Viabilidad del Prematuro: Información Esencial

¿Qué es un Bebé Prematuro?

Un nacimiento prematuro significa que un bebé nace demasiado pronto. Todos los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran bebés prematuros o nacidos antes de término, lo que abarca hasta las 36 semanas y 6 días (36+6). En contraste, la mayoría de los embarazos dura 40 semanas de media, y cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación se dice que es un bebé "nacido a término".

Incidencia y Aumento de la Prematuridad

Cada vez nacen más bebés prematuros a nivel mundial. Actualmente, la tasa de prematuridad en España ronda el 7%, lo que supone uno de cada 13 nacimientos, aunque es variable según la comunidad autónoma. En las últimas décadas, este porcentaje se ha elevado desde un 5% hace 20-30 años, un incremento atribuido a los avances en obstetricia y neonatología, según afirman el Dr. Krzysztof Kuder, coordinador de la UCI de Neonatología, y la Dra. Leticia Ruiz.

A nivel global, se estima que en 2020 nacieron 13,4 millones de niños prematuros (antes de que se hubieran completado 37 semanas de gestación), lo que equivale a más de 1 de cada 10 nacimientos. La tasa internacional oscila entre el 4% y el 16%. En general, más del 70% de los bebés prematuros nace entre las 34 y 36 semanas de gestación.

Clasificación de la Prematuridad por Edad Gestacional

No todos los bebés prematuros entran en la misma categoría, ya que la semana de gestación al nacer afecta su salud y la asistencia médica necesaria. Los expertos suelen agrupar a los bebés prematuros en tres grandes categorías:

Bebés Prematuros Moderados o Tardíos (32-37 semanas)

Estos bebés nacen entre las semanas 32 y 37 de embarazo. Pueden tener un aspecto muy parecido al de los que llegan a término, solo que más pequeños. Generalmente pesan entre 1.700 y 2.500 g, y miden entre 43 y 46 cm. Están bastante desarrollados y su pronóstico de vida es muy similar al de los bebés nacidos a término. Suelen pasar en la incubadora entre 24 y 48 horas, pero pueden padecer problemas de salud como dificultades respiratorias, de alimentación o de termorregulación.

Bebés Muy Prematuros (28-31 semanas)

Si un bebé nace antes de la semana 32 de embarazo (entre la semana 28 y la 31), se considera muy prematuro. Estos bebés pesan entre 1.000 y 2.000 g y miden entre 36 y 46 cm. Muchos necesitan oxígeno suplementario, aunque algunos pueden respirar por sí mismos. La tasa de supervivencia en este punto es mucho mayor que la de los bebés prematuros extremos, pero aún pueden enfrentarse a retos sanitarios. En la mayoría de los casos, no habrá consecuencias adversas para la salud a largo plazo.

Bebés Prematuros Extremos (menos de 28 semanas)

Son los que nacen antes de la semana 28 de gestación. Generalmente pesan menos de 750 g y miden menos de 30 cm, aunque los nacidos entre las semanas 26 y 29 pueden pesar hasta 1.600 g y medir hasta 43 cm. Son muy ocasionales, representando menos del 5% de los prematuros. Prácticamente todos ellos requieren tratamiento con oxígeno, surfactante y asistencia respiratoria mecánica para poder respirar. Son demasiado inmaduros para succionar, tragar y respirar al mismo tiempo, por lo que se los debe alimentar por vía intravenosa hasta que desarrollen las habilidades necesarias.

Su pronóstico es muy incierto debido a su bajo peso y extrema inmadurez, estando expuestos a problemas cardíacos, pulmonares, entre otros, y es probable que tengan bastantes secuelas. A pesar de ello, la supervivencia puede alcanzar el 70% en aquellos que nacen cerca de la semana 26 y pesan alrededor de 750 g. Las secuelas pueden afectar a uno de cada tres nacidos en este grupo, y la mortalidad es mayor cuando son necesarias medidas de reanimación intensas.

