Introducción al Acretismo Placentario
El acretismo placentario se define como la adhesión anómala de la placenta a la pared uterina, caracterizada por la invasión del miometrio por parte del trofoblasto. El mecanismo primario de esta condición es una deficiencia de la decidua basal, la cual es reemplazada por tejido conectivo, llevando a la adherencia de las vellosidades placentarias al miometrio.
De acuerdo con el grado de penetración, el acretismo placentario se clasifica en:
- Placenta acreta: Las vellosidades coriales se adhieren directamente al endometrio a través de la decidua, llegando al miometrio pero sin invadirlo (78% de los casos).
- Placenta increta: Las vellosidades coriónicas traspasan la decidua y penetran la pared uterina, invadiendo el miometrio (17% de los casos).
- Placenta percreta: Las vellosidades perforan completamente la pared uterina, sobrepasando la capa serosa y pudiendo invadir los órganos vecinos (5% de los casos).
La prevalencia del acretismo placentario se estima en 1:2500 embarazos y está en aumento, constituyendo un problema de salud pública. Este incremento se debe, principalmente, al aumento del número de cesáreas, especialmente la cesárea transversal baja (Kerr), que incrementa el riesgo de placenta previa posterior. La Organización Mundial de la Salud ha calificado al acretismo placentario como una "nueva pandemia", directamente relacionada con pacientes con el antecedente de dos o más cesáreas previas.
Complicaciones y Riesgos Asociados
La placenta percreta es una condición potencialmente fatal. Puede llevar a hemorragia obstétrica masiva, con descompensación del estado hemodinámico, posibles alteraciones de la coagulación, daño a otros órganos como uréteres, vejiga, recto sigmoides y otras estructuras pélvicas vecinas, e incluso la muerte. Estas cifras aumentan significativamente (a 9.5% de muertes maternas y 24% de muertes perinatales) si el cuadro está complicado con invasión de la vejiga o de alguno de los uréteres.
El fenómeno de invasión vesical y de estructuras adyacentes casi siempre ocurre en pacientes con placenta previa oclusiva total y con antecedente de una o más cesáreas previas.
Diagnóstico de la Placenta Percreta con Invasión Vesical
El diagnóstico oportuno de placenta acreta, increta o percreta es crucial y debe realizarse previamente a la finalización de la gestación, dado que un error en el diagnóstico podría ser fatal. Gracias al advenimiento de nuevos métodos diagnósticos, esto es posible:
- Ultrasonografía Doppler: Puede reportar la presencia de placenta corporal anterior y previa total, así como signos de acretismo y percretismo hacia órganos vecinos. Durante la revisión, se puede observar una imagen en "cabeza de medusa", indicando infiltración placentaria. La ultrasonografía Doppler mostró en un caso una disminución significativa de la circulación vesicouterina post-tratamiento.
- Resonancia Magnética (RMN): Es una herramienta clave para evidenciar el compromiso vesical y rectosigmoideo, permitiendo determinar la invasión de forma oportuna.
- Cistoscopia y Cistouretroscopia: Estas técnicas pueden reportar hallazgos como "vaso centinela premeatal" con involucro de serosa o vasos de grueso calibre en la pared vesical, lo que sugiere placenta percreta a vejiga.
Es fundamental revisar la integridad de la vejiga y los uréteres. Aunque la hematuria ha sido reportada como un signo de advertencia de invasión de la vejiga, su ausencia no descarta la condición.
Estrategias de Manejo y Tratamiento
El acretismo placentario es una condición bastante complicada para los expertos, requiriendo una toma de decisión rápida y la capacidad de realizar diferentes tipos de técnicas quirúrgicas.
Abordaje Multidisciplinario
El American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) indica que, ante datos sugerentes de acretismo placentario, se deben tomar ciertas medidas para optimizar el nacimiento y el tratamiento, disminuyendo el riesgo de morbimortalidad materna:
- Advertir a la paciente de los riesgos de histerectomía y transfusión sanguínea.
