Introducción a la vacunación en prematuros
Las vacunas son productos biológicos esenciales para la salud, diseñados para estimular las defensas naturales del organismo contra enfermedades infecciosas. Se obtienen de bacterias o virus debilitados o muertos y, generalmente, se administran mediante inyección. Al recibir una vacuna, el sistema inmunológico del niño aprende a reconocer y combatir el agente patógeno, previniendo enfermedades contagiosas para las cuales, en muchos casos, no existe un tratamiento específico. La vacunación es fundamental para erradicar enfermedades, un objetivo ya logrado con la viruela.
El calendario de vacunaciones, que detalla las vacunas recomendadas y sus plazos de administración, es establecido por cada Comunidad Autónoma y se actualiza periódicamente. Sin embargo, la vacunación de niños prematuros, nacidos antes de las 37 semanas de gestación, presenta particularidades debido a su mayor vulnerabilidad a las infecciones.
La vacuna BCG y los recién nacidos prematuros
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) se administra comúnmente en el primer mes de vida. Sin embargo, en casos de bajo peso al nacer, se suele esperar a que el niño alcance los 3 kilogramos para su administración. Históricamente, se consideraba contraindicada en recién nacidos prematuros con peso inferior a 2.000-2.500 gramos, asumiendo una respuesta inmune débil. No obstante, estudios recientes sugieren que los prematuros con una edad gestacional superior a 32 semanas que son vacunados al nacer presentan una respuesta similar a la de los recién nacidos a término.
Un estudio publicado en 2007 evaluó a 35 niños menores de 35 semanas de gestación a quienes se administró la vacuna BCG entre los dos y tres meses de vida. Se observó que la vacuna produce cicatriz BCG en un alto porcentaje de prematuros, y en el 57% de ellos, la prueba PPD (Proteína Derivada Purificada) resultó positiva. Trabajos anteriores ya concluían que, si bien la prematuridad puede asociarse a una menor respuesta inmune, los niños nacidos a partir de las 34 semanas pueden recibir la vacuna BCG de forma segura pocos días después del nacimiento. Incluso, se ha sugerido que la vacunación con BCG en niños de bajo peso al nacer podría tener un efecto beneficioso sobre la supervivencia, más allá de la protección contra la tuberculosis.
La Ficha Técnica de la vacuna BCG, en su apartado de contraindicaciones, menciona a los "recién nacidos prematuros de menos de 2,5 kg de peso". Sin embargo, en el mismo documento, bajo "Advertencias y precauciones especiales de empleo", se indica que en niños muy prematuros (≤ 28 semanas de gestación), especialmente con historial de inmadurez respiratoria, se debe considerar el riesgo potencial de apnea y la necesidad de monitorización respiratoria durante 48-72 horas. A pesar de ello, se enfatiza que el beneficio de la vacunación es alto en este grupo y no debe impedirse ni retrasarse.
Es relevante mencionar que la Comunidad Autónoma del País Vasco es la única que incluye la BCG en su calendario vacunal. Su manual de vacunas, en la edición de 2001, no hace mención específica a contraindicaciones relacionadas con el peso, mientras que en la edición de 1994 se indicaba la administración en el primer mes de vida, independientemente del peso.
Cobertura de la Seguridad Social y vacunas no financiadas
En España, la mayoría de las vacunas infantiles recomendadas son financiadas por el Estado a través del Programa Vacunas para Niños (VFC). Sin embargo, existen vacunas de gran importancia, según la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), que no están cubiertas por la Seguridad Social. Esto significa que algunas vacunas incluidas en los calendarios autonómicos no son gratuitas, salvo para grupos de riesgo específicos.
Estas vacunas de pago pueden adquirirse con receta médica en farmacias. Para mantenerse informado sobre las vacunas infantiles, se recomienda consultar al Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP), que actualiza anualmente su calendario vacunal basándose en la evidencia científica disponible. El CAV-AEP trabaja para unificar el calendario de inmunizaciones en toda España y ha visto avances positivos con la inclusión generalizada de:
- La vacuna antineumocócica en el primer año de vida.
- La vacuna antivaricela en dos dosis (15 meses y 3-4 años).
