Los vómitos son la expulsión forzada del contenido del estómago a través de la boca. Es importante distinguir los vómitos de la regurgitación, que es la expulsión de pequeñas cantidades de alimento sin esfuerzo, común en bebés, especialmente al eructar. La regurgitación puede deberse a ingesta rápida, deglución de aire o sobrealimentación, pero también puede ocurrir sin causa aparente. En contraste, el vómito suele ser indicativo de un trastorno subyacente.
Los vómitos pueden ser desagradables y, en casos de pérdida significativa de líquido corporal, pueden llevar a la deshidratación. Los niños que vomitan a menudo pierden apetito, pero esta falta de ingesta rara vez representa un problema a corto plazo. El vómito puede ser un mecanismo protector para expulsar sustancias tóxicas, pero también puede ser una señal de alerta de una enfermedad grave, como obstrucción intestinal o hipertensión intracraneal.
Fisiopatología de las náuseas y vómitos en lactantes y niños
Los vómitos son el resultado final de una secuencia de eventos coordinados por el centro del vómito, ubicado en el bulbo raquídeo. Este centro puede ser activado por diversas vías:
- Vías nerviosas aferentes de órganos digestivos (faringe, estómago, intestino delgado).
- Vías nerviosas aferentes de órganos no digestivos (corazón, testículos).
- La zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema del piso del cuarto ventrículo, que contiene receptores de dopamina y serotonina.
- Otros centros del sistema nervioso central (tronco encefálico, sistema vestibular).
Etiología de las náuseas y los vómitos en lactantes y niños
Las causas de los vómitos varían significativamente con la edad del niño, abarcando desde condiciones benignas hasta aquellas potencialmente mortales. Los vómitos biliosos, especialmente en un lactante, son una señal de obstrucción intestinal alta y requieren evaluación inmediata.
Recién nacidos y niños pequeños
Las causas más comunes de vómitos en este grupo etario incluyen:
- Gastroenteritis viral aguda
- Reflujo gastroesofágico
Otras causas importantes a considerar son:
- Estenosis pilórica
- Obstrucción intestinal (íleo meconial, vólvulo, atresia o estenosis intestinal)
- Intususcepción (típicamente entre los 3 y 36 meses de edad)
Causas menos usuales pero relevantes de vómitos recurrentes son la sepsis, la gastroparesia y la intolerancia alimentaria. Los trastornos metabólicos, como los trastornos del ciclo de la urea o las acidemias orgánicas, son infrecuentes pero pueden manifestarse con vómitos.
Niños mayores y adolescentes
En niños mayores, la causa más frecuente de náuseas y vómitos sigue siendo la gastroenteritis viral aguda. Las infecciones extradigestivas también pueden provocar episodios de vómito, incluyendo infecciones graves como meningitis o pielonefritis, y cuadros de abdomen agudo como apendicitis.
Otras causas en este grupo incluyen:
- Aumento de la presión intracraneal secundaria a una lesión ocupante de espacio (traumatismo o tumor).
- Vómitos cíclicos.
En adolescentes, se añaden causas como el embarazo, los trastornos alimentarios y las intoxicaciones (paracetamol, hierro, etanol). El uso frecuente de cannabis puede desencadenar el síndrome de hiperemesis cannabinoide.
Evaluación de las náuseas y vómitos
La evaluación tiene como objetivo determinar la gravedad de la situación, identificar signos de deshidratación o trastornos potencialmente mortales, y diagnosticar la causa subyacente.
Anamnesis
La historia clínica debe detallar:
- Inicio, frecuencia y naturaleza de los episodios: determinar si los vómitos son explosivos, biliosos, o de pequeño volumen (regurgitación).
- Patrón de vómito: si ocurre después de comer, con ciertos alimentos, por la mañana, o en episodios cíclicos.
- Síntomas asociados: diarrea (con o sin sangre), fiebre, anorexia, dolor o distensión abdominal.
- Frecuencia y consistencia de las deposiciones.
- Antecedentes de ingestas o consumo de sustancias (especialmente cannabinoides).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de trastornos causales:
- Trastornos metabólicos: debilidad, succión débil, escaso crecimiento y aumento de peso.