El Concepto de Viabilidad y el Límite Gestacional

La edad gestacional en la que un feto se considera viable ha disminuido en las últimas décadas gracias a los avances en la perinatología. Sin embargo, definir el límite de la viabilidad sigue siendo complejo y en muchas ocasiones aleatorio. Existe acuerdo para situar este límite entre las semanas 21 a 25. Expertos de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) han estudiado las tasas de supervivencia de recién nacidos con una edad gestacional menor de 26 semanas, publicando datos que muestran:

• A las 22 semanas: 12,5% de supervivencia.
• A las 23 semanas: 13,1% de supervivencia.
• A las 24 semanas: 36,9% de supervivencia.
• A las 25 semanas: 55,7% de supervivencia.
• A las 26 semanas: 71,9% de supervivencia.

Estos datos, procedentes de la red SEN1500, confirman que la supervivencia sin enfermedad grave en menores de 23 semanas de gestación es excepcional, y en recién nacidos de 23 y 24 semanas, muy baja. En cambio, los recién nacidos con 25 semanas o más de gestación tienen posibilidades razonables de supervivencia y, en ausencia de malformaciones mayores, se les debería ofrecer reanimación activa y cuidados intensivos, según Fermín García-Muñoz Rodrigo, coautor de un estudio al respecto.

Dilemas Éticos y Toma de Decisiones en Prematuridad Extrema

La incertidumbre sobre la posible supervivencia de un bebé nacido en el límite de la viabilidad genera un gran estrés emocional en las familias. El concepto de “límite de la viabilidad” no está claramente definido, originando dilemas éticos, y los expertos sitúan esta “zona gris gestacional” entre las 23 y 25 semanas.

Reanimar y someter a tratamiento intensivo a prematuros tan inmaduros, con altas tasas de mortalidad y secuelas graves, implica ofrecer un manejo perinatológico y neonatal óptimo con un fuerte sentido humanitario. Esto involucra aspectos médicos, sociales, culturales, éticos, legales, espirituales y económicos, reconociendo el valor único de cada vida humana. Aplicando los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, es posible tomar las decisiones más beneficiosas o del “mejor interés” para el niño, lo que puede incluir reanimación, tratamiento intensivo o limitación de esfuerzo terapéutico, evitando el encarnizamiento y proveyendo cuidados paliativos.

El cambio en la aproximación al recién nacido extremadamente inmaduro busca facilitar su transición a la vida posnatal sin agredir, lo que ha reducido algunas de las secuelas habituales. Hoy, es inaceptable que la familia no esté integrada en los cuidados de su recién nacido y que no participe de forma activa en la toma de decisiones que necesariamente hay que realizar. Para ello, es necesario un nivel de información adecuado y actualizado.

Clasificación por Tamaño al Nacer

Además del peso al nacer, el tamaño relativo para una determinada edad gestacional es otra forma de clasificar a un recién nacido, comparando su peso con normas establecidas de crecimiento en el útero. Las clasificaciones son:

• Adecuado para la Edad Gestacional (AEG): Un bebé que se encuentra en el rango medio para su edad gestacional.
• Pequeño para la Edad Gestacional (PEG): Un bebé con un peso bajo para su edad gestacional.
• Grande para la Edad Gestacional (GEG): Un bebé cuyo peso está por encima de la media.
• Retraso del Crecimiento Intrauterino (RCIU): Se produce cuando el feto no recibe los nutrientes y el oxígeno necesarios para un crecimiento y desarrollo adecuados de los órganos y tejidos.

Es importante destacar que un bebé de 2,2 kg puede ser PEG con 42 semanas, GEG con 30 semanas o AEG con 36 semanas, necesitando diferentes tipos de pruebas, monitorización y apoyo según su peso y edad gestacional.