- El adelanto en la edad de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) en chicas.
- La inclusión de niños a partir de 12 años en la vacunación contra el VPH.
- La pauta 2+1 para las vacunas hexavalentes (difteria, tétanos, tos ferina, polio, Hib, hepatitis B) a los 2, 4 y 11 meses.
- La vacuna tetravalente contra el meningococo (ACWY) a los 12 años, con posibilidad de rescate hasta los 18 años.
- La vacuna contra el SARS-CoV-2 universalmente entre 5 y 18 años, y para grupos de alto riesgo de 6 a 59 meses.
Vacunas pendientes de financiación universal
A pesar de los avances, persisten peticiones importantes, especialmente en relación con vacunas no cubiertas por la Seguridad Social, cuyo coste puede ser una barrera para muchas familias, generando desigualdad. Entre estas vacunas se encuentran:
- Inmunización antirrotavirus en lactantes, que solo es gratuita en Castilla y León.
- Vacuna antimeningocócica tetravalente (MenACWY) a los 12 meses de edad, que sustituye a la vacuna contra el meningococo C y solo es financiada por seis comunidades autónomas.
- Prevención de la enfermedad por virus respiratorio sincitial (VRS) con el anticuerpo monoclonal nirsevimab, recomendado en lactantes menores de seis meses y hasta los 2 años en grupos de riesgo.
La Asociación Española de Pediatría insta a un esfuerzo económico conjunto entre las Comunidades Autónomas y el Ministerio de Sanidad para financiar un calendario sistemático completo.
Vacuna contra el Meningococo B (Bexsero y Trumenba)
Existen dos vacunas contra el meningococo B, responsable del 65% de las meningitis en niños: Bexsero (a partir de 2 años) y Trumenba (a partir de 10 años). Ambas superan los 106 euros por dosis y requieren de dos a tres dosis. Su financiación varía según la comunidad autónoma, siendo gratuitas en Castilla y León, Canarias (desde 2019), Andalucía, Cataluña (desde 2022), Aragón, País Vasco, Comunidad Valenciana, Asturias, Castilla-La Mancha, Murcia, Navarra y Madrid (para nacidos desde noviembre de 2022).
Vacunas contra el rotavirus (Rotarix y RotaTeq)
El rotavirus causa gastroenteritis con diarreas severas. Las vacunas Rotarix y RotaTeq se administran en dos y tres dosis, respectivamente, recomendándose la primera dosis a partir de las 6 semanas de edad. La pauta y edad límite difieren: Rotarix se administra preferiblemente antes de las 12 semanas (segunda dosis antes de las 16 semanas) y tiene un coste de 93,67 euros por dosis. RotaTeq debe iniciarse antes de las 12 semanas y finalizar a las 32 semanas (preferiblemente entre la semana 20 y 22), con un coste de 69,50 euros por dosis. El intervalo mínimo entre dosis es de cuatro semanas y no son intercambiables. Desde enero de 2020, la vacunación con Rotarix es gratuita para prematuros en Murcia.
Vacuna frente a los meningococos ACWY (Nimenrix y Menveo)
Existen varios serogrupos de meningococos (A, B, C, W, X, Y), siendo los más prevalentes en Europa el B y el C. La vacuna contra el meningococo C está incluida en el calendario infantil financiado en España. Las vacunas Nimenrix y Menveo protegen contra los serogrupos ACWY. Nimenrix puede administrarse desde las 6 semanas de edad, mientras que Menveo es a partir de los 2 años. Desde el curso escolar 2019-2020, esta vacuna se incluye en el calendario oficial de la Región de Murcia para niños de 11-12 años, y en 2021 se extendió a adolescentes de 13 a 18 años. La CAV-AEP recomienda esta vacuna a los 12 meses y a los 12 años. Su financiación se aplica a grupos de riesgo y a viajeros a zonas de alta incidencia. El precio por dosis es de 54,64 euros.
Vacunación en situaciones especiales
Profilaxis post-exposición
La vacunación puede ser una herramienta eficaz en la profilaxis post-exposición para prevenir contagios de ciertas infecciones inmunoprevenibles. Esto incluye situaciones como:
- Hepatitis A: Se recomienda vacunar a asistentes a centros (niños y trabajadores susceptibles) si hay casos en el centro o en contactos domiciliarios.