- Tener una reserva de hemoconcentrados disponibles.
- Disponer de un lugar adecuado para la resolución del embarazo, tanto en instalaciones como en personal.
- Evaluación previa por anestesiología.
- Considerar la embolización de las arterias pélvicas como alternativa a la histerectomía o para disminuir la pérdida sanguínea.
El manejo protocolizado y secuencial, que incluye la disponibilidad de derivados hemáticos, es una alternativa terapéutica a considerar en casos de percretismo placentario.
Opciones Quirúrgicas y Terapias Adyuvantes
La histerectomía obstétrica total de inicio se encuentra universalmente aceptada como tratamiento y se considera el procedimiento estándar. Sin embargo, el surgimiento de nuevas técnicas de abordaje del cuadro clínico, como la angioembolización de arterias uterinas y el uso de agentes quimioterapéuticos, constituyen alternativas para un manejo más seguro del acretismo placentario.
- Angioembolización de arterias uterinas: Se realiza con el objetivo de disminuir el riesgo de sangrado quirúrgico, a menudo con gelfoam. Es una alternativa a la histerectomía o para reducir la pérdida sanguínea durante la misma.
- Ligadura bilateral de arterias hipogástricas: Conocida como técnica GALA, también se efectúa con el objeto de disminuir el riesgo de sangrado quirúrgico.
- Metotrexato: Este medicamento quimioterapéutico, catalogado como antagonista de los folatos, se emplea en el acretismo contra el trofoblasto proliferativo. Aunque se argumenta que, después del nacimiento, su utilidad podría disminuir ya que la placenta cesa su actividad biológica, trabajos de investigación como los de Arulkumaran et al. (1986) y Mussalli et al. han documentado su uso.
Durante la cesárea, se puede proceder a la histerotomía clásica en la región fúndica o una incisión vertical/transversal alta en el fondo uterino para evitar la placenta. Tras la cesárea con placenta in situ, si se conserva la vejiga, se realiza el cierre de la cúpula vaginal y de la pared vesical en el sitio de la penetración placentaria.
En casos de afección ureteral, se puede requerir una ureterocistotomía y la colocación de un catéter doble J. La conservación de la vejiga es posible en casos de placenta previa percreta, y la cirugía reconstructiva puede posponerse hasta que la paciente se encuentre hemodinámicamente estable.
Cirugia Espectro de Acretismo Placentario -EAP-
Caso Clínico: Manejo de Placenta Percreta con Invasión Vesical y Rectal
Se presenta el caso de una paciente femenina de 28 años de edad, multigesta (gesta 4, partos 2, cesárea 1), cursando un embarazo de 28.4 semanas. Fue diagnosticada con percretismo placentario con invasión vesical y rectal mediante resonancia magnética. La paciente ingresó bajo un protocolo de manejo multidisciplinario y secuencial.
Los componentes de este protocolo incluyeron:
- Cesárea con placenta in situ: Durante el procedimiento quirúrgico se evidenció infiltración placentaria en "cabeza de medusa" que comprometía la cúpula vesical, el ligamento ancho en todo su espesor derecho y el fondo de saco posterior. Se realizó histerotomía clásica en región fúndica, obteniéndose un producto único vivo. Se ligó el cordón umbilical y se reintrodujo en la cavidad uterina, procediendo a la histerorrafia en un solo plano.
- Embolización selectiva de arterias uterinas: Inmediatamente posterior a la cesárea, la paciente fue trasladada para la embolización selectiva de las arterias uterinas con gelfoam, consiguiendo embolizar el 100% de ellas.
- Quimioterapia semanal con metotrexato: A partir del tercer día del puerperio quirúrgico, se administraron 80mg IV de metotrexato en forma semanal, en 4 dosis consecutivas. Durante este período, se monitorizaron los niveles de la fracción beta de gonadotrofina coriónica humana (beta-hCG), observándose una disminución progresiva desde un valor inicial de 598.960 mUI/ml y un leve incremento de bilirrubinas al finalizar la última dosis.