La Edad Corregida en Bebés Prematuros

Con un bebé prematuro, se consideran tres tipos de "edades":

• Edad gestacional: Es el número de semanas que el bebé ha completado en el vientre materno en el momento del nacimiento.
• Edad cronológica: Es el tiempo real transcurrido desde el nacimiento.
• Edad ajustada: Es la edad cronológica corregida por el grado de prematuridad. Por ejemplo, si un bebé nació a las 30 semanas de gestación (10 semanas antes de término) y tiene 3 semanas de vida cronológica, su edad ajustada sería de 33 semanas (30 + 3). Esta edad corregida se utiliza para cuidar, tratar y valorar objetivamente a los prematuros y es la que mejor se correlaciona con su desarrollo, aunque la edad cronológica se usa para visitas médicas y vacunas.

Mitos Comunes sobre la Prematuridad

Existe un mito muy extendido que sugiere que los bebés "ochomesinos" (nacidos a los 8 meses) tienen más riesgo que los "sietemesinos" (nacidos a los 7 meses). Esta creencia es errónea. Según el Dr. Kuder y la Dra. Ruiz, a los prematuros tardíos, coloquialmente llamados ochomesinos, se les considera casi a término y, por tanto, se espera que sean casi maduros, cuando en realidad pueden requerir más ayuda médica de lo esperado.

Además, es común que los padres se pregunten qué han hecho para provocar un parto prematuro y sientan culpa. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, no hay nada que se pueda hacer para evitar la situación. Entre los mitos sobre las causas de los nacimientos prematuros se encuentran:

• La preocupación o los malos pensamientos.
• Las discusiones entre la madre y el padre.
• Los viajes en avión.
• La mala alimentación, la natación o la ropa ajustada.
• Pasar frío o los celos de un familiar o amigo.

Aspecto y Cuidados Inmediatos del Bebé Prematuro

Los bebés que nacen antes de tiempo presentan un físico diferente al de los bebés nacidos a término. Sus órganos, huesos, músculos, e incluso la piel, no han tenido tiempo de completar su desarrollo. Suelen tener un tamaño más pequeño, con una cabeza grande en comparación con el cuerpo, y una apariencia más delgada con rasgos menos redondeados debido a la falta de células que almacenan grasa.

Dependiendo de la semana de gestación a la que nazca, el bebé tendrá diferente riesgo de desarrollar complicaciones y, por tanto, los cuidados que necesitará también cambian. En la mayoría de los casos (excepto los prematuros leves), estos bebés requieren atención especial en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), con personal médico y equipos especializados capaces de tratar los diferentes problemas a los que están expuestos. A todos los prematuros al nacer se les ingresa en la incubadora debido a su inmadurez para la termorregulación; a mayor edad gestacional, menor será el tiempo que precisen estar en ella.

Complicaciones Asociadas a la Prematuridad

No todos los bebés prematuros tienen complicaciones de salud, pero nacer antes de tiempo puede ocasionar problemas médicos a corto y largo plazo. Por lo general, cuanto más temprano nace un bebé, más alto es el riesgo de tener complicaciones.

Problemas a Corto Plazo

• Problemas respiratorios: Dificultad para respirar debido a pulmones no completamente desarrollados. Es común que tengan pausas en la respiración (apnea) o, en casos menos frecuentes, displasia broncopulmonar (un trastorno pulmonar crónico).
• Problemas cardíacos: Pueden incluir conducto arterioso persistente (una abertura entre dos vasos sanguíneos importantes) y presión arterial baja.
• Problemas cerebrales: Mayor riesgo de sangrado en el cerebro, conocido como hemorragia intraventricular, que en la mayoría de los casos es leve.
• Control de temperatura: Los bebés prematuros pueden perder calor rápidamente y no pueden generar suficiente calor debido a la falta de grasa corporal. Esto puede llevar a hipotermia, problemas respiratorios y niveles bajos de glucosa en la sangre.
• Problemas digestivos: Son más propensos a sistemas digestivos inmaduros, lo que puede derivar en enterocolitis necrosante (NEC), una afección en la que se dañan las células que recubren la pared del intestino.
• Problemas sanguíneos: Riesgo de anemia (falta de glóbulos rojos) e ictericia del recién nacido (color amarillento en piel y ojos por exceso de bilirrubina).
• Problemas de metabolismo: Pueden tener niveles muy bajos de glucosa en la sangre (hipoglucemia) debido a menores reservas.
• Sistema inmunitario: Sus sistemas inmunitarios no están completamente desarrollados, lo que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades.