- Obstrucción intestinal: retraso en la eliminación de meconio, distensión abdominal, letargo.
- Meningitis o trastornos intracraneales: cefalea, rigidez de nuca, alteraciones visuales.
- Trastornos alimentarios: ingesta compulsiva, distorsión de la imagen corporal.
- Embarazo: amenorrea, tumefacción mamaria.
- Alergias alimentarias: exantemas (eccema, urticaria).
- Infecciones focales extradigestivas: otalgia, dolor de garganta.
- Infecciones graves: fiebre con cefalea, dolor cervical o dorsal (meningitis), dolor abdominal (pielonefritis, apendicitis).
Los antecedentes personales relevantes incluyen viajes recientes (posible gastroenteritis infecciosa), traumatismos craneoencefálicos y sexo no protegido (embarazo).
Examen físico
Se evalúan los signos vitales para detectar fiebre e indicadores de depleción de volumen (taquicardia, hipotensión). Se observa el estado general del niño (letargo, irritabilidad, llanto inconsolable) y signos de pérdida o aumento de peso.
El examen físico comienza por la cabeza, evaluando:
- Cabeza y cuello: signos de infección (membrana timpánica eritematosa, fontanela abombada, amígdalas eritematosas) y deshidratación (mucosas secas, ausencia de lágrimas). Se evalúa la resistencia o molestia al flexionar pasivamente el cuello (irritación meníngea).
- Cardíaco: taquicardia.
- Abdominal: distensión, ruidos hidroaéreos (tono agudo, normal, ausente), dolor a la palpación, defensa, rigidez, descompresión, organomegalia o masas palpables.
- Piel y miembros: petequias, púrpura (infección grave), otros exantemas, ictericia, signos de deshidratación (poca turgencia, relleno capilar lento).
Se registran los parámetros de crecimiento y maduración.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos requieren atención inmediata:
- Vómitos biliosos
- Letargo o apatía
- Llanto inconsolable y protrusión de la fontanela en lactantes
- Rigidez de nuca, fotofobia y fiebre en niños mayores
- Signos peritoneales o distensión abdominal (abdomen quirúrgico)
- Vómitos persistentes con crecimiento o desarrollo deficientes
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos iniciales ayudan a determinar la gravedad y la necesidad de intervención.
- Obstrucción gastrointestinal: Vómitos recurrentes o biliosos en recién nacidos y lactantes sugieren obstrucción, requiriendo intervención quirúrgica.
- Intususcepción: Dolor abdominal cólico, signos intermitentes de dolor o apatía, y deposiciones ausentes o sanguinolentas en niños pequeños.
- Meningitis: Fiebre, rigidez de nuca y fotofobia en niños o adolescentes.
- Apendicitis: Fiebre, dolor abdominal seguido de vómitos, anorexia y reducción de ruidos hidroaéreos.
- Hipertensión intracraneal: Antecedentes de traumatismo craneoencefálico, cefaleas progresivas crónicas con vómitos matutinos y alteraciones visuales.
En lactantes, la irritabilidad, asfixia o signos respiratorios pueden indicar reflujo gastroesofágico. El escaso desarrollo o manifestaciones neurológicas sugieren trastornos metabólicos o del sistema nervioso central. El retraso en la evacuación de meconio o vómitos tardíos pueden indicar enfermedad de Hirschsprung o estenosis intestinal.
En niños y adolescentes, la fiebre sugiere infección; vómitos y diarrea, gastroenteritis aguda. Lesiones en dedos y erosión del esmalte dental en adolescentes pueden indicar trastornos alimentarios. Náuseas y vómitos matinales, amenorrea y aumento de peso sugieren embarazo. Episodios breves de vómitos sin otros síntomas pueden indicar vómitos cíclicos.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios se dirigen a los presuntos trastornos causales. Generalmente se realizan estudios por la imagen para evaluar patología abdominal o del sistema nervioso central. Pruebas sanguíneas específicas o cultivos se utilizan para diagnosticar trastornos metabólicos hereditarios o infecciones graves. Si se sospecha deshidratación o los vómitos son prolongados, se deben medir los electrolitos séricos.