- Hepatitis B: En caso de exposición, la profilaxis depende del estado vacunal y la serología. Si el recién nacido es hijo de madre AgHBs positiva, se administra inmunoglobulina hiperinmune y la primera dosis de vacuna antihepatitis B en las primeras 12 horas de vida, seguida de la pauta hexavalente.
- Sarampión: La vacunación es eficaz si se realiza en las primeras 72 horas tras el contacto. Si ha transcurrido más tiempo (4-6 días), se utiliza inmunoglobulina polivalente.
- Rubéola: En niños ≥ 6 meses y adultos susceptibles, si han pasado menos de 72 horas, se administran dos dosis de vacuna triple vírica con un mes de intervalo. Personas inmunodeprimidas pueden requerir inmunoglobulina polivalente.
- Parotiditis: La vacunación como profilaxis post-exposición no está demostrada, pero previene contactos posteriores. Se administran dos dosis de vacuna triple vírica con un mes de intervalo.
- Varicela: La profilaxis post-exposición en contactos susceptibles se realiza con dos dosis de vacuna lo antes posible (hasta 3-5 días tras la exposición). Se prefiere la inmunización activa con dos dosis separadas por un mes.
- Meningococo (N. meningitidis): Los contactos estrechos reciben quimioprofilaxis inmediata. Si el serogrupo es A, C, W o Y, se administra vacuna conjugada tetravalente. Se considera también la vacunación en brotes.
- Haemophilus influenzae tipo b (Hib): La vacunación se considera como complemento de la quimioprofilaxis en casos de contacto.
- Rabia: La profilaxis depende del historial vacunal. Personas no vacunadas previamente con exposición de alto riesgo reciben inmunoglobulina hiperinmune y un esquema de cuatro dosis de vacuna.
- Gripe: La vacunación antigripal es efectiva para controlar brotes en instituciones cerradas. La quimioprofilaxis con antivirales es una medida adyuvante para personas de alto riesgo.
Vacunación durante el embarazo
El embarazo y los primeros meses de vida del lactante son periodos de especial vulnerabilidad a diversas infecciones. La vacunación de la mujer gestante debe basarse en la relación riesgo-beneficio para madre y feto, y la probabilidad de exposición a la infección.
- Gripe: La infección por gripe durante la gestación aumenta el riesgo de complicaciones. La vacunación antigripal está indicada en todas las gestantes, independientemente del trimestre.
- Tosferina: Aunque no se asocia a complicaciones maternas o fetales, la inmunización de la embarazada es la estrategia más efectiva para proteger a los lactantes que aún no han iniciado su primovacunación. La vacuna Tdpa se administra una dosis en cada embarazo, preferiblemente entre las semanas 27 y 32 de gestación.
Durante el puerperio y la lactancia materna, se pueden administrar todas las vacunas, a excepción de la fiebre amarilla si el lactante es menor de 9 meses.
Consideraciones específicas para la vacunación en prematuros
Los recién nacidos prematuros, especialmente los prematuros extremos (<28 semanas de gestación), tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones como gripe, tosferina, virus respiratorio sincitial, enfermedad neumocócica invasiva y rotavirus. Este riesgo persiste hasta los 24 meses de edad.
Las recomendaciones vacunales específicas para este grupo incluyen:
- Vacuna del rotavirus: Para prematuros de <32 semanas de gestación, a partir de las 6-8 semanas.
- Vacuna antigripal estacional: A partir de los 6 meses hasta los 2 años de edad. La primera vez se administran 2 dosis separadas por un mínimo de 4 semanas.
Estas vacunas están financiadas por el Sistema Nacional de Salud.
La pauta 2+1 para las vacunas hexavalente y antineumocócica, y la pauta 1+1 para la vacuna contra el meningococo (a los 4 y 12 meses), se mantienen para los prematuros. La vacunación debe realizarse según la edad cronológica (posnatal), a partir de los 2 meses, independientemente de la edad gestacional y el peso al nacer, salvo excepciones clínicas. En pacientes ingresados, la vacunación se inicia en la unidad de neonatología si su estado clínico es estable.