Problemas a Largo Plazo

• Parálisis cerebral: Un grupo de trastornos que pueden provocar problemas con el movimiento, el tono muscular o la postura, debido a infecciones o flujo sanguíneo deficiente.
• Problemas de aprendizaje: Es más probable que se retrasen en diferentes hitos del desarrollo.
• Problemas de visión: Riesgo de retinopatía del prematuro (ROP), donde los vasos sanguíneos de la retina crecen de forma anormal, pudiendo causar desprendimiento de retina.
• Problemas de audición: Mayor riesgo de perder algún grado de audición.
• Problemas dentales: Pueden tener defectos en el esmalte dental.
• Problemas conductuales y de salud mental.
• Problemas de salud constantes: Mayor probabilidad de enfermedades recurrentes, asma y problemas de alimentación. También corren un mayor riesgo de tener el síndrome de muerte infantil súbita (SMIS).

Causas y Factores de Riesgo del Parto Prematuro

Generalmente, no se sabe cuál es la causa exacta de un parto prematuro, siendo en muchas ocasiones multifactorial.

Factores Identificables

• Infecciones: Se sabe que las infecciones del tracto urinario, las enfermedades respiratorias y las infecciones vaginales están asociadas al parto prematuro. Las enfermedades de las encías y las infecciones víricas no detectadas también se han relacionado. Si se rompen las membranas que rodean al bebé antes de tiempo (rotura prematura de membranas), el riesgo de infección es alto.
• Partos múltiples: Los embarazos de gemelos, trillizos y otros múltiples no suelen llegar a término debido a que el útero puede tensarse, el flujo sanguíneo de la placenta disminuir o la placenta desprenderse.
• Anomalías congénitas del bebé: Los bebés con anomalías en el desarrollo pueden nacer antes de tiempo, a menudo identificadas mediante ecografías.
• Afecciones de la madre: Anomalías uterinas o cervicales; enfermedades crónicas como insuficiencia renal, preeclampsia o eclampsia (hipertensión arterial relacionada con el embarazo), diabetes; o una placenta que funciona mal, sangra o está dañada, suelen requerir un parto prematuro.

Otros Factores de Riesgo

• Un parto prematuro anterior.
• Problemas de fertilidad, un aborto en el segundo trimestre o un aborto espontáneo.
• Un lapso de menos de seis meses entre embarazos.
• Tener un peso inferior al normal en el momento de la concepción o engordar menos de 9 kilos durante el embarazo.
• Ser menor de 17 años o mayor de 35.
• Trabajar hasta tarde durante el embarazo, realizar trabajos pesados o estar sometida a mucho estrés físico o emocional.
• Fumar o consumir drogas como la cocaína o las anfetaminas.
• Por causas desconocidas, las mujeres de piel negra e indígenas americanas tienen más probabilidad de presentar partos prematuros que las mujeres de otras razas.

Prevención del Parto Prematuro

Aunque no siempre es posible evitar los nacimientos prematuros, hay medidas que pueden reducir el riesgo:

• Atención prenatal y entre embarazos: Consultar al médico antes del embarazo, especialmente para mujeres con enfermedades crónicas, permite identificar y tratar problemas desde el comienzo. Recibir una buena atención prenatal y acudir al médico entre embarazos es crucial.
• Suplementos de progesterona: Esta hormona puede reducir el riesgo de nacimiento prematuro si se ha tenido un bebé prematuro anteriormente o si el cuello del útero es corto.
• Cerclaje cervical: Una cirugía que se realiza durante el embarazo para cerrar el cuello del útero con suturas fuertes, dándole más resistencia.
• Estilo de vida saludable: Una buena nutrición, un aumento de peso adecuado y no fumar ni consumir drogas pueden reducir las posibilidades de un parto prematuro.
• Evitar el reposo en cama: Contrario a la creencia popular, el reposo en cama no ayuda a evitar un nacimiento prematuro y puede aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos, huesos más débiles y menor fuerza muscular.
• Intervenciones recomendadas por la OMS: Las directrices de la OMS incluyen asesoramiento sobre dieta, nutrición, consumo de tabaco y sustancias, mediciones fetales (ultrasonidos tempranos), y un mínimo de ocho citas prenatales para controlar factores de riesgo. También recomienda esteroides prenatales y relajantes uterinos para retrasar el trabajo de parto, y antibióticos en caso de rotura prematura de membranas.