Tratamiento de las náuseas y vómitos en lactantes y niños
El tratamiento principal se dirige al trastorno causal. La rehidratación es fundamental.
Rehidratación oral
Es crucial asegurar una adecuada hidratación. Las soluciones de rehidratación oral (SRO), disponibles en farmacias, son esenciales para reponer las pérdidas de agua y electrolitos. Se deben administrar en pequeñas cantidades y gradualmente para facilitar la tolerancia (ej. 1-2 cucharaditas cada 5-10 minutos).
- Para bebés < 6 meses: 2-3 cucharaditas de café cada 15-20 minutos.
- Para bebés 6 meses - 1 año: 3 cucharadas cada 15-20 minutos.
Si el bebé se alimenta con leche materna, se puede ofrecer pecho en tomas cortas (5-10 min) cada 2 horas. Si tolera bien durante 8 horas, se vuelve a la alimentación normal. En lactantes con fórmula, tras 8 horas sin vómitos, se puede reintroducir la fórmula en pequeñas cantidades (20-30 ml < 6 meses, 30-60 ml 6 meses - 1 año). A partir de los 6 meses, si el bebé está familiarizado, se pueden ofrecer cereales o alimentos blandos.
Importante: No se deben usar bebidas azucaradas comerciales, refrescos o bebidas isotónicas deportivas, ya que no tienen el equilibrio adecuado de electrolitos y carbohidratos para la rehidratación en casos de vómitos y diarrea.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos antieméticos se utilizan con menos frecuencia en niños que en adultos, ya que su utilidad no siempre está probada y pueden tener efectos adversos. Se consideran en casos de vómitos graves o persistentes en niños mayores de 2 años, bajo supervisión médica:
- Prometazina: Antihistamínico que puede causar depresión respiratoria y sedación. Contraindicada en menores de 2 años.
- Proclorperazina: Bloqueador de dopamina.
- Metoclopramida: Antagonista de dopamina que aumenta la motilidad gástrica.
- Ondansetrón: Bloqueador de serotonina (5-HT3), seguro y eficaz en una sola dosis para gastroenteritis aguda que dificulta la TRO, pudiendo prevenir la necesidad de líquidos IV.
No se deben utilizar medicamentos para los vómitos o diarrea sin indicación pediátrica. Los antitérmicos no son necesarios y pueden ser peligrosos.
Síndrome de Vómitos Cíclicos
El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) se caracteriza por episodios intensos de vómitos de causa aparente desconocida, que duran horas o días y se alternan con períodos asintomáticos. Los episodios son estereotipados, comenzando a la misma hora, con la misma duración, síntomas e intensidad.
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, a menudo comienza entre los 3 y 7 años. Es un diagnóstico difícil debido a que los vómitos son un síntoma común. El tratamiento a menudo implica cambios en el estilo de vida para evitar desencadenantes, y medicamentos como antieméticos o tratamientos para la migraña.
Causas y factores de riesgo del SVC
La causa subyacente es desconocida, pero se postulan factores genéticos, digestivos, neurológicos y hormonales. Existe una posible relación con la migraña; muchos niños con SVC tienen antecedentes familiares de migrañas o desarrollan migrañas al crecer.
El uso crónico de marihuana puede asociarse al SVC o al síndrome de hiperemesis cannabinoide, que causa vómitos persistentes y una necesidad compulsiva de bañarse o ducharse. Para descartar este último, se requiere abstinencia de cannabis por 1-2 semanas.
Prevención y tratamiento del SVC
Identificar y evitar los factores desencadenantes es clave para reducir la frecuencia de los episodios. El tratamiento preventivo puede incluir medicamentos y técnicas de manejo del estrés.
Durante un episodio, se recomienda mantener al niño tranquilo, en un ambiente oscuro y silencioso. La administración gradual de líquidos azucarados y medicación para las náuseas o sedantes puede ser útil.
Vómitos cíclicos
Posibles complicaciones de los vómitos
- Deshidratación: Pérdida rápida de agua corporal. Casos graves requieren hospitalización.
- Lesión en el tubo de alimentación (esófago): Los ácidos estomacales pueden irritar el esófago, causando sangrado.
- Caries dentales: El ácido en el vómito puede corroer el esmalte dental.
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