Debates y evidencia sobre la vacunación en prematuros
Existe un debate continuo sobre el calendario vacunal óptimo para los niños prematuros. Si bien la recomendación general es seguir el calendario de los niños a término basado en la edad cronológica, algunos estudios sugieren una respuesta inmune disminuida en niños menores de 1.500 gramos. Sin embargo, la dosis de vacuna no debe reducirse.
La inmadurez del sistema inmunológico del prematuro, la presencia de anticuerpos maternos, y el uso de medicamentos como corticoides pueden influir en la respuesta vacunal. La reactogenicidad de las vacunas en prematuros, en general, se considera inferior a la de los recién nacidos a término, aunque en casos de prematuros extremos o con historial neonatal complicado, se ha observado un aumento de apneas y bradicardias tras la vacunación con pertussis de célula completa.
La investigación sobre vacunas combinadas en prematuros es escasa, y se necesita más evidencia para determinar el esquema de vacunación ideal y la dosis adecuada para este grupo de población vulnerable.
Vacunas específicas y su administración
Hepatitis B
La Hepatitis B es una enfermedad grave que afecta al hígado. La vacuna combinada "pentavalente" incluye la protección contra la Hepatitis B, junto con difteria, tétanos, tos ferina y Haemophilus influenzae tipo b. En prematuros, se ha establecido que la edad cronológica es el factor determinante para la vacunación, no el peso. Algunos estudios sugieren la necesidad de controlar los títulos de anti-HBs entre 12-24 meses para valorar dosis de recuerdo en menores de 1.000 gramos.
Difteria, Tétanos y Tos Ferina (DTP)
La difteria y el tétanos son enfermedades graves causadas por toxinas bacterianas. La tos ferina es una enfermedad respiratoria muy contagiosa. La vacuna pentavalente protege contra estas tres enfermedades, además de Hib y Hepatitis B. Se ha observado que la vacuna de pertussis de célula completa (DTPw) puede asociarse a recurrencia de apneas en prematuros, lo que sugiere la necesidad de investigar vacunas acelulares de tosferina (Tdpa) en este grupo.
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
El Hib es una bacteria que puede causar infecciones graves. La vacuna pentavalente protege contra esta bacteria.
Triple Vírica (Sarampión, Rubéola, Parotiditis)
Esta vacuna protege contra tres enfermedades virales. En situaciones de contacto con casos, su uso como profilaxis post-exposición es relevante.
Varicela
La vacuna contra la varicela está incluida en el calendario infantil español desde 2016. Como profilaxis post-exposición, se administra en dos dosis a contactos susceptibles.
Virus del Papiloma Humano (VPH)
El VPH puede causar cáncer de cuello de útero y otros cánceres. La vacunación se ha ampliado a niños a partir de 12 años.
Meningococo
Las vacunas contra el meningococo (C, ACWY, B) son cruciales para prevenir meningitis y otras enfermedades invasivas. La disponibilidad y financiación de estas vacunas varía significativamente entre comunidades autónomas.
Rotavirus
Esta vacuna previene gastroenteritis severas causadas por rotavirus, siendo especialmente importante en lactantes, incluidos los prematuros.
SARS-CoV-2
La vacunación contra el COVID-19 se ha extendido a la población pediátrica, incluyendo grupos de riesgo en lactantes.
Consideraciones generales sobre la administración de vacunas
Las vacunas del calendario se administran de forma gratuita en hospitales, centros de salud y consultorios. Es muy raro que las vacunas produzcan reacciones serias, aunque pueden presentarse efectos secundarios menores como fiebre leve, malestar general, sarpullido, inflamación y dolor en el lugar de la inyección. Procesos catarrales o diarreicos leves sin fiebre elevada no suelen requerir retrasar la vacunación.
En los prematuros, la administración de vacunas se realiza en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo, donde hay mayor masa muscular. La prevención es clave, y el lavado de manos y la lactancia materna son fundamentales para fortalecer las defensas del bebé.
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