El Parto Prematuro: Tipos y Preparación

Aproximadamente el 20% de los bebés prematuros nacen de forma electiva (un parto planificado) debido al estado de la madre o del bebé. Muchos de ellos nacen por cesárea para evitar el estrés del parto, mientras que a algunos se les induce. Otro 30% tiene un parto prematuro tras la ruptura de las membranas, y aproximadamente la mitad de los partos prematuros se producen tras el inicio espontáneo del trabajo de parto.

Si el bebé presenta sufrimiento (sufrimiento fetal), lo que se puede manifestar con menos movimiento o una mala respuesta a las contracciones, se puede inducir el parto o proponer un parto quirúrgico. La probabilidad de necesitar una cesárea aumenta en embarazos múltiples debido a las diferentes posiciones de los bebés. En casos de alto riesgo o parto prematuro inminente, es posible que la madre sea trasladada a un centro de alto riesgo para asegurar que tanto ella como su bebé reciban la atención especializada necesaria. Es crucial informarse sobre las señales de parto prematuro para distinguir entre el parto real y las contracciones de Braxton Hicks.

Atención Hospitalaria y Cuidados Especializados

Si un bebé es inesperadamente prematuro o desarrolla complicaciones, puede ser trasladado a un centro perinatal regional especializado. Una vez que su estado médico se estabiliza, se suele trasladar a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de un hospital más cercano a casa para que siga creciendo y madurando. El equipo de atención médica es fundamental para entender las necesidades del bebé y su plan de atención.

Las nuevas recomendaciones de la OMS para el cuidado de los lactantes prematuros se basan en evidencias que demuestran la efectividad de intervenciones simples como el método de la madre canguro inmediatamente después del nacimiento, el inicio temprano de la lactancia materna, el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la administración de medicamentos como la cafeína para problemas respiratorios. Estas medidas pueden reducir significativamente la mortalidad en recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer.

La OMS enfatiza la necesidad de que la madre y la familia adopten un papel clave en el cuidado del bebé, permaneciendo juntos desde el nacimiento a menos que el bebé esté gravemente enfermo. También se pide mejorar el apoyo familiar mediante educación, asesoramiento, apoyo entre pares y visitas domiciliarias de profesionales capacitados.

Impacto Global y Respuesta de la OMS

Las complicaciones relacionadas con el nacimiento prematuro son la principal causa de mortalidad entre los menores de cinco años. En 2019, se cobraron aproximadamente 900.000 vidas, y muchos supervivientes enfrentan una vida de discapacidad, incluyendo dificultades de aprendizaje y problemas visuales y auditivos. Las desigualdades en las tasas de supervivencia son evidentes a nivel mundial: en entornos de ingresos bajos, la mitad de los niños nacidos a las 32 semanas o antes mueren debido a la falta de atención viable y costoeficaz, mientras que en países de ingresos altos, casi todos sobreviven.

La prevención de muertes y complicaciones comienza con un embarazo saludable. La OMS se ha comprometido a reducir este problema, trabajando con los Estados Miembros y asociados para implementar iniciativas como «Todos los recién nacidos: un plan de acción para poner fin a la mortalidad prevenible». Además, actualiza periódicamente las directrices clínicas para la gestión del embarazo y la atención de los recién nacidos prematuros, y lleva a cabo investigaciones para mejorar los cuidados en países de ingresos bajos y medianos.

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