- Histerectomía obstétrica: Después de 32 días de hospitalización, con la paciente hemodinámicamente estable y los niveles de beta-hCG inferiores a 250 mUI/ml, se programó un segundo tiempo quirúrgico para la histerectomía obstétrica total. Previamente, y con el objeto de disminuir el riesgo de sangrado, se realizó ligadura bilateral de arterias hipogástricas según técnica GALA.
Los hallazgos quirúrgicos durante la histerectomía mostraron una disminución del 90% de la infiltración placentaria en "cabeza de medusa" hacia la cúpula vesical, el ligamento ancho y el fondo de saco posterior. El sangrado total estimado fue de 1,800ml, requiriendo la transfusión de 2 concentrados globulares.
El resultado fue favorable, ya que la paciente egresó en buenas condiciones generales, sin presentar hemorragia ni otras complicaciones durante el tratamiento.
En otro caso, se reportó una mujer de 30 años con dos cesáreas previas, atendida a las 18 semanas de embarazo. El ultrasonido pélvico con Doppler en color mostró placenta percreta invadiendo la vejiga urinaria. Se realizó cesárea a las 27 semanas de embarazo, donde el tejido placentario estaba firmemente adherido a la superficie anterior de la vejiga. Se efectuó histerectomía con ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, se reparó la vejiga y se instaló una sonda suprapúbica.
Un tercer caso describe a una paciente de 24 años, con 3 gestas y 2 cesáreas, quien consultó por sangrado abundante. Se diagnosticó placenta previa oclusiva parcial y durante la cesárea se observó la invasión del peritoneo por la placenta y una fuerte fijación de esta a la vejiga y a la porción inferior del uréter derecho. Debido a la persistencia de hemorragia y atonía uterina, se realizó histerectomía subtotal para evitar la cistectomía. Dada la invasión de la porción distal del uréter en el punto de inserción de la vejiga, se llevó a cabo una ureterocistotomía y se colocó un catéter doble J.
Discusión y Consideraciones Clave
El manejo protocolizado y secuencial, que incluye embolización selectiva de las arterias uterinas inmediatamente posterior a la cesárea con placenta in situ, quimioterapia con metotrexato de forma semanal y, finalmente, histerectomía obstétrica precedida de ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, es una alternativa terapéutica efectiva. Este tipo de abordaje permite dejar la placenta en su sitio y ofrece la posibilidad de posponer la histerectomía, conservando el útero con tratamiento posoperatorio en algunos casos, aunque la histerectomía se vuelve necesaria si se diagnostica invasión de la vejiga.
La angioembolización de las arterias uterinas se realiza con el objeto de disminuir el riesgo de sangrado quirúrgico, que a menudo está asociado a la ligadura de arterias hipogástricas. El metotrexato, un antagonista de los folatos, se fundamenta en su acción contra el trofoblasto proliferativo, aunque su utilidad después del nacimiento es objeto de debate, ya que la placenta cesa su actividad biológica. No obstante, ha sido utilizado en la práctica clínica con resultados favorables.
En los casos de placenta previa oclusiva total, debe realizarse la incisión vertical o la transversal alta en el fondo uterino para evitar la placenta. La mayoría de los autores apoyan la remoción de todo el tejido invasor, incluyendo la vejiga y el uréter si es necesario. Sin embargo, la conservación de la vejiga es posible en ciertos casos de placenta previa percreta, como se ha demostrado. Es importante revisar la integridad de los uréteres durante y después de la intervención, y la cirugía reconstructiva puede ser pospuesta hasta que la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. La histerectomía total combinada con resección de la base de la vejiga y de los uréteres distales conlleva un riesgo elevado de coagulopatía, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y fístulas vesicovaginales, debido a la necesidad de transfusiones masivas y un largo tiempo quirúrgico.
