones Post-Procedimiento y Satisfacción del Paciente
Tras una reducción embrionaria, se recomienda reposo absoluto durante 48 horas y reposo relativo en las semanas siguientes. Unas dos semanas después, se realiza una ecografía de control. La satisfacción global de las pacientes con el tratamiento médico, en general, es alta, con una media de 7.5 en una escala de 0 a 10, aumentando a 8 en los casos de efectividad completa.
El tratamiento médico con misoprostol para abortos diferidos en el primer trimestre ha demostrado ser efectivo, eficaz y eficiente, con tasas de éxito que se aproximan al 90%. Aunque existen variaciones en las pautas y dosis recomendadas por diferentes organizaciones, el protocolo de una dosis única de misoprostol sublingual ha mostrado resultados comparables a los de la bibliografía, con un alto grado de satisfacción y menor coste que la cirugía.
Fertilización (concepción)
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